信息化對手術室護理記錄的支撐作用探討

朱 敏

（四川省遂寧市中心醫院手術室，四川 遂寧 629000）

信息化對手術室護理記錄的支撐作用探討

朱 敏

（四川省遂寧市中心醫院手術室，四川 遂寧 629000）

目的分析信息化對手術室護理記錄的支撐作用。方法 分析84例手術患者的手術室護理情況，由責任護理人員分別完成患者的手寫護理記錄、電子護理記錄；對護理人員進行護理記錄狀況調查，對比兩組護理記錄的科學性、專科性、實用性及完整性，綜合評價信息化對手術室護理記錄的支撐作用，并作對比分析。結果 電子護理記錄的科學性、專科性、實用性及完整性占比均顯著大于手寫護理記錄；兩組數據具有顯著性差異（P＜0.05）；電子護理記錄的工作負擔評分顯著低于手寫護理記錄，滿意度評分顯著高于手寫護理記錄，書寫時間顯著短于手寫護理記錄；兩組數據具有顯著性差異（P＜0.05）。結論 信息化對手術室護理記錄的支撐作用顯著，進一步體現護理的科學性、專科性、實用性及完整性，縮短手術室護理記錄的書寫時間，減輕工作負擔，提同護理人員的工作滿意度。

信息化；手術室護理記錄；支撐作用

手術室護理記錄作為患者病歷資料的重要組成部分，在患者的手術治療過程中，均需完成手術室護理記錄[1]。通過手術室護理記錄，可詳細記錄患者的病情觀察情況及護理人員對患者所采取的護理措施。長期以來，手寫護理記錄作為手術室護理記錄的主要方式，護理記錄的內容多，護理人員的工作負擔重，書寫時間長，導致護理人員的工作滿意度下降；此外，手寫護理記錄的材料，容易發生霉爛、變質，查找和存取麻煩，增加了手寫護理記錄的材料的管理難度。近年來，隨著醫療管理的信息化，對手術室護理記錄信息化，有利于提高護理工作效率和護理質量，協同提高護理安全性。有關報道，對手術室護理記錄進行信息化管理，有利于體現護理工作的科學性、專科性、實用性及完整性，進一步支持信息化對手術室護理記錄的支撐作用[2]。對此，本研究旨在分析信息化對手術室護理記錄的支撐作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2014年3月～2015年3月期間，治療84例手術患者的手術室護理情況，其中男45例、女39例；年齡范圍24.4～56.5歲、平均年齡（43.8±4.7）歲；手術分類：乙類手術42例、丙類手術42例。

1.2 研究方法

由責任護理人員分別完成患者的手寫護理記錄、電子護理記錄；根據統一規格及標準，完成手寫護理記錄；在電子護理記錄中，包括設計手術護理記錄單的電子模板、填寫電子模板的手術護理記錄單及打印電子模板的手術護理記錄單；電子模板的手術護理記錄單內容包括分為手術室記錄部分的一般護理記錄單及手術物品清點記錄單；在手術室記錄部分的一般護理記錄單中，記錄責任護理人員接患者進手術室的時間、術前準備操作、準確的手術開始及結束時間、術中出血量、生命體征及特殊情況的記錄等；在手術護理記錄單中記錄患者的基本信息，包括患者的個人信息，如姓名、性別、科室、床號等；根據患者的實際情況，填寫藥物過敏史、疾病史、手術禁忌、臨床診斷名稱及手術操作內容等；錄入手術護理情況，包括術前的意識狀況、皮膚情況、靜脈輸液情況；術中的靜脈輸液情況、手術體位、麻醉方式及術中特殊情況；術后的患者生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、意識，輸液量、輸血量、失血量、尿量；在手術物品清點記錄單上錄入無菌包監測結果、器械敷料清點記錄等。

1.3 臨床觀察指標

對護理人員進行護理記錄狀況調查，對比兩組護理記錄的科學性、專科性、實用性及完整性，對兩組護理記錄的工作負擔、滿意度進行評分，其中工作負擔分為大（＞7分）、中（4～7分）、小（＜4分）；滿意度分為滿意（＞7分）、一般（4～7分）、不滿意（＜4分）；根據書寫時間，綜合評價信息化對手術室護理記錄的支撐作用。

1.4 統計學分析

采用SPSS 12.0軟件處理實驗數據，計量資料使用T檢驗，計數資料使用x2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組護理記錄的評價指標對比

電子護理記錄的科學性、專科性、實用性及完整性占比均顯著大于手寫護理記錄；兩組數據具有顯著性差異（P＜0.05）；詳情見表1。

表1 兩組護理記錄的評價指標對比 [n（%）]

