限制性液體復蘇對多發傷合并休克患者血液酸度、凝血功能及炎性因子的影響

莊暉

【摘要】 目的：探討限制性液體復蘇對多發傷合并休克患者血液酸度、凝血功能及炎性因子的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月筆者所在醫院收治的多發傷合并休克患者96例，將其隨機分為兩組，各48例。對照組實施積極性液體復蘇治療，觀察組予以限制性液體復蘇治療。比較兩組治療前后血乳酸濃度、血清pH值，凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）等凝血功能指標、炎性因子水平。結果：治療前，兩組血液酸度、凝血功能及炎性因子水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血乳酸濃度明顯低于對照組，血清pH值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組PT、APTT均明顯短于對照組，炎性因子水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：限制性液體復蘇可有效改善組織器官血液灌注，降低血液損傷，減輕炎癥反應，提高凝血功能，有助于預防并發癥，降低病死率。

【關鍵詞】 多發傷合并休克； 限制性液體復蘇； 血液酸度； 凝血功能； 炎性因子

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0030-03

多發傷合并失血性休克是臨床常見的一種急危重癥，可刺激炎性細胞的產生與釋放，進而引起級聯反應，造成急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥，尤其是失血性休克嚴重威脅患者生命安全[1]。既往臨床治療多發傷合并休克多以非控制性液體復蘇為主，能夠快速恢復血壓，改善器官灌注。但有研究顯示，非控制性液體復蘇可對患者體內失血代償機制及內環境造成明顯影響，增多并發癥，導致凝血功能障礙，從而引起全身性傷害[2]。限制性液體復蘇是一種新的液體復蘇策略，在患者徹底止血前，對液體輸入速度加以控制，維持較低水平的血壓，力求一個復蘇平衡點，在恢復組織器官血流灌注的同時，避免對機體內環境及代償機制造成過度影響[3]。目前，在休克后黃金治療時間段采用何種液體復蘇治療方式已成為醫學界研究的熱點問題之一，本研究針對兩種方式對患者凝血功能、炎性因子等影響，探討更為合理的液體復蘇治療方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年12月筆者所在醫院收治的多發傷合并休克患者96例，納入標準：入組患者均符合多發傷診斷標準[4]，簡明損傷評分（Abbreviated injury score，AIS）≥16分；受傷前無組織器官功能障礙，凝血功能正常；患者及家屬均知曉并同意參與研究，經醫院倫理委員會批準。排除標準：既往有重大外傷手術史；存在高血壓、高血糖、冠心病等疾病史；由外院轉至筆者所在醫院治療者；臨床資料不全。將所選患者隨機分為兩組，每組48例。觀察組中男28例，女20例；年齡28～56歲，平均（38.52±3.74）歲；受傷原因：交通傷19例、墜落傷13例、燒傷8例、銳器傷5例、擠壓傷3例；根據休克指數：輕度休克11例、中度休克23例、重度休克14例。對照組中男29例，女19例；年齡27～58歲，平均（39.04±3.69）歲；受傷原因：交通傷18例、墜落傷12例、燒傷9例、銳器傷6例、擠壓傷3例；根據休克指數：輕度休克10例、中度休克22例、重度休克16例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于就診時即刻監測生命體征，對傷情進行快速評估，采取固定骨折肢體、吸氧、止血、止痛、氣道管理等一系列措施，如將呼吸道異物清除，確保呼吸通暢，監測血流動力學與心電圖，完成血氣分析、血常規、肝腎功能、胃腸黏膜pH值等各項檢查，建立靜脈通路，控制循環系統，必要情況下可予以深靜脈置管。所有患者均予以止血藥物、晶膠體液、成分血輸血等治療。對照組應用積極性液體復蘇治療，早期、迅速、足量補液與輸血，舒張壓維持在60～80 mm Hg，收縮壓≥90 mm Hg，平均動脈壓80～100 mm Hg，中心靜脈壓1.06～1.60 kPa。觀察組實施限制性液體復蘇治療，復蘇過程中對液體輸入量與輸入速度進行有效控制，輸液與輸血由快而慢，平均動脈壓維持在50～70 mm Hg，收縮壓70～90 mm Hg，中心靜脈壓>0.59 kPa。兩組患者在進行液體復蘇治療的同時，均完善常規檢查，以便及早開展手術。術后出血控制良好，均對休克與貧血狀態予以糾正。

