老年人健康醫療狀況與老齡工作服務的相關性分析

徐志杰+徐青松

摘要：隨著銀色浪潮在我國席卷范圍的不斷擴大，如何滿足社會日益增長的養老服務需求，特別是緩和老年人健康醫療的供需矛盾已經成為了我國社會發展的戰略性問題。在我國當前初級衛生保健服務供給乏力的大背景下，政府與社會合力提升老齡工作的服務水平或成為解決這一戰略性問題的新思路。基于我國面臨的老齡化挑戰，在回顧老齡工作服務進展和意義的基礎上，以湖北省為例，展現了該地老年人身體健康水平及醫療使用狀況，分析了健康醫療狀況與老齡工作服務之間的相關關系，為爭取和整合社會有利資源、加強老年人的健康保障提出建議和思考。

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2017.05.007

引言

上世紀60年代鄉村三級醫療體系在我國確立之后，基層醫療即逐步開始得到發展。“新醫改”以來，圍繞全面建成小康社會的宏偉目標，國家出臺了一系列重要政策力圖完善我國的初級衛生保健服務體系。2015年，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出了“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的十六字方針。2016年，以“十三五”規劃為契機，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，“共建共享、全民健康”上升為未來30年建設健康中國的戰略主題。

然而當前，我國基層醫療衛生技術人員數量嚴重不足、素質不高、結構不合理等問題依然制約著基層醫療衛生服務質量提高和事業發展。[1]以全科醫生為例，《2015中國衛生和計劃生育統計年鑒》上的數據顯示，截至2014年全國共有108 441人取得全科醫生培訓合格證，但僅有64 156人將專業注冊為全科醫學，注冊率不足六成。[2]同時，區域醫療衛生事業發展不平衡、城鄉醫療供給建設不協調、城市醫療服務體系過于龐大等問題多年來遲遲得不到解決，[3]亦嚴重地限制了基層醫療的健康保障能力。

在基層醫療保障水平不高的現狀下，老齡群體無疑首當其沖。我國于1999年邁入世界人口老齡化國家之列，目前，60歲以上老年人口占總人口的比重已逾16%，到2050年這一比重可能高達30%。[4]老年人看病更難更貴是引發基本醫療保險基金支出、政府醫療保險費用支出和政府醫療衛生投入快速增長的一個重要原因，因此，老年人的健康醫療問題不僅關乎千家萬戶的福祉，也是社會經濟平穩運行的一大潛在威脅因素。而現有的老年醫療服務體系距離預期尚存在不小的差距，基層醫療供給總量和供給能力不足、醫療養老資源配置不當的難題短時間內必然無法妥善解決。在我國當前初級衛生保健服務供給乏力的大背景下，如何及時轉變思路，為保障老齡群體的健康醫療尋找一劑良方是本文研究的初衷。

一、回顧：老齡工作的提出與發展

《中華人民共和國老年人權益保障法》（以下簡稱《老年法》）頒布于1996年，長期以來為保障老年人合法權益，促進老齡事業發展，以及弘揚中華民族敬老、養老、助老美德等方面作出了重要貢獻。20年間，《老年法》依據我國經濟社會的發展、人口和家庭結構的變化，結合全國各地在保障老年人權益方面積累的經驗，先后做過3次修正，以便更好地應對人口老齡化快速發展、困難老人數量增多、家庭養老功能弱化等新問題。

2012年12月，全國人民代表大會常務委員會對《老年法》做了第二次修正。其中，修正幅度最大的當屬“社會服務”部分。2012年版《老年法》在“社會服務”一章中共設立16則條文，有12條為新增，原有的4條也作了較大改動。2012年版《老年法》確立了社會養老服務體系的框架，對居家養老服務、社區為老服務作了原則規定，明確了政府支持養老服務事業發展的責任，在提高對養老機構的管理水平、推進養老服務隊伍建設、強化養老機構運營中的糾紛處理和風險防范等方面作出了較為明確的規定，同時也對醫療衛生服務及老齡產業等作了補充規定。

