兩種不同的微創方法運用于非小細胞肺癌肺葉切除的臨床分析

韓舟

兩種不同的微創方法運用于非小細胞肺癌肺葉切除的臨床分析

韓舟

目的研究全胸腔鏡下肺葉切除術與小切口開胸手術對非小細胞肺癌的療效及安全性。方法選取我院2013年10月至2016年5月診斷為非小細胞肺癌并行肺葉切除手術治療的患者 142例，根據隨機數表法將患者平分為對照組(n=71)和實驗組(n=71),實驗組采取全胸腔鏡下肺葉切除術，對照組采取小切口開胸術，對比兩組術后的療效及并發癥。結果實驗組手術時長為(181.37±20.61)min，明顯低于對照組的(217.29±30.69)min(t=5.291，P<0.001)；實驗組手術失血量為(263.26±60.27)mL，明顯低于對照組的(420.26±119.27)mL(t=3.871，P=0.004)；實驗組引流量為(174.92±120.89)mL，明顯低于對照組的(318.29±30.26)mL(t=2.589，P=0.027)；實驗組引流時間為(4.65±1.70)d，明顯低于對照組的(8.27±2.91)d(t=3.026，P=0.012)；實驗組住院時長為(8.33±1.90)d，明顯低于對照組的(11.28±3.28)d(t=2.218，P=0.032)。2組清掃的淋巴結數及淋巴結轉移數差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而對照組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組患者術后2小時VAS得分為(29.27±3.29)分，顯著低于對照組的(58.60±3.69)分，差異有統計學意義(t=4.281，P=0.008)；實驗組患者術后24小時和術后48小時的VAS得分與對照組的得分差異無統計學意義(P>0.05)。結論全胸腔鏡下肺葉切除術比小切口開胸術療效更好，安全性更高，值得在臨床中推薦。

非小細胞肺癌；全胸腔鏡；小切口開胸術；微創

臨床最常見的肺癌類型為非小細胞肺癌，其發病率在肺癌中高達85%，其中高齡患者占50%以上[1]。隨著現代醫學技術的進步，肺癌的診斷方式更多且準確率更高，而Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期患者的治療主要途徑為手術切除[2]。目前非小細胞肺癌行微創手術治療有很好的發展前景。現比較傳統小切口開胸手術與全胸腔鏡下肺葉切除兩種微創方法對非小細胞肺癌的臨床效果，為選擇非小細胞肺癌微創手術方式提供一定參考價值，先報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2013年10月至2016年5月診斷為非小細胞肺癌并行肺葉切除手術治療的患者 142例，其中男性74例，女性68例，平均年齡為(59.27±4.29)歲，平均病程為(4.7±1.9)月。根據隨機數表法將患者平分為對照組和實驗組，其中對照組采取開胸手術，男性39例，女性32例，平均年齡為(60.02±3.23)歲，平均病程為(4.6±2.0)月，中央型30例，周圍型41例；實驗組采取胸腔鏡下肺葉切除，男性35例，女性36例，平均年齡為(58.38±4.02)歲，平均病程為(4.7±2.5)月，中央型32例，周圍型39例。兩組一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，研究經院倫理協會批準，實驗患者均自愿簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：① 符合中華醫學會非小細胞肺癌診斷標準，CT及胸部X檢查結果一致[3]；② 均伴隨低熱、咳血。排除標準：① 近半年內存在放療史或化療史；② CT掃描結果顯示存在遠處轉移；③ 存在出血性疾病或結締組織疾病[4]。

三、方法

手術方法。術前完整詢問患者病史及治療史，進行常規生化檢查及血氣分析。對照組采取予小切口開胸術，雙腔氣管插管全麻和硬膜外麻醉處理[5]，健側臥位后于外側作一長度約15cm的切口，進行肺癌組織切除于淋巴結清掃。實驗組給予全胸腔鏡下肺葉切除術，給予雙腔氣管插管全身麻醉，健側側臥，于腋中線7-8肋間選取穿刺點，再分別于第4肋間腋前線處和第7肋間處作一長度約為4cm和1.5cm的切口為操作口，在胸腔鏡下行肺葉切除及淋巴結清掃[6-7]。

