淺談財務分析方法在基本醫療保險付費總額控制中的應用

羅燕

【摘要】基本醫療保險付費總額控制是醫院關注的熱點及難點問題。目前，各醫院都在加強醫療保險費用的控制，加大對醫保核心指標的監控，完善醫院信息化建設，加強對基本醫療保險各項數據的動態監控?；踞t療保險付費總額控制的各項數據從醫院的各項財務數據分析而獲得，與醫院的財務數據緊密切相關，充分運用財務分析方法，有利于加強醫院基本醫療保險付費總額控制。

【關鍵詞】付費總額控制制度 基金預算控制總額指標 醫保核心指標 財務分析方法

一、醫院基本醫療保險費用控制的趨勢

目前各地社保局對醫院基本醫療保險費用結算普遍實施的是以總額預算付費為主、按病種付費、按人頭付費、按單元付費、按項目付費等方式為輔的復合式付費總額控制制度。付費總額控制制度是按醫?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余、公開透明”原則，根據基金收入、醫保待遇報銷水平、參保人就醫需求與醫院上年度承擔的城鎮基本醫療保險服務能力及醫院的實際運行情況，測算并下達每個定點醫療機構基金預算控制總額指標，超過總額的費用由醫療機構全部或部分承擔的醫保付費制度。

付費總額控制制度是要通過定期和不定期對醫院的考核，實施“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，規范醫院的行為，促進醫院有序發展，推進醫院主動控制醫療費用，達到有效控制醫療費用的過快增長的目的，確保基本醫療保險基金收支平衡。

二、醫院基本醫療保險費用控制的重點

每年度社保局都要對醫院執行付費總額控制進行重點考核，考核分為定期考核和不定期考核，主要實施“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。醫院年度考核的結果影響著付費總額控制的執行，是醫院基本醫療保險費用控制的重點。社保局對醫院的年度考核往往采取日常考核和年終考核相結合的方式進行，主要從基本醫療保險的基礎管理、就醫管理理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會監督方面的指標進行考核。

年度考核的核心指標通常包括以下重點內容：

一是平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉診率，這些指標反映了醫療服務質量控制情況；

二是次均住院費用增長率、次均門（急）診費用增長率、門診慢性病人均費用增長率、平均住院日費用增長率、住院費用中統籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例、年內醫療保險費用增長率，這些指標反映了醫療費用控制情況；

三是目錄內藥品備藥率、目錄內藥品使用率、藥占比，這些指標反映藥品管理控制情況；

四是住院一般檢查費用的增長比例、住院一般治療費用的增長比例，這些指標反映了診療服務設施項目管理控制情況。

三、醫院基本醫療保險費用控制的難點

（一）存在某些定額標準過低，超過定額部分的費用往往需要醫院承擔的問題。

基本醫療保險付費總額控制的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也會在一定程度上影響了醫院新技術、新方法的開展。醫院的基本醫療保險付費總額核定的標準往往是根據上一年度甚至前三年的醫保費用情況制定，標準過低，超過定額部分的費用往往需要醫院承擔。通常情況下，醫院要發展，就必須堅持改革創新，必須開發、引進新技術、新方法，但在實施新技術、新方法的同時會增加相應的診療費用以及引進操作人才的勞務費用，而醫院的統籌費用必須控制在社保局限定的基本醫療保險的付費總額定額標準之內，這給醫院的發展改革造成了巨大的壓力。在全民醫保的趨勢下，醫院的發展必須在符合基本醫療保險付費總額控制相關要求的前提下保證醫院收入有所增加來實現，這在一定程度上為醫院的醫療保險管理工作帶來了一定的難度。

（二）醫務人員對基本醫療保險政策理解不到位，易出現違規行為

基本醫療保險政策根據職工、居民可支配的收入、基本醫療保險資金使用和醫改的趨勢等情況不斷調整、變動。醫務人員對基本醫療保險政策掌握不到位，學習政策的主動性不夠，吃不透政策，缺乏經驗以及醫院對基本醫療保險政策宣傳培訓不到位等情況，極易導致醫務人員出現違規行為。在基本醫療保險付費總額控制考核中，對醫務人員違規行為的處罰非常嚴厲，甚至有一票否決的情況。

（三）醫院信息化建設不完善，不易提取指標數據。

醫院信息化建設投入不夠，信息化程度不完善，信息數據分析不充分，相關的指標數據無法提取，只能采取人工統計，導致醫院無法及時、準確掌握基本醫療保險付費總額控制的考核指標，不利于加強費用控制及醫保服務行為的管理。

四、財務分析方法在醫院醫療保險付費總額控制中的應用

醫院醫療保險付費總額控制往往采取日?？己撕湍杲K考核相結合的方式進行，從基本醫療保險的基礎管理、就醫管理理、醫療服務質量管理、目錄管理、醫療費用結算管理、信息管理、社會監督方面進行指標考核。醫院醫療保險付費總額控制的各項數據從醫院的各項財務數據分析而得，與醫院的財務數據緊密切相關，充分運用財務分析方法，有利于加強醫院基本醫療保險付費總額控制。