2012年版《老年法》在總則中提出的“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所教、老有所學、老有所樂”這“六個老有”，一直是學界公認的老齡工作服務的主要內容。其中，“老有所養”是老齡工作服務的基礎和核心，它集中反映了老年群體普遍的基本要求，是實現其他幾個“老有”的前提。“老有所醫”是關鍵，為滿足老年人的精神文化需求提供支撐。“六個老有”彼此之間互相聯系、互相促進、互為補充，對整體推進老齡工作服務有著十分重要的意義。根據《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中對中國老齡事業和老齡工作的要求，我國的老齡工作的主要內容包括老年社會保障工作、老年醫療衛生保障工作、老齡服務工作、老年精神文化工作、老年社會管理工作、老年權益保障工作、老齡科研工作以及老齡國際交流與合作等，可由圖1大致表示。

必須承認，近年來我國的老齡工作進展迅速，取得了一系列喜人的成績，與過去相比，在老年人優待落實、老年人權益保障、老齡宣傳、基層老年協會發展、養老服務體系建設、老年體育健身與文化教育活動開展、老年醫療衛生等諸多方面有了顯著的提高。[5]不得不指出的是，與部分歐美發達國家相比，我國的老齡工作服務起步較晚，對老齡群體的保障力度尚有欠缺。突出的問題包括：養老保險覆蓋率仍不夠高、統籌層次較低、保障水平差異過大，做實個人賬戶、養老金保值增值等問題仍待解決；[6]養老服務體系建設進展不夠快，養老機構和床位數量偏低，且民營養老機構建設受土地、資金制約發展舉步維艱，其管護人員來源和素質問題嚴重；[7]社區養老服務設施配套建設進展極不平衡，社區居家養老服務薄弱；[8]日間照料服務機構數量不足，服務水平較低，仍處于嘗試和探索階段[9]等。

國外老齡工作服務呈現出多元化的特點。英國和法國將“社區為老服務”作為主要養老方式，由政府出資，依靠社區提供社交康樂、生活照料和定期保健服務，“以人為本”的特點十分突出。和我國相比，英國的社會保障體系更為完善，政府主導性更強，覆蓋范圍更廣，資金投入來源更廣、穩定性更強，市場化程度更高。[10]意大利和葡萄牙非常重視包括老年大學在內的各類老年團體組織的建設，豐富老年人的精神文化生活，其養老機構絕大部分為私人開辦，價格較為昂貴，并配備了高質量的醫療服務。[11]日本在各級政府和醫療保險公司的支持下，推行養老護理保險制度以支援老年人自立，使其晚年生活在不能自理需要看護時得到照料并保持尊嚴，但老年人要得到其護理服務需要經過嚴格而具體的審查和認定。[12]endprint

出于老齡工作服務的綜合性與復雜性，學界討論得較多的是老齡群體生活保障的政治意義和社會意義，同時在加強老齡工作的具體操作方面也不乏一些中肯的建議。崔征（2015）從法律的層面指出，《老年法》在立法及實踐中還存在著較多的不足，有關“六個老有”的規定過于原則化，在具體標準、服務主體等解決實際問題的關鍵之處比較含糊，缺乏可操作性；[13]姜琦（2012）著眼于我國城市化進程加快后，在城市和農村暴露出的一系列問題和矛盾，提出在完善養老保障金和基本醫療的基礎上，通過立法和技術等手段增強老齡群體的情感寄托，滿足其文化與娛樂的需求；[14]另一些學者建議從弘揚傳統文化的角度推進老齡工作，例如張之望等人（2010）在《弘揚“孝”文化推進老齡工作問題》一文中指出，深入了解以“仁愛孝悌”為內核的倫理文化思想對于老齡工作走中國特色道路有著深刻意義，在工業社會的變遷與老齡化社會的到來對“孝”文化造成沖擊的當下，應堅持對文化的繼承與創新，處理好國家和家庭、短時和長期、生前孝和身后孝、物質孝和精神孝以及動機和效果這五對關系。[15]由此可見，國內對于老齡工作服務意義的研究，多集中在老年人生活整體狀況與社會發展等較為寬泛的理論層面，對于老年人某一類需求受到的影響的實證研究卻很少。