四、觀察指標

比較2組術中出血量、引流量、引流時間、手術時長及住院時長。觀察并記錄2組患者的并發癥，如呼吸衰竭、肺部感染等。采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[8]給予術后疼痛評分，共10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

五、統計學方法

將本組研究數據錄入SPSS 19.0行數據分析，計數資料行χ2檢驗或確切概率法，計量資料用(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，如結果提示P<0.05，差異存在統計學意義。

結 果

一、實驗組手術時長為(181.37±20.61)min，明顯低于對照組的(217.29±30.69)min，差異有統計學意義(t=5.291，P<0.001)；實驗組手術失血量為(263.26±60.27)mL，明顯低于對照組的(420.26±119.27)mL，差異有統計學意義(t=3.871，P=0.004)；實驗組引流量為(174.92±120.89)mL，明顯低于對照組的(318.29±30.26)mL，差異有統計學意義(t=2.589，P=0.027)；實驗組引流時間為(4.65±1.70)d，明顯低于對照組的(8.27±2.91)d，差異有統計學意義(t=3.026，P=0.012)；實驗組住院時長為(8.33±1.90)d，明顯低于對照組的(11.28±3.28)d，差異有統計學意義(t=2.218，P=0.032)。(見表1)。

表1 對比2組臨床療效

二、2組清掃的淋巴結數及淋巴結轉移數差異無統計學意義，P>0.05，(見表2)。

表2 對比兩組淋巴清掃效果(n)

三、實驗組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而對照組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差異無統計學意義，P>0.05，(見表3)。

四、實驗組患者術后2小時VAS得分為(29.27±3.29)分，顯著低于對照組的(58.60±3.69)分，差異有統計學意義(t=4.281，P=0.008)；實驗組患者術后24小時VAS得分為(68.27±9.89)分，略高于對照組的(66.82±9.26)分，差異無統計學意義(t=0.721，P=0.172)；實驗組患者術后48小時VAS得分為(158.73±6.19)分，略低于對照組的(162.29±5.84)分，差異無統計學意義(t=0.528，P=0.264)。(見表4)。

表3 2組術后并發癥比較[n，χ2]

表4 2組術后VAS評分比較

討 論

在現代生活環境因素的影響下，非小細胞肺癌發生率不斷提高，而臨床對非小細胞肺癌的診斷技術及治療水平也相應提高，非小細胞肺癌患者選擇外科手術治療的比例不斷上升[9]。我國相關研究人員表明，全胸腔鏡下在進行肺葉切除的同時可有效完成淋巴結的清掃，其手術療效及安全性可與開胸手術媲美[10]。而在本研究數據表明實驗組和對照組清掃的淋巴結數及淋巴結轉移數差異無統計學意義，表明微創開胸手術與全胸腔鏡下在進行肺葉切除術的成功率相差無幾。實驗中出現4例全胸腔鏡轉開胸患者，分析原因后發現均為淋巴結干擾導致，非小細胞肺癌可導致淋巴結腫大，與血管和氣管發生黏連，剝離血管、氣管嚴重增加手術難度，迫使手術方式轉變為開胸手術[11-12]。國外研究表明[13]，行全胸腔鏡肺葉切除治療患者中轉開胸的原因主要為淋巴結干擾，其比例高達71%，由此可見淋巴結干擾是影響全胸腔鏡肺葉切除術的重要原因之一。

