醫療機構財務內控管理運作中的常見問題與對策

李慶征

摘要：文章概述基層醫療機構財務內控管理運作中的常見問題，分析基層醫療機構財務內控管理問題動因，探索提升基層醫療機構財務內控管理運作水準的對策。

關鍵詞：基層醫療機構；財務內控；管理會計

一、基層醫療機構財務內控管理運作中的常見問題

雖然，系列醫療機構大都啟動構建有內控機制，財務及和財務相關的領域往往同時是內控機制的重心所在。不過，在具體實務層面，依舊容易滋生系列問題，涉及面非常廣泛。具體而言，主要有如下幾方面的表現。

（一）藥品收入問題

部分基層醫療機構的部分人員，往往把為病人注射的剩余藥品，跟藥房換成科室里面需要的藥品，然后折價賣給患者，以謀取私利，影響了基層醫療機構的原本收入，并且能基本確保在系列財務報表等文件中沒有任何顯性痕跡。部分醫生跟藥庫管理人員勾結，將自己家里需要的西藥以及中草藥都化成科室的成本，降低了藥品收入。部分病人就診完，拿走醫生開的處方，不在藥房拿藥，既影響了基層醫療機構藥品收入，同時還影響到了診查費及治療費等多項收入的獲得。

（二）醫療服務收入問題

在藥品價格改革不斷深入的如今，系列醫療服務收入在基層醫療機構收入中的地位有所提升。不過，部分基層醫療機構向病人提供的部分服務未得到完整記錄與反映，不記、少記或漏記現象較普遍， 未做到真實、合理的確認收入。

（三）庫存盤虧問題

部分基層醫療機構的庫存物資盤點，經常遭遇到盤虧的結果，也就是說庫存物資往往少于賬面余額。面對這種問題，部分基層醫療機構只是調整賬面數字，并沒有落實到科室或者個人責任制，沒有分析背后的動因，更缺乏整改舉措的思考和設計。

（四）人員津貼問題

部分基層醫療機構，基于對人員津貼標準提升以獲利的考慮，不惜犧牲規范的績效管理，甚至直接將調減超額的日常公用經費，因此騰出較多的不當空間，為人員津貼的方法提供方便。

（五）藥品退費問題

在針對部分患者的診療過程中，往往產生有藥品退費的需要。相當一部分基層醫療機構，既沒有醫生開出退藥處方，更沒有藥房收到藥品入庫并開出入庫驗收單，在系列財務報表等相關文件中基本上看不到這方面的信息或痕跡。

二、基層醫療機構財務內控管理問題動因分析

（一）缺乏內控機制執行的原動力

根據內控的原本理念，其原動力在于治理層及類似機構。對于大多數基層醫療機構而言，基本上均不存在治理層這方面的事宜，所以內控機制的構建動力相對不足。另外，相當一部分基層衛生機構組織，對內部控制等先進理念的了解程度嚴重不足，可以說沒有這方面的思想意識和行為自覺，普通員工一般也意識不到自己在單位會計內部控制中的應有作用。因為原動力的缺乏，相當一部分基層醫療機構沒有適當或者良好的內控氛圍，在財會部門也是如此。正是基于這方面的原因，在藥品及醫療服務收入方面出現問題的情況下，卻沒有跟進對應的管控舉措。

（二）缺乏內控機制本身的可行性

相對于基層醫療機構而言，其內控機制的部分制度規范需要依仗省市衛生廳局等行政機構制定的系列規范制度。該類制度對于基層醫療機構財會工作的具體需求來說，部分微觀事項并不能涉及，在很多要求方面存在錯位，缺乏可操作性。藥品退費問題背后，實際上就是制度設計過于疏漏而存在微觀盲區而導致的。

（三）缺乏對財會內控的到位認識

在管理會計理念日益傳播的如今，財務部門的工作應該走出財務會計范疇，向管理層面甚至決策層面滲透。在具體的財務管理實務層面，缺乏對諸如庫存、藥品、績效等方面管理的關注和銜接，財務內控的作用將非常局限。不過，相當一部分基層醫療機構，依舊將財務內控單純局限在傳統的財務管理方面，甚至局限在財務管理的基礎性工作事項中。正因為這方面原因，部分基層醫療機構的賬目從形式上看非常規整到位，但依舊無法掩飾背后存在的系列問題。由第一部分列示的問題可見，相當一部分財務內部問題實際上是財務部門之外的因素或事宜導致的。