綜上所述，國內學者闡述老齡工作內涵與整體意義的研究成果頗豐，但將其與老年人健康醫療狀況結合起來的文獻參考并不多。本文運用EXCEL2010與SPSS19.0軟件，對湖北省2015年第四次城鄉老年人生活狀況抽樣調查的數據進行分析，論證老年人健康醫療狀況與老齡工作服務之間的相關關系。

二、實證研究：老年人健康醫療狀況與老齡工作服務開展情況的關系

（一）研究方法和內容

本文采用的數據來源是湖北省老齡辦2015年8月開展的第四次城鄉老年人生活狀況抽樣調查，涉及湖北省11個州市、20個縣（區）、80個鄉鎮（街道）、320個村（居委會），共完成個人問卷9 600份和老齡工作問卷420份，回收率均為100%。抽樣采用“分層、多階段PPS、最后階段等概率”的近似自加權樣本抽樣設計，調查實施時，從編制的老年人花名冊中，采用“隨機數”法在每個抽中的村（居）委會抽取30位老年人參與入戶調查。個人問卷涵蓋60周歲及以上老年人的基本情況、家庭情況、健康醫療狀況、照料護理服務狀況、經濟狀況、宜居環境狀況、社會參與狀況、維權狀況及精神文化生活狀況九個方面，本文僅將健康醫療狀況設為應變量。老齡工作問卷包括社區問卷、鄉鎮（街道）問卷和縣（市、區）問卷，其中縣（市、區）問卷涉及各地基本情況、經濟狀況、老年人收入保障、老年人權益保障、老年人社會參與、老年人精神文化生活及老齡工作等方面，本文選擇老齡工作中的若干調查項目作為自變量。

（二）個人基本特征

（1）性別：在9 600名被訪老年人中，男性4 617人，女性4 983人，分別占有效樣本的48.1%和51.9%。（2）年齡：60～64周歲者占29.1%，65～69周歲者占24.7%，70～74周歲者占17.8%，75～79周歲者占13.0%，80～84周歲者占10.2%，85周歲以上者占5.2%。（3）住址：城鎮人口3 770人，農村人口5 830人，分別占有效樣本的39.3%和60.7%。（4）文化程度：在9 600名被訪老年人中，9 579名老人報告了自己的文化程度，其中未上過學（包括掃盲班）的老年人占30.2%，小學（包括私塾）畢業者占36.8%，初中畢業者占18.1%，高中/中專/職高畢業者占9.8%，大專畢業者占3.7%，本科及以上畢業老年人占1.2%。（5）政治面貌：群眾占83.3%，中共黨員占16.2%，民主黨派占0.1%。（6）婚姻狀況：有配偶的為72.0%，喪偶的為25.1%，離婚的為0.9%，從未結婚的為1.2%。

（三）被訪老年人健康狀況

1.每周鍛煉頻率

在9 600名被訪老年人中，9 577名老人報告了自己每周鍛煉次數情況。其中，老年人從不鍛煉的比例高達55.8%，每周鍛煉不到1次的比例為3.1%，1～2次的比例為9.9%，3～5次的比例為10.6%，6次及以上的比例為20.4%。從城鄉來看，城鎮老年人每周鍛煉6次及以上的比例最高，而農村老年人從不鍛煉的比例最高。圖2為城鄉老年人每周鍛煉頻率的分布情況。

2.2014年體檢情況

在9 600名被訪老年人中，9 597名老人報告了自己2014年體檢的情況。老年人2014年體檢過的比例為44.7%，未體檢過的比例為54.2%。從城鄉來看，城鎮老年人2014年體檢的比例為51.8%，而農村老年人體檢的比例為40.2%。

3.調查前兩周患病情況

在9 600名被訪老年人中，9 536名老人報告了自己調查前兩周的患病情況。老年人調查前兩周生過病的比例為20.3%，未得病的比例為79.0%。從城鄉來看，城鎮老年人調查前兩周生過病的比例為17.2%，而農村老年人得病比例為22.4%。