本組數據表明，實驗組手術時長、失血量明顯低于對照組，差異有統計學意義，猜測與手術視野過窄相關，從而提高操作難度，導致失血量過多。實驗組引流量和引流時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義。表明全胸腔鏡下的手術治療方式給患者帶來的損傷更低，有利于縮短手術時間，利于患者術后恢復。實驗組住院時長為(8.33±1.90)d，明顯低于對照組的(11.28±3.28)d，差異有統計學意義。進一步說明全胸腔鏡下的手術治療方式更利于患者恢復，縮短患者住院時間同時可減少患者住院費用。對比兩組的并發癥可得，實驗組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而對照組肺部感染、肺不張、心律失常、應激性潰瘍及其他并發癥的比例分別為2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差異無統計學意義，與微創開胸手術對比，不僅取得更好的療效，同時安全性也更優，降低術后并發癥的風險。國外學者認為，主要是全胸腔鏡下的肺葉切除術的失血量較少，切口更小導致[14-15]。同時胸腔鏡的技術支持下可更清晰看到肺部深部組織，可更高效得切除肺葉及淋巴結清掃，能大大節約手術時間，從而減少引流量及引流時間。國內學者研究發現[16]，在尸檢上首先驗證了胸腔鏡下淋巴結清掃的效果，另一些學者的研究均證實胸腔鏡下系統縱隔淋巴結清掃不遜于開胸手術，可以達到肺癌診療規范的要求。總結多例手術經驗可得，正常肺組織阻斷通氣之后很快即會萎陷，這樣可以為胸腔鏡操作創造足夠的空間，但是大腫瘤往往會使鏡下操作空間明顯減小，反復翻動，無法將腫瘤所在肺葉置于某個相對固定而又有利于操作的位置將大大增加手術難度，多次翻動反而容易造成腫瘤擴散。同時大腫瘤可導致阻塞性肺炎而引起淋巴結反應性增生，處理淋巴結時應分離淋巴結包膜，減少術中出血，或先在隆突下位置夾閉并切斷供應這些淋巴結的支氣管動脈，可以使手術野更加干凈。肺血管出血是影響手術安全性的重要因素[17]，對于肺血管的解剖性游離和骨骼化被認為是增加手術安全性的有效方式。此外外科手術團隊的配合和熟練技巧是保障手術安全的最大因素，根據手術設計不同的器械，術中，扶鏡者應充分靈活運用 30 度胸腔鏡為術者準確完整顯露手術野，保持鏡像清晰，為內鏡下切割縫合提供良好的觀察角度。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除術較微創開胸術所需手術時間更短，引流量更低，在療效更佳的同時還能保證其安全性，并縮短患者術后住院時間，但臨床應進一步判斷患者是否適合進行全胸腔鏡下肺葉切除術，避免轉開胸術的發生率[18]。

[1] Migliore M,Criscione A,Calvo D,et al.Preliminary experience with video-assisted thoracic surgery lobectomy for lung malignancies: general considerations moving toward standard practice[J].Future Oncol,2015,11(24 Suppl):43-46.

[2] Rintoul RC.The MesoVATS trial: is there a future for video-assisted thoracoscopic surgery partial pleurectomy?[J].Future Oncol,2015,11(24 Suppl):15-17.

[3] Abu Saleh WK,Aljabbari O,Ramchandani M.Mucoepidermoid Carcinoma of the Tracheobronchial Tree[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2015,11(3):192-194.

[4] Kundu S,Dhua A,Hariprasath K,et al.Isolated Endobronchial Capillary Haemangioma: A Rare Cause of Haemoptysis in Adult[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2015,57(2):109-111.

[5] 王靜,李峻嶺,石遠凱，等.吉西他濱聯合順鉑在非小細胞肺癌輔助化療中的應用[J].中國全科醫學,2012,15(9):987-989.

[6] Erdini F,Spaltro AA,Ruiu A,et al.Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH) and multiple pulmonary epithelioid hemangioendothelioma (PEH): a case report[J].Pathologica,2015,107(1):37-42.

[7] 蔣曉嵐,王佳.非小細胞肺癌骨轉移患者預后影響因素分析[J].山東醫藥,2016,56(35):88-90.

[8] Ortakoylu MG,Iliaz S,Bahadir A,et al.Diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in various lung diseases[J].J Bras Pneumol,2015,41(5):410-414.

[9] 蔣偉,奚俊杰,汪灝，等.全胸腔鏡肺葉切除術治療臨床早期非小細胞肺癌的療效評價[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):120-124.

