術前測定健側NSA對股骨粗隆間骨折術后髖內翻的影響

梁運邦 游戊己

術前測定健側NSA對股骨粗隆間骨折術后髖內翻的影響

梁運邦 游戊己

目的探討股骨粗隆間骨折術前測定健側股骨頸干角（Neck Shaft Angle，NSA）對術后髖內翻的影響。方法按標準納入2016年1月—2017年5月收治的股骨粗隆間骨折內固定手術患者115例，其中A組40例術前測定健側NSA，術中參考健側NSA進行復位固定，而B組75例術前未測定健側NSA，兩組均采取PFNA固定，記錄雙側NSA。記錄雙側NSA的差值，△NSA=健側NSA-患側NSA。結果A組中僅有1例患者△NSA≥10°（1/40），而B組中有14例患者△NSA≥10°（14/75），兩者差異存在統計學意義（P=0．018）。結論股骨粗隆間骨折術前測定健側NSA可以減少術后髖內翻。

股骨粗隆間骨折；股骨頸干角；髖內翻

隨著中國社會人口老齡化的進展，股骨粗隆間骨折的發病率日益增高，當前主要治療手段仍為手術治療，保守治療僅適用于有明顯手術禁忌的患者[1]。文獻報道股骨粗隆間骨折采取保守治療髖內翻的發生率為46%，而手術治療后髖內翻發生率仍高達12%[2]?？梢婓y內翻仍然是股骨粗隆間骨折最常見的并發癥之一，是骨科醫師必須面對的難題。文獻報道顯示骨折分型、骨密度、術后負重時間、術中復位、內固定選擇等與術后髖內翻的發生密切相關[3]，骨科醫師最能掌控的因素就是術中復位和內固定選擇，而這兩者均在術后髖內翻的發生中起到重要作用。盡管目前技術和內固定材料在不斷進步，如何精準復位仍然是骨科醫師需要思考的問題?，F主要回顧性分析我院自2016年1月—2017年5月收住院的115例股骨粗隆間骨折患者資料，旨在探討術前測定健側NSA是否可以減少術后髖內翻的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：

（1）2016年1月—2017年5月收治的股骨粗隆間骨折內固定手術患者。（2）新鮮閉合性股骨粗隆間骨折。（3）骨折內固定采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。

病例排除標準：

（1）病理性骨折。（2）采用PFNA以外的其他固定方法治療。（3）采用保守治療。

根據術前是否測定健側股骨頸干角（NSA），將病例分為兩組：A組為測定組，B組為非測定組。

A組40例患者，男22例，女18例；年齡51～89歲，平均（70.2±12.4）歲；骨折按Evans分型：I型1度5例，I型2度12例；I型3度11例，I型4度8例；II型4例；致傷原因：摔傷26例，交通傷5例，墜落傷7例，其他傷2例。B組75例，男36例，女39例；年齡49～92歲，平均（73.1±14.2）歲；骨折按Evans分型：I型1度10例，I型2度21例；I型3度22例，I型4度15例；II型7例；致傷原因：摔傷42例，交通傷9例，墜落傷18例，其他傷6例。患者術前均進行完善的檢查，包括X線片、CT掃描等，其中A組患者均術前測定健側NSA，B組則未測定健側NSA。經過統計分析發現患者年齡、性別、骨折分型等因素兩組間差異無統計學意義。

1.2 研究方法

A組患者術前拍攝骨盆正位片和或進一步行CT+三維重建等檢查，并根據骨盆正位片測量健側股骨干縱軸線和股骨頸縱軸線內下方夾角，即健側NSA[4]，在傷后2～11 d，平均（4.7±2.3）d進行手術，術中采用仰臥位，牽引床牽引復位，C型臂X光機拍攝患髖前后位片，測定患側股骨干縱軸線和股骨頸縱軸線內下方夾角，即患側NSA，并參考術前測定的健側NSA進一步復位，行PFNA內固定。B組患者術前未測定健側NSA，在傷后2～12 d，平均（5.5±2.7）d進行手術，術中采用牽引床牽引復位，行PFNA內固定。術后2～3 d清潔換藥1次，若有放置引流管者均于術后2天左右拔除引流管（根據引流量少于50 ml），均采取可吸收縫線縫合皮膚，術后無需拆線。術后第1天即鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮、踝泵運動等鍛煉，第3～4天允許患者在床上坐起。一般1周后在助步器保護下進行部分負重行走鍛煉，8～12周內逐漸過渡到完全負重行走。