4.慢性疾病分布情況

在9 600名被訪老年人中，9 508名老人報告了自己患慢性病的情況。從城鄉來看，城鎮老年人常患的慢性疾病分別為高血壓（46.1%）、骨關節病（43.9%）、心腦血管疾病（31.7%）、白內障/青光眼（22.9%）、胃病（16.8%）、糖尿病（12.8%），而農村老年人則是骨關節病（56.1%）、高血壓（34.9%）、胃病（28.1%）、心腦血管疾病（23.6%）、白內障/青光眼（20.2%）、慢性肺部疾病（13.7%）。圖3為城鄉老年人患慢性疾病的分布情況。endprint

5.健康自評情況

在9 600名被訪老年人中，有9 587名老人報告了自己的健康狀況評價情況。老年人認為自己健康狀況非常好的比例為5.0%，比較好的比例為26.0%，一般的比例為41.4%，比較差的比例為21.7%，非常差的比例為5.8%。從城鄉來看，城鎮老年人認為自己健康狀況非常好和比較好的比例共34.6%，而農村老年人這一比例為28.7%。圖4為城鄉老年人健康自評的分布情況。

（四）被訪老年人醫療狀況

1.看病時醫療機構的選擇

在9 600名被訪老年人中，9 505名老人報告了自己看病選擇醫療機構的情況。老年人去衛生室/站的比例為32.2%，區鄉鎮（街道）衛生員的比例為16.4%，去市醫院的比例為14.4%，去縣（區）醫院的比例為13.7%，去私人診所的比例為9.6%，去社區醫院的比例為8.8%，去省級醫院的比例為3.3%，其他的占0.6%。從城鄉看，城鎮老年人所去的醫療機構比例最高的是市醫院，而農村老年人最常去衛生室/站。

2.2014年住院頻率

在9 600名被訪老年人中，9 486名老人報告了自己2014年住院次數的情況。老年人2014年沒有住過院的比例為41.5%，住院1次的比例為46.4%，2次者為6.8%，3次及以上者為4.2%。從城鄉來看，城鎮老年人2014年沒有住過院的比例最高，而農村老年人住院1次的比例最高。圖5為城鄉老年人2014年住院頻率的分布情況。

3.2014年醫療花費情況

5 642名老年人報告了自己2014年看病或住院的醫療花費情況。老年人2014年醫療花費“500元以下”的比例為22.7%，“500～1 000元”的比例為8.0%，“1 000～2 000元”的比例為20.3%，“2 000～3 000元”的比例為9.0%，“3 000～5 000元”的比例為11.0%，“5 000～10 000元”的比例為14.8%，“10 000～20 000元”的比例為8.2%，“20 000元以上”的比例為6.0%。從城鄉來看，城鎮老年人2014年醫療花費以“5 000～10 000元”居多，農村老年人則以“500元以下”居多。圖6為城鄉老年人2014年醫療花費的分布情況。

（五）受訪各縣（市、區）2014年老齡工作情況

在20個被訪縣（市、區）中，所有地區均在基本養老保險、基本醫療保險、最低生活保障制度、養老服務機構、普法宣傳、落實老年人優待政策、維護老年人合法權益等老齡工作方面有所落實。表1是20個被訪縣（市、區）2014年部分其他老齡工作的開展情況，包括該地有無老齡事業發展專項規劃、老齡工作是否納入政府考核目標，對老年人供養、活動、教育、健康管理、法律支援等方面服務的提供情況以及老齡服務隊伍和志愿者隊伍的建設情況等內容。其中“√”代表有開展，空項代表未開展。

（六）老年人健康醫療狀況與老齡工作的相關性分析

老齡工作是一個十分寬泛的概念范疇， 涉及到政府有關老年人衣食住行醫等各方面的投入。本文研究重點是分析老齡工作是否與老年人的健康水平和醫療狀況具有怎樣的相關性，探究利用非醫療衛生資源達到保障老年人健康醫療是否具有依據。在實證調查中，由于基本養老保險、基本醫療保險等老齡工作各地均有落實，故未被納入相關性分析之中。根據表1所列的項目，假設老齡工作是否與老年人的健康水平和醫療狀況相關，自變量為各項老齡工作，將各地已開展的項目賦值為1，未開展的項目賦值為0；應變量選擇可量化的五項指標，分別為前文所述的“鍛煉頻率”、“體檢率”、“患病率”、“健康自評”與“住院頻率”，其中“健康自評”評價指標中的五個等級分別用1至5賦值，數值越大表示自我健康狀況評價越好。運用線性回歸分析的統計學方法，研究這些自變量與應變量之間的相關程度。