（一）常用的財務分析方法

醫院財務分析常用的方法主要有比較分析法、結構分析法、比率分析法。比較分析法是各種分析方法的基礎，它是將實際數與標準數進行對比，計算出實際數與標準的差異，分析形成差異的原因的一種方法。結構分析法是計算某項經濟指標的各個組成部分占總體的比重，并分析其變化與影響程度。比率分析法是把相關數據通過計算，求出指標比率，然后進行比較，從確定的比率差異中發現問題的方法。

（二）財務分析方法在核心指標控制中的應用

建立基本醫療保險付費總額控制制度，其目的不是限制定點醫療機構接收病人，也不是限制醫院發展及提高技術水平，而是促進醫療機構主動控制醫療費用。醫院要杜絕不合理檢查、不合理治療、不合理收費，有效降低參保人經濟負擔，就必須結合運用財務分析方法分析總額付費控制的各項考核指標。endprint

1.動態監控總費用指標。醫院要對醫保付費總額進行動態的實時監控，要及時發現醫院醫保費用中的異常情況，及時采取措施，對醫療行為進行調整，保證醫院總額控制的平衡。醫院要實時關注醫?？傎M用及醫保統籌費用的增長情況，通過運用財務分析方法中的比較分析法，將當期的費用與上年同期相比較，把握醫保統費用的增長情況，及時掌握增長的增幅，將增長幅度控制在年初核定的幅度范圍內，同時要重點關注增長幅度較高的科室的費用情況，及時進行費用分析，對科室進行提醒及預警，以便及時調整科室診療行為，通常該增長類指標控制要求控制在10%以內，具體情況視各地主管部門的要求而定。

2、重點監控核心指標。

（1）運用比率分析法計算醫院的平均住院日、每百門診住院率、出入院診診斷符合率、住院人次人頭比、轉診率，對這這些指標進行比率分析，以便了解醫院的醫療服務質量控制情況。社保局通常要求平均住院日不得超過本年度衛生計生行政部門對同類同級別醫院的要求、每百門診住院率≤10%、出入院診診斷符合率≥95%、住院人次人頭比與上年比≤3%、轉診率≤1%；

（2）運用比較分析法計算醫院的次均住院費用增長率、次均門（急）診費用增長率、門診慢性病人均費用增長率、平均住院日費用增長率、年內醫療保險費用增長率情況，以便分析醫療費用控制情況。社保局通常要求增長率控制在10%以內，視各地主管部門的具體要求而定；

（3）運用結構分析法計算住院費用中統籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例、目錄內藥品備藥率、目錄內藥品使用率、藥占比，分析這些指標中各費用組成對總費影響情況。社保局通常要求統籌基金支付比例≥上年度統籌基金支付比例、自費費用占住院總費用比例≤5%、目錄內藥品備藥率≥80%、目錄內藥品使用率≥80%、藥占比不得超過本年度衛生計生行政部門對同類同級別醫院的要求。

隨著醫療改革的不斷推進及醫療機構藥品零差價的實施，藥占比的監控是重點監控核心指標之中的重要內容。為維護患者利益，醫院要加大對“三超一重”（即：超限用藥、超量用藥、超說明書用藥及重復用藥）和“高輔貴”等重點藥品的監控，要加強對抗生素藥品使用情況的監督，要建立輔助藥品目錄，對使用量大的輔助用藥采取專項處方點評，限量用藥管理等措施，完善單病種臨床路徑，規范用藥標準及診療行為，要嚴格落實藥品用量動態監測和超常規預警制度，要杜絕不合理用藥情況發生，通過加強醫務、醫保、藥劑、質控、財務等多部門的對藥品使用情況的聯合監控來降低藥品費用，使醫療機構的藥占比趨于合理化，符合醫保管理要求。

3.完善醫院信息系統。基本醫療保險付費總額控制對定點醫院及科室的管理提出了更大的挑戰。要求實現對醫保費用總額的及時和有效的控制。醫院要能夠充分運用財務分析方法對醫保數據及醫保指標進行實時監測，就要努力提高醫院信息化建設水平，加大醫院信息化投入。

醫院的信息化建設要充分考慮醫保服務協議及醫保總額付費考核指標要求，要能夠通過智能提示及預警等方式及時向醫院各部門、各科室反饋醫保數據，以便有利于科室及醫務人員規范及調整醫療服務行為。醫院的信息化建設要能夠精確統計醫療質量、醫療費用、病人來源、病種等方面信息，以便給醫院總額指標控制提供數據信息支持。

如今，基本醫療保險正對醫院的各個環節都產生廣泛而深遠的影響。隨著醫療改革的全面推行，各地的新型農村合作醫療紛紛整合納入到基本醫療保險體系，基本醫療保險在社會保障體系中越發重要，基本醫療保險對促進社會的穩定、康健發展起至關重要的作用，對醫院的就醫診療、醫療費用管理提出更高的要求。醫院是聯結保方和患方的紐帶，只有在“醫、患、保”三方中建立協商一致、良性共管、合法規范的監督管理運行機制，才能推進醫院的醫保管理工作健康和諧發展。醫院應當結合自身情況，在醫?？傤~付費控制中綜合運用財務分析方法對各項考核指標進行合理分析，總結不同因素的影響程度，對醫院總額付費控制進行合理的規劃，以確保滿足參保人基本醫療需求，有利于保障基本醫療保險基金安全平穩運行，促進醫療衛生事業健康發展。

參考文獻

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