（四）缺乏相應的信息系統運行支撐

和三級醫院或高層級的醫療衛生行政機構不同，鄉鎮衛生院等基層衛生機構，在信息系統方面的步伐相對緩慢，屬于醫療系統信息建設的洼地所在，在支撐內部控制之信息溝通方面稍顯不足，很多環節的信息沒有及時進入信息系統中，是各種問題出現的一個技術性原因之一。部分醫療服務記錄及反映缺失問題，背后便有信息化建設尤其是信息管理機制不到位的原因。

（五）缺乏強有力的問責機制及踐行

和三級醫院或高層級的醫療衛生行政機構不同，鄉鎮衛生院等基層衛生機構財會事務的內外監督基本上是空白狀態，即便是問題被發現也基本上缺乏對負責人的問責落實。正因為這方面的因素，在第一部分敘述到的庫存盤虧方面，明知而且已經確定存在普遍非常嚴重的問題，卻依舊只是調整賬面數字，沒有跟進更深層次的舉措。

三、提升基層醫療機構財務內控管理運作水準的對策

（一）在風險基礎上倒逼打造內控動力

對于諸如鄉鎮衛生院等基層醫療機構，在缺乏類似治理機構的內控動力的情況下，應該以風險為抓手，結合具體情況打造新的財務內控動力。一方面，應該強化宏觀上的風險意識，讓財會部門及其他涉及人員意識到，在財務內控失控可能導致的嚴重后果，比如以數據說明每年度因為藥品收入問題而產生的損失，以風險事故發生的可能警示激勵涉及人員提升對財務內控的關注度，提升在具體工作中的執行落實程度。另一方面，配合問責機制的嚴格落實，讓組織損失風險和個人懲戒受損風險直接掛鉤，形成對涉及人員自身權益或利益風險損失的可能，使諸如漏記少記醫療服務收入等行為直面對等的懲戒成本，進而借助他們提升內控機制在財務管理領域中的執行力。

（二）在遵循上級的基礎上強化建己

諸如鄉鎮衛生院等醫療機構，在遵循上層級醫療衛生行政機關制定的系列規章制度的同時，更應該強化立足于本組織財務管理的具體情況，以第一部分列示的各種風險問題的聚焦動點為完善重點，思考制定更到位更細致的細則性文件，以精細化及實用性為導向設置或者修正更為到位的工作流程，根據具體落實需要儲備強化實用的舉措，在此基礎上嘗試構建系統化的財務內控體系，以更好地解決可行性及部分認識問題。

（三）在創新基礎上強化大財務內控落實

因為諸如鄉鎮衛生院等基層醫療機構在從業人員情況、所處地域、主要醫療對象、三級診療改革的特殊定位等方面的特殊情況，和其他層級的醫療機構、其他行政事業單位及規模較大的企業組織相比，有其顯著或者說明顯的獨特之處，類似于中小企業不過同時還具備公益性特征，所以一般所言的內控體系設計相對于基層醫療組織而言存在著適足性問題，所以應該避免過于拘泥于形式，適當強化創新思維。另外，在完善基層醫療組織內控機制的過程中，應該兼顧管理會計等前衛理念的需要，在設置落實財務內控工作的同時，注意和庫存、藥品、績效等方面的內控機制實現高水準對接，打造以大財務為核心的內控機制，以在更寬廣的范圍內破解更深層次的內控薄弱問題。

（四）在信息化基礎上借力大數據

因為財力、層級及所處地域等方面的因素，諸如鄉鎮衛生院等基層醫療機構在信息化建設方面，滯后于高層級的醫療機構或主管機關可能成為一個恒久未解的問題。對此，一方面，應該借助醫療衛生系統的一致性，強行推進基礎軟件或系統的一致性，確保基層醫療機構信息化建設的底線，進而也能確保財務內控水準的下限。另一方面，應該借助大數據時代境遇下新的分析思維、信息途徑及目前已經非常普及的移動手機等新的信息工具等相對于任何人任何層級機會均等的優勢，彌補基層醫療機構硬件建設的不足，為財務內控機制水準的提升增加新的時代之翼。

參考文獻：

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（作者單位：江蘇豐縣梁寨鎮中心衛生院）