心力衰竭控制期的病友如何做好自我管理

唐其柱

心力衰竭是由于各種病因導致心臟不能有效收縮和/或舒張，血液不能從心臟正常排出，引起全身各個器官的缺血、淤血以及器官功能失調，并由此產生一系列癥狀和體征，如呼吸困難和水腫。也可稱為心功能不全。資料顯示，目前全球有心力衰竭病友2 600多萬，每年花費的治療費用超過1 000億美元。2016年《中國心血管病報告》指出，我國心力衰竭病友450萬。隨著我國社會人口老齡化、高血壓病、糖尿病以及缺血再灌注后心肌損傷等危險因素增加，心衰發病率還會持續上升。

引起心臟收縮和/或舒張功能障礙的主要因素是心臟結構和功能受損、神經內分泌異常。例如冠心病、心肌病、心肌炎等各種疾病可引起心肌細胞壞死和心肌細胞凋亡；缺血、缺氧、貧血可引起心肌能量生成、儲存和利用障礙，同時這些因素還可引起成纖維向肌成纖維細胞轉變，心肌細胞間質改變，最終導致心臟泵功能的喪失。除此以外，交感神經系統、腎素-血管緊張素系統活性和血管加壓素水平升高可對循環起短時的支持效應。但長期活性升高卻有不利的作用。大量研究顯示，在心力衰竭發生發展過程中，始終有神經內分泌的激活，而且此種激活早于心力衰竭臨床癥狀的出現。因此，目前醫生治療心衰的首要措施是神經內分泌阻滯，包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和許多種β阻滯劑。第二是充分治療血液動力學異常。目的是使病友達到腦供血、活動及排尿所需的最低收縮壓。第三是恢復心肌的充分灌注和充分的能量代謝。第四是維持心臟電活動的穩定性。主要措施是抗心律失常。如病友有發生意外心臟事件“高危”，醫生會給予干預。第五是改善生活方式及康復。

近十幾年圍繞心力衰竭的發生與防治開展了大量研究，至今仍未找到心力衰竭防治的根治措施。因此，將心力衰竭控制在穩定期而有效管理，對于心衰防治、提高病友生存質量和延長壽命非常關鍵。

避免或去除誘發因素

首先是有效預防和控制感染。《中國心血管病報告2016》指出，肺部感染是我國心衰發作的首要原因，因此，預防受涼和肺部感染對心衰病友猶為重要。體力負荷過重或情緒激動、鈉鹽攝入過多、嚴重的快速型或緩慢型心律失常；貧血、大量快速靜脈輸液等，也常常引起心衰加重或復發。此外，抑郁、焦慮和孤獨是心衰病友癥狀惡化和死亡的重要相關因素，應給予心理疏導，必要時用抗焦慮或抗抑郁藥物治療。

改善生活方式，合理運動

對于心衰控制期的病友，目前的國內外指南都主張適量運動。最佳運動方案是每周進行5次有氧運動，每次運動40分鐘，每次的運動量不宜過大，目標值為達到儲備心率的60%～70%。儲備心率=最大心率-靜息心率，最大心率=220-年齡。

治療性飲食

1.限制鈉鹽攝入：心衰控制期的病友應根據病情選用低鹽、低鈉飲食，以預防和減輕水腫。低鹽即烹調時食鹽2克/天。食鹽含鈉391毫克/克，或相當于醬油10毫升。大量利尿時應適當增加食鹽的量，以預防低鈉綜合征。

2.限制水的攝入：心力衰竭病友水潴留主要繼發于鈉潴留。當身體內有7克氯化鈉潴留時，必須潴留1升水才能維持體內滲透壓的平衡。因此，在限制鈉鹽攝入時，進水不必限制太嚴。在嚴格限制鈉鹽攝入的前提下，每日攝入2 000～3 000毫升水，則鈉和水的凈排出量比每日攝入量1 500毫升時還高，但超過3 000毫升時則不能使鈉和水的凈排出量增加。對于嚴重心力衰竭，特別是伴有腎功能減退的病友，由于排水能力減低，在低鈉飲食時必須適當控制水的攝入，避免引起稀釋性低鈉血癥。

