持續性氣道正壓通氣對全關節置換術深度麻醉患者PaCO2的影響

黃海燕 王為學

持續性氣道正壓通氣對全關節置換術深度麻醉患者PaCO2的影響

黃海燕 王為學

目的探討持續性氣道正壓通氣對全關節置換術深度麻醉患者PaCO2的影響。方法采用隨機數字法將60例患者平均分為兩組，兩組患者均采用靜脈深度鎮靜，對照組采用常規治療，實驗組采用持續氣道正壓通氣治療。結果兩組患者在深度麻醉時高碳酸血癥均較高,且基線時動脈血氣(ABG-1)的PaCO2差異不顯著(t=0.342，P=0.367)，而在30min后動脈血氣(ABG-2)時的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(t=1.901，P=0.031；U=3.002，P=0.001)；在ABG-1時，中度高碳酸血癥患者人數(n=35)最多，輕度患者(n=13)人數低于中度患者，而重度實驗組患者人數(n=12)最少；；在ABG-2時，實驗組輕度患者人數(n=28)最多和重度患者人數(n=16)最少，實驗組和對照組在輕度和重度患者人數差異均顯著(P<0.05)，而中度差異不顯著(P>0.05)。氣道輔助和無氣道輔助下，患者在PaCO2、性別比例和體重指數差異均不顯著(P均>0.05)。結論深度鎮靜可導致患者中度高碳酸血癥的發生，CPAP治療降低了患者的PaCO2水平，改善患者臨床狀況。

持續性氣道正壓通氣；深度麻醉；PaCO2

持續性氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)能夠緩解阻塞性睡眠呼吸暫停，是治療上呼吸道阻塞的有效手段之一[1]。深度鎮靜會引起不同程度的上氣道阻塞，其與咽肌活動的改變以及呼吸驅動和肺容量的減少有關[2]。研究表明，鎮靜藥物的使用可能會導致氣道塌陷等，進而造成通氣不足和高碳酸血癥，而高碳酸血癥的并發癥包括高血壓、心動過速、肺血管阻力增加、腦血管舒張等，目前這些并發癥的臨床影響并不清楚，但可能與先前存在的心臟、肺部或神經病癥相關[3-4]。阻塞性睡眠呼吸暫停患者術后給予CPAP治療處理已被廣泛應用于臨床并且作用顯著，但是采用CPAP治療深度鎮靜手術患者的效果鮮見報道。本文通過探討CPAP對全關節置換術深度麻醉患者動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)的影響，評估CPAP在降低成人深靜脈鎮靜PaCO2的效力，以期為術中深度鎮靜提供理論依據和臨床指導。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月-2015年12月在我院接受治療的60例全關節置換患者，研究對象納入標準：① 年齡21-70 歲，體重指數≤40 kg；② ASA Ⅰ-Ⅲ級(包括Ⅰ級11、Ⅱ級35例和Ⅲ級9例)；排除標準：① 神經損傷導致的中風；② 肺部慢性疾病；③ 呼吸道感染；④ 孕婦；⑤ 慢性阿片或苯二氮依賴者。所有患者均需簽訂知情同意書，本研究同時經醫院道德倫理委員會審核通過。

二、方法

采用隨機數字法將60例患者平均分為兩組，第一組為對照組(n=30例)；第二組為實驗組(n=30例)，兩組患者均采用靜脈深度鎮靜，股神經阻滯鎮痛在手術前30至60分鐘注射0.5%羅哌卡因20 mL，在麻醉師的臨床判斷下使用咪達唑侖和/或芬太尼進行手術鎮靜。進入手術室后，注入3mL 0.75%布比卡因(2mL)、7.5%葡萄糖(1mL)和150 μg嗎啡混合液進行蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者在完成蛛網膜下腔阻滯步驟之前根據需要給予額外的咪達唑侖和/或芬太尼，在蛛網膜下腔阻滯誘導后，使用輸注泵遞送丙泊酚以保持鎮靜水平在2級或接近2級，然后對照組采用常規治療，實驗組進行持續氣道正壓通氣治療，氧濃度初期設定為60%，PEEP設定為5 cmH2O，維持血氧飽和度在95%以上。

三、觀察指標

患者入院后記錄其臨床基本特征，包括年齡、體重、不同時期的PaCO2、Stop Bang評分、高碳酸血癥患者等指標。根據PaCO2水平將高碳酸血癥分為輕度、中度和重度，其中輕度PaCO2<50mmHg，中度50mmHg≤ PaCO2<60mmHg，重度≥60mmHg。

四、統計學方法

數據采用SPSS 17.0進行統計分析，連續變量以均值±標準差(±S)或中位值(四分位數)表示，符合正態分布的組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-Whitney U檢驗；分類數據以%表示，組間比較采用χ2或Fishers’精確檢驗，以當P<0.05時認為有統計學意義。

結 果

一、ABG-1時研究數據

ABG-1時對照組和實驗組在PaCO2、女性(%)、Stop Bang評分、咪達唑侖劑量、芬太尼劑量和氣道使用率差異均不顯著，P>0.05。(見表1)。

表1 ABG-1時研究數據

注：a表示t檢驗；b表示χ2檢驗，下同

二、兩組患者ABG-1和ABG-2的PaCO2變化的比較

兩組患者在ABG-1時的PaCO2差異不顯著(t=0.342，P=0.367)，而在ABG-2時的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(t=1.901，P=0.031；U=3.002，P=0.001)。(見表2)。