[10] Fujii M,Watanabe K,Kataoka M,et al.A case of a pancreatic tumor that was diagnosed as metastasis from lung cancer by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration[J].J Med Ultrason(2001),2015,42(3):405-408.

[11] Song J,Liu QX,Mishra RR,et al.Successful ultrasound imaging of pulmonary sub-pleural hamartoma[J].J Med Ultrason(2001),2015,42(2):287-290.

[12] 羅國軍,張利,凃東，等.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細胞肺癌臨床療效分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(6):1096-1097.

[13] Dong Y,Mao F,Wang WP,et al.Value of Contrast-Enhanced Ultrasound in Guidance of Percutaneous Biopsy in Peripheral Pulmonary Lesions[J].Biomed Res Int,2015,2015:531507.

[14] Nakajima T,Inage T,Sata Y,et al.Elastography for Predicting and Localizing Nodal Metastases during Endobronchial Ultrasound[J].Respiration,2015,90(6):499-506.

[15] Nosov AK,Baldueva JA,Samartseva EE,et al.Minimally invasive surgery with therapeutic effect in cancer patients[J].Vopr Onkol,2015,61(4):671-675.

[16] 戴文鑫,吳智勇,陳娟，等.非小細胞肺癌伴神經內分泌化合并肺毛霉病12例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2015,20(6):1145-1147.

[17] Simon M,Baldea L,Pop B,et al.Endobronchial ultrasound EBUS--a new method for the diagnosis and staging of lung cancer[J].Pneumologia,2015,64(2):23-25.

[18] Yilmaz Demirci N,Alici IO,Yilmaz A,et al.Risk factors and maximum standardized uptake values within lymph nodes of anthracosis diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].Turk J Med Sci,2015,45(4):984-990.

Clinicanalysisoftwominimallyinvasivemethodinlobectomyofnonsmallcelllungcancer

HANZhou

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople’sHospitalofZhumadian,Zhumadian,Henan463000,China

ObjectiveTo study the efficacy and safety of lobectomy in thoracoscopic and small incision thoracotomy on minimally invasive surgical treatment for non small cell lung cancer.Methods142 patients with non-small cell lung cancer

lung lobectomy from October 2013 to May 2016 in our hospital were randomly divided into the control group (n=71) and the experimental group (n=71). The experimental group adopted thoracoscopic lobectomy while the control group adopted small incision thoracotomy. The efficacy and complications of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the experimental group was (181.37±20.61) min, which was significantly lower than that of the control group (217.29±30.69) min (t=5.291,P<0.001). The amount of blood loss in the experimental group was (263.26±60.27) mL, which was significantly lower than that of the control group (420.26±119.27) mL (t=3.871,P=0.004). The experimental group induced flow rate was (174.92±120.89) mL, significantly lower than that of the control group (318.29±30.26) mL (t=2.589,P=0.027). The drainage time of the experimental group was (4.65±1.70) d, which was significantly lower than that of the control group (8.27±2.91) d (t=3.026,P=0.012). The length of stay in the experimental group was (8.33±1.90) d, which was significantly lower than that of the control group (11.28±3.28) d (t=2.218,P=0.032). There was no significant difference in the number of lymph nodes and lymph node metastasis between the two groups (P>0.05). The incidence of pulmonary infection, atelectasis, arrhythmia, stress ulcer and other complications were 2.82%, 4.23%, 1.41%, 0%, 1,41% in the experimental group, and 2.82%, 5.64%, 4.23%, 1.41% and 2.82% in the control group (P>0.05). The VAS score of 2 hours after operation in the experimental group was (29.27±3.29), which was significantly lower than that of the control group (58.60±3.69) (t=4.281,P=0.008). There was no significant difference in VAS scores between the experimental group and the control group at 24 hours and 48 hours after the operation (P>0.05).ConclusionThe curative effect of thoracoscopic lobectomy is better than small incision thoracotomy, with higher safety, which is worthy to be recommended in clinical practice.

non small cell lung cancer; total thoracoscopy; small incision thoracotomy; minimally invasive

2017-04-05]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.031

463000 河南 駐馬店，駐馬店市第一人民醫院心胸外科