剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產結局分析

毛 萍

剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產結局分析

毛 萍

目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產的結局。方法 觀察組所選研究對象為2015年6月至2017年6月莊河市婦幼保健院收治的符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，共26例；對照組所選研究對象為同期收治的符合剖宮產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，共30例。比較兩組患者住院時間、產后24h出血量、住院費用、產程時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分及不良事件發(fā)生情況。結果 觀察組患者住院時間明顯短于對照組，產后24 h出血量顯著少于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組產程時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組與對照組患者輸血率、產褥感染率、子宮切除率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論 針對符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，可對其實施陰道試產，但需嚴格掌握適應證和禁忌證。

陰道試產；剖宮產；瘢痕子宮妊娠；妊娠結局

近年來，隨著醫(yī)學技術快速發(fā)展，剖宮產在臨床上的應用越來越廣泛。但是，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠問題也開始引起人們的關注。在剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者治療中，產科醫(yī)師和產婦因擔心實施陰道分娩會增加子宮破裂、子宮切除風險，往往傾向于選擇再次剖宮產。研究發(fā)現(xiàn)，對于符合陰道試產的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，在嚴格掌握適應證和禁忌證的前提下，對其實施陰道試產，不會影響妊娠結局，且能縮短住院時間，減少產婦痛苦[1]。本研究就剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產的結局進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組所選研究對象為2015年6月至2017年6月莊河市婦幼保健院收治的符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，共26例。對照組所選研究對象為同期收治的符合剖宮產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，共30例。觀察組患者年齡26～28歲，平均（30.5±2.4）歲，孕期37～40周，平均（38.9±0.5）周；對照組患者年齡36～40歲，平均（30.8±2.5）歲，孕期37～40周，平均（38.8±0.6）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 觀察組 患者均為符合以下陰道試產條件者[2]：①僅有 1次剖宮產史，傷口愈合良好且未出現(xiàn)產褥感染、子宮破裂；②前次剖宮產治療時，所用切口為子宮下段橫切口，且術后愈合良好；③前次剖宮產手術距本次妊娠間隔時間超過 2年；④超聲顯示宮頸較成熟，且瘢痕厚度超過4 mm；⑤骨產道正常，無頭盆不稱；⑥產婦及家屬均自愿接受陰道試產，并簽署了知情同意書。

1.2.2 對照組 患者均為符合以下再次剖宮產條件者[3]：①剖宮產史在2次及以上；②前次剖宮產手術距本次妊娠間隔時間為 2年以下；③前次剖宮產治療時，所用切口為“T”形切口、縱切口或術式不詳；④瘢痕厚度在4 mm以下；⑤臀位，雙胎，巨大兒等；⑥產婦及家屬堅決行剖宮產，不同意陰道試產。

1.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病；精神疾病；凝血障礙。

1.4 治療方法 觀察組實施陰道試產，產前做好健康教育和心理疏導，試產過程中，24 h隨時準備緊急剖宮產手術，通知麻醉科、新生兒科、血庫等團隊做好準備工作。密切觀察患者生命體征變化，用胎心監(jiān)護儀持續(xù)胎兒心率監(jiān)護。監(jiān)測血壓、脈搏等，注意是否出現(xiàn)先兆子宮破裂體征；注意對產程進展進行觀察。一旦產程中出現(xiàn)胎心變化、宮縮過強、子宮先兆破裂等現(xiàn)象，需及時停止陰道試產，轉剖宮產。對照組實施剖宮產，術前做好健康教育，介紹手術風險，并指導其簽字。術后嚴格按照相關流程進行操作，給予補液支持治療，對陰道出血情況進行觀察。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者住院時間、產后24 h出血量、住院費用、產程時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分。其中，新生兒Apgar評分包括肌張力、脈搏、皺眉動作、外貌、呼吸等，0～4分為重度窒息，5～7分為輕度窒息，8～10分為正常[4]。同時，統(tǒng)計兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括輸血、產褥感染、子宮切除。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠結局及新生兒情況比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組，產后24 h出血量顯著少于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組產程時間、新生兒體重、新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠結局及新生兒情況比較(±s)

表1 兩組妊娠結局及新生兒情況比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時間(d)住院費用(元)對照組 30 5.5±1.2 271±15 7850±315產后24 h出血量(ml)觀察組 26 2.5±1.0 124±11 4220±150 t值 10.070 41.587 53.683 P值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 產程時間(h)新生兒體重(g)新生兒Apgar評分(分)對照組 30 11.0±3.0 3609±215 9.1±0.5觀察組 26 10.8±2.2 3652±155 9.0±0.6 t值 0.281 0.839 0.680 P值 0.780 0.405 0.499

2.2 不良事件發(fā)生情況比較 觀察組與對照組患者輸血率、產褥感染率、子宮切除率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，剖宮產率不斷提升，呈畸形增高趨勢。當前，國內剖宮產后再次妊娠患者不斷增加，多數(shù)患者擔心分娩風險，同時臨床醫(yī)師過分強調子宮破裂危險性，誘導其采用再次剖宮產方法進行治療。也有部分產婦因恐懼第一次剖宮產手術，要求瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩。經有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后再次分娩成功率為34.1%～90.1%，且再次剖宮產手術絕對指征中并不包括剖宮產史[5]。通常認為，針對前次剖宮產切口為子宮下段橫切口、胎位正常、自發(fā)宮縮，且預計胎兒體重在3700 g以下的孕婦，可實施陰道試產，能縮短孕婦住院時間，減輕身心痛苦和經濟負擔[6]。

值得注意的是，目前臨床尚未就剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者能否實施陰道分娩形成統(tǒng)一認識[7]。臨床醫(yī)務人員關注的陰道試產指征為胎兒大小、前次剖宮產手術切口類型、子宮下段厚度等[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者陰道試產的一個重要因素是子宮瘢痕能否愈合[9]。還有研究對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者實施超聲影像學檢查，觀察其子宮下段厚度，結果顯示，子宮下段厚度在3.5 mm以上的孕產婦出現(xiàn)子宮破裂的概率為1.3%，而子宮下段厚度在3.5 mm以內的孕產婦出現(xiàn)子宮破裂的概率為11.9%，認為在子宮破裂發(fā)生中，子宮下段厚度變化也發(fā)揮著重要的作用，兩者成負相關[10]。林瑞玉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者再次剖宮產的一個重要臨床指征是巨大兒，因其極易出現(xiàn)頭盆不稱現(xiàn)象。但是，巨大兒不會導致剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者子宮破裂發(fā)生風險提升[12]。

本研究中，觀察組患者住院時間明顯短于對照組，產后24 h出血量顯著少于對照組，住院費用明顯少于對照組。但兩組產程時間、新生兒體重、新生兒 Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義。由此可知，針對符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，對其實施陰道試產，能控制產后出血量，縮短住院時間，可減輕經濟負擔，且不會影響產程及新生兒狀況。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組患者輸血率、產褥感染率、子宮切除率差異均無統(tǒng)計學意義。提示針對符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，對其實施陰道試產，不會增加輸血、子宮切除、產褥感染等不良事件發(fā)生風險，安全性高。在對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者實施陰道試產時，需嚴格掌握適應證和禁忌證，提升操作技術，做好各項急救準備，一旦出現(xiàn)胎心變化、宮縮過強、子宮先兆破裂等現(xiàn)象，需及時轉剖宮產。

綜上所述，針對符合陰道試產指征的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，可對其實施陰道試產，但需嚴格掌握適應證和禁忌證。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.040

莊河市婦幼保健院，遼寧大連 116400