表2 兩組患者ABG-1和ABG-2的PaCO2變化的比較

三、兩組患者在ABG-1和ABG-2時高碳酸的比較

在ABG-1時，中度高碳酸血癥患者人數(n=35)最多，輕度患者(n=13)人數低于中度患者，而重度患者人數(n=12)最少；在ABG-2時，輕度患者人數(n=28)最多和重度實驗組患者人數(n=16)最少，實驗組和對照組在輕度和重度患者人數的差異均顯著(P<0.05)，而中度差異不顯著，P>0.05。(見圖1)

四、兩組患者在ABG-1時有無氣道輔助的比較

氣道輔助和無氣道輔助下，患者在PaCO2、性別比例和體重指數差異均不顯著，P均>0.05。(見表3)。

圖1 兩組患者在ABG-1和ABG-2時高碳酸的比較

表3 兩組患者在ABG-1時有無氣道輔助的比較

討 論

CPAP是指人為的在自主呼吸的前提下，對整個呼吸周期施加一定程度的氣道內壓，以防止肺泡和氣道塌陷，并且能夠有效改善呼吸功能，增加肺順應性。在CPAP的治療下吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流，從而潮氣量增加，使呼氣期氣道內形成正壓，從而避免了肺泡萎陷，增加了功能殘氣量(functional residual capacity，FRC)，提高了機體儲氧能力[5-6]。CPAP是在自主呼吸下進行，且CP壓力可根據患者的要求進行調整，從而減少了患者胃脹氣的危險。研究表明，持續性氣道正壓通氣不僅能夠促進萎縮肺泡擴張、減少肺內靜脈分流、克服氣道阻力，還能減少腹腔負壓等影響而達到治療效果[7-8]。本研究的主要探究深度鎮靜下CPAP治療對減少高碳酸血癥的有效性，研究表明，兩組患者臨床資料差異均不顯著，在CPAP開始治療30分鐘后PaCO2相比對照顯著降低，這與前人的研究一致[8]，即CPAP治療后患者的PaCO2得到明顯緩解。Smith等[9]的研究也顯示，隨著治療時間的延長和鎮靜程度的增加，對照組在ABG-1和ABG-2時的PaCO2沒有顯著的變化，實驗組在起初治療時顯著下降。本研究中兩組患者在ABG-1時的PaCO2、患者在經氣道輔助和無氣道輔助下，患者在性別和體重指數差異均不顯著(P>0.05)，而在ABG-2時的和ABG-1到ABG-2的變化差異均顯著(P<0.05)，且在ABG-2時患者的PaCO2顯著降低。

先前的研究表明，根據的PaCO2水平，即42-49，50-59和≥60 mmHg將高碳酸血癥劃分為輕度、中度和重度[10]。本研究表明，在ABG-1時，中度高碳酸血癥患者人數最多，但輕度和中度患者人數在兩組間差異均不顯著，而重度患者人數最少，且兩組間差異顯著；在ABG-2時，輕度實驗組患者人數最多和重度實驗組患者人數最少，且輕度和重度患者人數在兩組間差異均顯著，而中度差異不顯著。上述的研究結果也證實CPAP可降低與深度鎮靜相關聯的高碳酸血癥的發生率。鑒于本研究的局限性(單中心，且標本數量少)，后續需更進一步有力的研究證實CPAP處理對患者臨床高碳酸血癥的影響。

STOPBANG問卷在篩選患者是否有發生慢性阻塞性肺疾病風險的有效性已得到公認，而鎮靜期間也可增加患者氣道阻塞的發生風險，因此其也可用于篩選此時患者是否有肺部疾病發生風險。本研究中，我們采用此問卷評估兩組患者上呼吸道阻塞發生的可能性，結果表明兩組患者評分無顯著性差別。

總之，本研究表明，持續深度鎮靜會導致患者中度高碳酸血癥的發生，相比對照組，CPAP治療顯著降低了患者PaCO2的水平，深度鎮靜期間初始PaCO2的水平與持續深度鎮靜30分鐘后的相似，兩組患者在深度鎮靜時基線PaCO2相似。

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EffectofcontinuouspositiveairwaypressureonPaCO2ofdeepanesthesiatopicalpatientswithtotaljointreplacement

HANGHai-yan，WANGWei-xue

AnesthesiologyDepartment,No.215HospitalOfShaanxiNuclearIndustry,Xianyang,Shaanxi712000,China

ObjectiveTo study the effect of the continuous positive airway pressure on PaCO2of deep anesthesiatopical patients with total joint replacement.Methods60 patients were divided into two groups equally. All patients were given intravenous sedation, and the control group was given conventional treatment, and the experimental group was given continuous positive airway pressure. After treatment, their clinical manifestations were observed and recorded.ResultsThere was no significant difference in study data at ABG-1 between the two groups (t=0.342,P=0.367), but it was significant difference in arterial blood gas after 30 min (ABG-2) (t=1.901,P=0.031) and the change of the ABG-1 to ABG-2 (U=3.002,P=0.001). The number of patients with moderate hypercapnia (n=35) was the highest at ABG-1, and the number of patients with severe hypercapnia (n=12) was the least. At ABG-2, the number of patients with mild hypercapnia was the most (n=28) and the number with severe hypercapnia was the least (n=16), and the number of mild and severe patients was significantly different between the two groups (P<0.05), but the difference was not significant between the study group and the control group (P>0.05). There was no significant difference in PaCO2, sex ratio and body mass index of patients with and without airway assist (Pall>0.05).ConclusionDeep sedation results in moderate hypercarbia. There is a trend showing that CPAP treatment can reduce PaCO2versus treatment for patients receiving standard airway management, and improve their clinical condition.

nasal continuous positive airway pressure; deep anesthesia; PaCO2

2017-04-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.015

712000 陜西 咸陽，陜西省核工業215醫院麻醉科

王為學，E-mail:254914390@qq.com