20個被訪縣（市、區）老齡工作情況與老年人健康醫療狀況的線性回歸結果如表2所示。從線性分析的結果來看，在控制其他變量的情況下，老年人的健康醫療狀況當地是否擁有老年活動場所、有無“三無”與“五保”老人供養、有無開展健康管理服務、是否建立老齡服務隊伍以及是否開展信息化老齡工作建設有著較為緊密的相關性。例如，擁有老年活動場所的地區老年人的鍛煉頻率要較其他地區高出了118%，自我健康評價提高111%，患病率與住院頻率下降幅度約為61%和103%。在本次分析中未觀察到的與老年人健康醫療狀況相關的老齡工作服務中，部分服務（如老齡法律服務）內容與健康醫療本身并無相聯性，因而在五個應變量中均未觀察到相關性；其他的一些服務（如志愿者隊伍建設）雖然理論上可能影響到老年人的醫療狀況，但由于這些工作實際開展與落實情況如何、不同地區的差異性有多大等問題，難以從簡單的問卷調查找到答案，故其與老年人健康醫療狀況的相關性還有待更加深入的可量化評價的研究。

三、思考與建議

老齡工作是老齡化問題的應對之策，一直受到社會各界的高度重視。經過多年的努力，老齡工作在完善政策法規體系、生活水平保障、服務事業發展、合法權益保護、老齡隊伍建設等多個方面取得了顯著的成就。“老有所醫”是僅次于“老有所養”的服務追求，也是決定老齡事業和養老產業能否做大做強的關鍵所在。在當前我國基層醫療發展尚不足以完全滿足老年人的醫療需求之時，除進一步探索“醫養結合”養老服務體系建設外，如何通過發展和創新老齡工作服務緩解老齡群體醫療的供需矛盾，是政府和社會應當重點關注的問題。

本文通過對湖北省第四次城鄉老年人生活狀況抽樣調查所得的數據進行觀察和分析，發現城市老年人的健康水平從多個指標上看均要明顯高于農村老年人。進一步地，通過選取部分老齡工作服務與老年人健康醫療狀況進行相關性分析，本文也找到了一定的關聯性依據。通過本次實證研究，鑒于對實際情況掌握的過少和相關因素的交錯復雜，盡管仍然無法確定每一項具體的老齡工作服務對保障老年人的健康醫療狀況有怎樣的正面作用，但可以肯定的是，利用非衛生資源來緩解老年人的健康醫療問題尚存在著很大的提升空間。一般來說，老齡工作服務主要可以通過4種方式改善老年人的健康醫療狀況，即生活支持、社會支持、心理支持和文化支持。認清每一種方式的實現途徑，將有助于具體老齡工作服務的提升。endprint

（一）生活支持

對老年人的生活支持是老齡工作服務中“老有所養”的題中應有之意，主要指為老年人，特別是喪失生活自理能力的失能老人提供各種日常生活的幫助與照料，以幫助老年人解決和克服生活中的困難，滿足其基本生活需要。對于其他一些特殊的老齡群體，如性格孤僻、無子女或由于種種原因無法得到親屬照顧的老年人，應在完善社區或機構養老基本制度，加大對社區養老、托老服務的財政扶持力度的前提下，幫助他們到養老機構集中養老，或由社區或志愿人員對他們在家中的生活給予適當照顧，時刻關注其身體健康狀況，并協助其合理使用醫療服務。面對不斷增長的老年人多樣化、多層次的生活需求，政府應當充分發揮市場配置資源的決定性作用，拓寬民間資本在養老服務業中的發展空間，探索建立公共財政投入機制，多渠道籌集社會資金，并適當地建立獎勵機制以推動老齡產業的大力發展，使之與公益性養老服務相互補充。此外，民間組織具有靈活、創新、成本低、貼近市場等優勢，在解決諸多社會問題上具有政府和市場不可替代的作用，[16]故積極培育民間組織亦不失為保障老年人生活的一條可行途徑。