1.3 觀察指標

分別于液體復蘇前、復蘇3 h后檢測患者血液酸度、凝血功能及炎性因子水平。（1）血液酸度：檢測血清乳酸與pH值，應用乳酸檢測試劑盒，于波長340 nm處檢測還原型輔酶Ⅰ二鈉鹽生成量，從而對乳酸濃度進行定量；采用多功能血氣分析儀測定血清pH值。（2）凝血功能：對血液標本進行檸檬酸三鈉抗凝，隨后采取離心處理，將血漿分離，采用全自動血凝分析儀檢測PT、APTT、凝血酶時間（thrombin time，TT）。（3）炎性因子：抽取患者外周血，檢測白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液酸度

治療前，兩組血液酸度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血乳酸濃度明顯低對照組，pH值明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 凝血功能

治療前，兩組凝血功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組PT、APTT、TT均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。endprint

2.3 炎性因子水平

治療前，兩組炎性因子水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組炎性因子水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

休克是指患者體內缺乏有效循環血容量，細胞代謝功能障礙，組織器官缺乏灌注。故失血性休克治療的主要方法是盡快止血，及時進行液體復蘇，盡可能在短時間內恢復有效循環血量，以免器官功能衰竭，便于展開后續治療[5-6]。既往臨床認為，針對失血性休克患者應給予積極性液體復蘇，即在第一時間內快速建立靜脈通道，進行大量液體復蘇，促使有效循環血容量能夠快速恢復，維持正常的血壓水平，保證組織灌注[7]。該種液體復蘇方式在臨床中挽救了大量患者生命。但近幾年臨床資料顯示，早期大量補液常常稀釋血液，導致血紅蛋白與血小板含量減少，進而造成酸中毒或凝血功能障礙，進一步加重組織灌注不足[8-9]。因此，合適的復蘇方式對多發傷合并休克患者尤為重要。

限制性液體復蘇通過緩慢液體復蘇，在提供患者重要器官血液灌注的同時，可避免對其機體代償機制造成過度干擾，有助于維持內環境平衡。目前根據文獻[10]報道，限制性液體復蘇在減少失血、減低病死率及改善預后等諸多方面具有顯著優勢。相關研究表明，限制性液體復蘇能夠維持機體內器官血液灌注，并減少出血量，而過度補液雖能夠維持正常的血壓，但其可稀釋血液，增加血管通透性與出血量[11]。另外，血壓過高不利于止血，甚至加重出血；血壓過低則可能導致心、腦、肝等器官灌注不足。限制性液體復蘇的優勢在于尋求維持血壓水平的一個平衡點，既可減少出血，預防凝血功能異常，又可保證心、腦等器官的基本灌注，減輕器官缺血性損傷，降低并發癥發生率。血清乳酸、凝血功能及炎性因子水平均是評估失血性休克的重要指標，其中血乳酸是因機體缺乏血供，而進行無氧代謝產生。血乳酸水平可直接顯示機體缺血缺氧程度，故可用于監測失血性休克病情變化。低溫狀態往往會延長PT、APTT，減少凝血因子，從而干擾凝血功能。至于IL-1、IL-6等炎性因子均參與全身炎癥反應，可引起或加重組織器官損傷。本研究中，觀察組血液酸度明顯低于對照組，PT、APTT、TT均明顯短于對照組，同時觀察組炎性因子水平均明顯低于對照組，提示限制性液體復蘇可有效增加組織灌注，改善凝血功能，抑制炎性反應，進而減輕重要器官損傷。這是由于限制性液體復蘇能夠在保證有效組織灌注的情況下，預防過度代償反應，避免機體內環境紊亂。此外，該方法可避免過度稀釋血液，減少對凝血功能的影響，保證組織氧功能，進而降低血液酸度，減少酸中毒的發生[12]。而積極性液體復蘇可能加重組織器官再灌注損傷，過度激活免疫反應。

綜上所述，限制性液體復蘇治療多發傷合并休克優勢相對明顯，有助于改善血液灌注，降低炎癥反應，減輕組織器官損傷，促進患者恢復，值得應用。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-20）endprint