2.2 兩組護理記錄的使用效果對比

電子護理記錄的工作負擔評分顯著低于手寫護理記錄，滿意度評分顯著高于手寫護理記錄，書寫時間顯著短于手寫護理記錄；兩組數據具有顯著性差異（P＜0.05）；詳情見表2。

表2 兩組護理記錄的使用效果對比（±s）

表2 兩組護理記錄的使用效果對比（±s）

組別 工作負擔評分（分） 滿意度評分（分） 書寫時間（min）手寫護理記錄（n=84） 5.28±1.69 6.54±1.23 64.5±8.95電子護理記錄（n=84） 3.24±1.17 8.74±2.08 33.2±5.47 t 9.124 8.457 10.025 P 0.024 0.035 0.015

3 討 論

手術室護理記錄是患者在手術室期間護理過程的客觀記錄，包括病情觀察、護理措施及護理效果等[3]。隨著手術室護理記錄的重要性逐漸突出，手寫護理記錄的問題嚴重影響護理安全性；手寫護理記錄的手段落后、護理記錄不規范、護理人員的負擔大及工作積極性不高，均不利于完善手術室護理記錄。本研究中，對手術室護理記錄進行信息化管理，充分發揮信息化對手術室護理記錄的支撐作用。在電子護理記錄中，根據手寫護理記錄進行改進，改為結構化錄入、半結構化錄入及特殊情況錄入；此外，電子護理記錄模板經嚴格設計及審評，可顯著提高護理記錄的規范性、完整性，體現護理記錄的針對性、科學化[4]。賓英[5]研究認為，電子護理記錄可打印出紙質版，將電子版保存至數據庫內，在信息資源管理模式上更具有科學性。

在信息化對手術室護理記錄中，嚴重遵循省時節力的原則，在保證手術室護理記錄質量的基礎上，最大限度減小手術室護理記錄的工作量。通過本研究可知，電子護理記錄的工作負擔評分顯著低于手寫護理記錄，滿意度評分顯著高于手寫護理記錄，書寫時間顯著短于手寫護理記錄；進一步提示信息化對手術室護理記錄的支撐作用顯著，縮短手術室護理記錄的書寫時間，減輕工作負擔，提同護理人員的工作滿意度。

綜上所述，信息化對手術室護理記錄的支撐作用顯著，進一步體現護理的科學性、專科性、實用性及完整性，縮短手術室護理記錄的書寫時間，減輕工作負擔，提同護理人員的工作滿意度。

[1]曲艷靜,肖君霞.信息化在手術室護理記錄中的支撐作用[J].中國醫藥指南,2012,17(25):681.

[2]李雪靜,魏彥姝,張明霞,等.移動護理信息系統在手術室質量管理中的應用[J].中國護理管理,2012,12(11):63-66.

[3]肖君霞,肖君艷.手術護理記錄單應用現狀及數字化條件下發展方向[J].中國護理管理,2010,10(1):43-45.

[4]趙體玉,夏述燕,陳 紅,等.信息化技術的流程管控和節點控制在手術室患者安全管理中的應用[J].中國醫院,2015,09(11):9-11.

[5]賓 英,林明霞,蔡琦琦,等.手術護理記錄單電子模板的設計與應用[J].護理學雜志,2014,24(2):53-54.

Discussion on the support role of information technology in operation room nursing records

ZHU Min
(Suining Central Hospital of Sichuan,Sichuan Suining 629000,China)

ObjectiveTo investigate the role of information technology support for the operating room nursing records.Methods 84 cases of operating room nursing case surgical patients,respectively,completed by the responsible nurses of electronic patient care records,handwritten nursing records; record status of nurses in nursing research,scientific comparison of two groups of nursing records,specialist nature,comprehensive Evaluation of the role of information technology support the operating room nursing records,and make comparative analysis.Results Scientific electronic care records,specialist,practicality and integrity were significantly higher than the proportion of handwritten nursing records; two sets of data have significant differences(P＜0.05);electronic nursing record workload scores were significantly lower than handwritten nursing records satisfaction scores were significantly higher than handwritten nursing records,writing time is significantly shorter than the handwritten nursing records; two sets of data have significant differences(P＜0.05).Conclusion The role of information technology support the operating room nursing records is significant,and further reflects scientifi c,specialist,practical nursing and integrity,shorten the time of writing the operating room nursing records,reduce workload,improve job satisfaction with nurses degree.

Information technology;Operating room nursing record;Supporting role

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.042.8134.02

本文編輯：吳 衛