患者術后2～3 d行骨盆正位片、患側髖關節正側位X線片檢查，出院后定期隨訪攝X線片直至骨折愈合后8周，記錄末次隨訪雙側NSA。記錄雙側NSA的差值，△NSA=健側NSA -患側NSA。

鑒于個體NSA存在差異，故本研究定義髖內翻為△NSA≥ 10°[5]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用χ2檢驗分析兩組間髖內翻發生率。P＜0.05 為兩組之間差異具有統計學意義。

2 結果

A組中僅有1例患者△NSA≥10°（1/40），而B組中有14例患者△NSA≥10°（14/75），P=0.018，對比兩者之間差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組術后髖內翻發生率比較

3 討論

髖內翻是股骨粗隆間骨折內固定術后常見并發癥之一，文獻報道內固定術后髖內翻的發生率高達12.0%～14.9%[2-3]，文獻報道顯示骨折分型、骨密度、術后負重時間、術中復位、內固定選擇等與術后髖內翻的發生密切相關[3]，骨科醫師最能掌控的因素就是術中復位和內固定選擇，而有部分文獻報道不同類型內固定術后髖內翻發生率差異無統計學意義，內固定方式并非術后發生髖內翻的主要因素[3]。那么，術中精準復位則成為骨科醫師最應該掌控的因素。然而，術中復位更多根據骨科醫師自身經驗判斷，目前并無統一標準。個體間股骨NSA差異存在統計學意義，但絕大部分個體雙側股骨NSA差異無統計學意義[6-7]，基于此，本研究試圖通過術前測定健側股骨NSA并以之作為術中復位的參考來實現精準復位。

本研究發現術前未測定健側股骨NSA的股骨粗隆間骨折，其術后髖內翻的發生率為18.6%，與當前文獻報道接近[8-9]，而采取術前測定健側NSA并以之為參考指導術中患側的復位，其術后髖內翻的發生率為2.5%，兩者差異存在統計學意義，后者術后髖內翻發生率低于未測定組。

盡管如此，本研究不足之處在于兩組患者病例數量少，有研究顯示NSA在髖關節保持原位的80%患者中NSA在前后位平片的測量誤差在5°以內，髖關節內旋15°時則100%準確[4]，故NSA的測定亦存在一定的誤差，因手術醫生不同，手術經驗等必然存在差異，勢必會對臨床結果造成一定的影響。

術前測定健側NSA操作簡便，僅需拍攝骨盆正位片即可測得NSA，從而使得術中復位有參考標準，易于達到精確復位。

綜上所述，股骨粗隆間骨折術前測定健側NSA可以減少術后髖內翻，其操作簡便，易于掌握。

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The Effect of the Measurement of Contralateral NSA on Coxa Varus After Intertrochanteric Fracture Before Operation

LIANG Yunbang YOU Wuji Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fijian 361003, China

ObjectiveTo investigate the effect of neck shaft angle(NSA) on the coxa varus in the patients with intertrochanteric fracture before operation.MethodsAccording to the standard, 115 cases of intertrochanteric fracture were treated by internal fixation from January 2016 to May 2017, 40 cases in the A group was preoperative determined the contralateral side NSA, the contralateral lateral NSA was fixed and fixed during the operation, 75 cases in the B group were not measured NSA in the contralateral side before operation, PFNA fixation was performed in the two groups, bilateral NSA was recorded. The difference of bilateral NSA was recorded, △ NSA=normal NSA–injured NSA.ResultsOnly one case of patient in the A group got △ NSA ≥ 10° (1/40), whereas 14 patients in the B group got △ NSA ≥ 10° (14/75). Chi-square test showed a lower postoperative coxa vara rate of preoperative measurement of the normalside NSA compared with preoperative non-measurement of the normalside NSA for femoral intertrochanteric fracture (P=0.018).ConclusionPreoperative measurement of the normal- side NSA is able to reduce postoperative coxa vara. It is a reliable and easy method for extensive application without additionally economic costs.

femoral intertrochanteric fracture; femoral neck shaft angle;coxa vara

R683

A

1674-9316（2017）22-0042-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．22．020

廈門大學附屬第一醫院骨科，福建 廈門 361003

梁運邦