（二）社會支持

許多老年人退休在家后失去了奮斗目標，閑暇的生活使得其逐漸與外界隔絕開來，社會參與度和社會融合度較退休前明顯下降。[17]老齡工作服務所提供的社會支持的意義在于幫助老年人重新融入社會，掌握既符合老年人生理狀態，又能保持對生活充滿熱情的生命活力。一方面，政府要加大對老年活動場地和設施的投入，做好物質基礎工作；另一方面，基層老年協會和各類社會團體還要為老年人提供各種文體娛樂活動服務，鼓勵老年人走出家庭，增加老年人之間的社會交往，以豐富老年人的日常生活生活樂趣，延緩其生理機能狀態的下降，使老年人“老有所樂、老有所為”；同時，在這一過程中注意維護老年弱勢群體的權益，扮演老年群眾的參謀，充當困難老年群體的幫手。老年人融入社會活動能促進其自我健康管理意識的提升，有利于減少其對醫療資源的過度依賴。當然，政府和社會團體應當承擔起對老年人的社會支持的規范義務，確保老年人的社會活動不影響社會的正常運行和其他社會成員的切身利益，增進社會和諧。

（三）心理支持

老年人容易產生孤獨、寂寞、憂郁等精神狀況，這是由其長期面對逐漸衰退的身體機能、退休后的生活變化以及隨之而來的經濟收入減少、社會地位下降、喪偶、患病、家庭變故、親朋好友生離死別等復雜的生活事件時難以避免地出現的各類精神問題。[18]美國心理學家埃里克森認為，人的一生是在不斷地適應過程中持續發展的，是學習新的社會角色并掌握新的行為模式以適應新的環境和生活的過程。[19]老年人的心理問題不僅本身即是一種健康狀態欠佳的標志，還會對其他正常的身體機能帶來明顯的負面影響。因此，老齡工作服務在為老年人的生活提供便利的同時，服務者（特別是老齡服務隊伍和志愿者隊伍的工作人員）還應接受相關專業的訓練，近距離地接觸老年人的內心世界，針對老年人或輕或重的心理不適，通過教育或溝通等形式，緩解其內心的焦慮和壓力，使其對生活保持一種健康的心態。

（四）文化支持

在社會經濟與技術快速發展的當下，老年人的精神文化需求與過去相比已經大大地增加了，如果不能繼續保持老年人與社會信息和文化的接軌，將會給老齡工作帶來許多不便，所以“老有所學”也是老齡工作服務中不能忽視的一個重要部分。發展老年文化，政府主導是關鍵，但僅有政府主導還是遠遠不夠的，必須擴大社會參與，因為社會參與是老年文化發展的基礎。社會變遷造成了家庭承擔的責任轉移到社會組織之中，老齡工作在文化支持上發揮的作用，除了通過開辦老年大學等專門的機構來促進老年人接受終身教育、進行終身學習以外，更應當緊密結合當前蓬勃發展的信息產業，嘗試利用新媒體等形式提高文化的傳播效率。例如，志愿者隊伍在探望老年人時可以為部分有條件的老年人傳授上網的技巧，拓寬其獲取信息的途徑。實踐證明，掌握更多信息獲取途徑對老齡群體的健康水平有一定的提升作用，[19]這與本文基于湖北省調查數據研究的結果一致。在參與群體方面，有學者指出，“老年文化不是老年人的文化”。[20]老年文化只有有機地融入全社會政治、經濟、文化潮流之中，與各種人群有機相融，才能永葆活力。

值得一提的是，老齡工作服務涉及面廣，其中既有政府主導下的老齡事業的部分，又離不開市場支撐的老齡產業的內容，老齡事業與老齡產業，如同應對人口老齡化挑戰的車之兩輪，需要同時驅動、協調互補。只有讓事業與產業并舉，非營利機構與盈利機構并重，物質保障與經濟支撐協調推動，才能將老齡工作服務不斷推上新的臺階，才能在改善老年人健康醫療狀況等具體問題上作出更大的貢獻。

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