3.鉀的攝入和電解質平衡：缺鉀可引起嚴重心律失常、呼吸麻痹、腸麻痹等。長期使用利尿劑治療的病友應多攝入含鉀量較高的食物和水果，例如慈姑、金針菜、百合、胡蘿卜纓、毛豆、南瓜、椰子、鮮棗、菠蘿蜜、山楂、榴蓮、香蕉等。必要時應補鉀治療，或將排鉀與保鉀利尿劑配合應用。但如果鉀的排泄低于攝入，則會產生高鉀血癥。同時，保持鈣、鎂的平衡也非常重要。鈣與心肌的收縮功能密切相關，低鈣可使心肌收縮性減弱，高鈣可引起室性異位收縮。鎂有助于維持心臟正常節律，在心力衰竭中因攝入不足、利尿劑等藥物導致排出過多或吸收不良，使鎂濃度降低，如不及時糾正，可進一步加重心力衰竭和誘發心律失常。

4.碳水化合物的攝入：日常飲食多樣化，以全谷類、雜豆類食物替代精白主食。按每天300克～350克攝入。精制糖、甜食、餅干點心等只偶爾少量食用。有研究表明，高精煉碳水化合物飲食（如白米和白面包，占能量比重>60%）與總死亡率風險和心血管事件發生增加相關。

5.限制脂肪攝入：一般按每天40～60克攝入。不必苛求脫脂產品，只要總量不過多；控制炒菜油量。這里的油是指含較高比例的單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，在室溫下呈液態的脂肪。多從油菜籽、玉米、橄欖、花生、紅花、大豆和葵花籽等植物中提取而來。動物來源和源于熱帶植物中的脂肪，如豬油（或肥肉）、椰子油、棕櫚油等，不屬于液態油類，它們含有高比例的飽和脂肪酸。有研究表明，不飽和脂肪酸替換飽和脂肪酸與減少心血管疾病風險相關。因此，每天來自飽和脂肪酸的能量攝入應少于10%。

6.蛋白質攝入不宜過高：對蛋白質的攝入量不必限制過嚴，應合理攝入魚肉蛋奶等富含動物性蛋白質的食品。每天每公斤體重1克；但當心衰嚴重時，則宜減少蛋白質的供給，每天每公斤體重0.8克。攝入過量的蛋白質會在體內轉化成脂肪，造成脂肪堆積，當分解蛋白質時會產生大量的氮素，增加腎臟負擔。

7.合理補充維生素：維生素A主要食物來源為動物肝臟、蛋黃和胡蘿卜。維生素B1主要食物來源為豆類、糙米、牛奶、家禽。維生素B2（核黃素）主要食物來源為瘦肉、蛋黃、小米、糙米及綠葉蔬菜。維生素B12主要食物來源為肝、魚、牛奶等。維生素C主要的食物來源為針葉櫻桃、獼猴桃、番石榴、辣椒、橘子、橙子、柚子、鮮棗、西蘭花、草莓等。維生素D主要食物來源為海魚、動物肝臟、蛋黃和瘦肉、脫脂牛奶、魚肝油、乳酪、堅果和海產品。維生素E主要食物來源為果蔬、堅果、瘦肉、乳類、蛋類、壓榨植物油等。

長期遵醫囑服藥

在心力衰竭控制期，必須在醫生的指導下長期使用血管緊張素轉換酶抑制劑，如依拉普利或培哚普利等，血管緊張素II受體阻斷劑如纈沙坦等，β受體阻滯劑如美托洛爾等，醛固酮拮抗劑如螺內酯等。不能隨意停藥。

自我檢測或自我預警

每日體重測定對于早期發現液體潴留非常重要，如果病友兩天之內體重增加>2公斤或一周之內增加>2.5公斤，必須及時找醫生就診。

所謂良好控制狀態，是指病友日常生活中無呼吸氣短，無胸悶胸痛，無腳、踝、小腿和腹部進行性水腫，無體重的異常增加。穩定心衰加重預警狀態包括體重增加>2公斤/天或2.5公斤/天，或有嘔吐或腹瀉癥狀持續兩天及以上，或有腳、踝、小腿和腹部進行性水腫，或新發輕度頭痛或頭暈癥狀，或坐立不安、煩躁心慌，或平躺時呼吸困難不能入睡，但坐立或墊高枕頭易入睡。如果心衰癥狀明顯，呼吸困難，需用力呼吸，或靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解，或心率增快后在靜息狀態下心率不降，或靜息或藥物作用下胸痛持續存在，特別是出現意識不清晰和不能清楚思考問題的精神和神經癥狀，就是需要緊急到醫院治療干預的危險狀態了。