跟腱斷裂保守治療與手術治療的效果觀察

朱健波　+黃立明　尹金銘

【摘要】 目的：探討保守與手術兩種方式治療跟腱斷裂的效果。方法：對43例新鮮閉合性跟腱離斷患者根據患者意愿，分別采用保守治療（長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°）與手術治療（麻醉下跟腱內側切口，斷端采用改良Kessler縫合，術后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周），拆除石膏后均指導行康復鍛煉。結果：隨訪6～10個月根據Arner-Lindholm評分標準和踝關節評分（Kofoed評分）標準評價，患者踝關節功能保守治療與手術治療效果比較，差異無統計學意義（P>0.0.5）。 結論： 手術與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優、缺點，目前仍無法準確判斷何種方法更據顯著優勢。臨床上可根據患者的需求或實際情況選擇適合個體的治療方案。

【關鍵詞】 跟腱斷裂； 保守治療； 手術治療； 改良Kessler縫合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0034-02

伴隨著全民運動的熱潮，運動損傷的患者越來越發普遍，其中跟腱斷裂尤為常見。跟腱，又稱為阿基里斯腱（源于希臘神話中的“阿基里斯之踵”），是位于小腿后側的肌腱。跟腱是人體中最粗壯有力的肌腱。它長約為15 cm，由腓腸肌和比目魚肌向下融合而成，連接于跟骨后側。跟腱的主要功能為屈小腿與足跖屈。行走時跟腱所承受的負荷可達體重的3.9倍，跑步時則可達體重的7.7倍。正是由于其負荷大，及其本身解剖特點導致其容易發生斷裂損傷。跟腱斷裂按受傷的時間分為新鮮斷裂傷和陳舊性斷裂傷，目前醫學上大家比較認同以4周為界限來劃分二者。就目前對跟腱損傷的治療的趨勢上，手術治療較為流行，且縫合方法較多如Bunnell縫合、腓腸肌腱瓣翻轉術、改良Kessler 縫合技術、V-Y肌瓣修補術等等。手術治療可以取得較好的效果，但其存在手術創傷、皮瓣容易發生壞死等嚴重并發癥。保守治療存在無損傷，減輕患者身心及經濟上的負擔等明顯優勢。本文就近年筆者所在科收治的43例跟腱離斷患者（其中16例行保守治療，27例手術治療，術后皮膚壞死發生感染2例），并隨訪觀察了手術和保守兩種治療方案的各自效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選從2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治的跟腱斷裂患者共43例，其中男29例，女14例；年齡19～56歲，平均36.2歲。所選患者均為新鮮跟腱離斷，且有明顯的創傷史，無明顯開放性創傷，創傷距離治療時間在3 d內，查體觸摸跟腱有明顯中斷或者空虛感，小腿三頭肌的緊張程度試驗結果呈陽性，磁共振成像為：跟腱組織增厚，形態變化，伴隨跟腱束連續中斷，分離，纏結重疊，連續性消失。患者及其家屬均知曉手術治療及保守治療可能取得的效果、風險及并發癥。根據患者的意愿分組，其中拒絕手術治療的16例患者為保守治療組，患者平均年齡（36.60±12.40）歲；另27例患者為手術治療組，患者平均年齡（35.90±9.09）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 保守治療組采用保守治療，長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。手術治療組實施手術治療，采用跟腱內側切口，采用改良Kessler縫合，術后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周，本組病例跟腱斷裂均位于跟骨結節以上2～6 cm。其中2例患者出現傷口感染，后二期行擴創并于皮瓣修復后傷口愈合，給予排除不納入統計。

1.2.2 術后處理方案和康復訓練 保守組長腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。6周后去除石膏固定，并在跟腱靴保護下逐漸下地負重行走。石膏固定期間積極行股四頭肌力量訓練，防止股四頭肌萎縮，完全去除石膏后積極行踝關節屈伸斷裂活動。手術組采用改良Kessler縫合離斷跟腱斷端后，縫合跟腱包膜，再縫合傷口，石膏托固定于小腿的前側固定踝關節跖屈20°～30°。術后常規應用抗生素預防感染，同時注意避免應用奎諾酮類抗生素。手術結束后24 h內傷口換藥并拔除引流條。后繼續用短腿石膏固定踝跖屈20°～30°4周。4周后拆除石膏并在跟腱靴保護下逐漸下地負重行走，并于此期間積極行踝關節屈伸活動斷裂及股四頭肌力量訓練，防止股四頭肌萎縮。上述兩組患者均于3個月后去除跟腱靴保護并行下地負重行走。

1.3 觀察指標及評價標準

治療后6～10個月進行隨訪，根據患者的詳細情況，通過Arner-Lindholm評分標準[1]，以及踝關節評分（Kofoed評分）標準評價關節功能。記錄患者療效。以優、良為治療效果滿意，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

按Arner-Lindholm療效評定標準，兩組優良率比較，差異無統計學意義（字2=0.0043，P>0.05）；按踝關節評分（Kofoed評分）標準，兩組優良率比較，差異無統計學意義（字2=0.1630，P>0.05），見表1、表2。

3 討論

3.1 跟腱的解剖及損傷機制

跟腱是人體中最堅強、肥大的肌腱，其是連接小腿后側肌群與足部的重要紐帶。腓腸肌的內側頭、外側頭及比目魚肌向遠端共同組成跟腱，并止于跟骨后結節，長度約15 cm。肌腱被致密的結締組織形成外膜所包繞，其沒有鞘樣結構。正常人的跟腱是由膠原纖維來組合的，如果跟腱細胞受到破損，就會造成跟腱受傷。膠原纖維的間隙中有少量的細胞與大量的蛋白聚糖類基質，除此之外，在平行排列中還有纖維細胞作為肌腱的核心細胞。致密的Ⅰ型膠原是組成基質的主要成分，它的存在使肌腱富有了張力。脛后動脈會不斷地給跟腱輸送血液，這些血液經過肌腱結合部、肌腱連接部及結締組織。當供應血液不足或較差的現象出現時，多可能與跟腱自發斷裂或是退行性變相關。在跟腱斷裂發生的部位，一般是肌腱中部和跟骨附著處，或是肌肉受到外界損害，常見的情況是跟腱中部發生斷裂，這類患者居多。之前，文獻[2]對尸體的研究結果顯示，雖然肌肉連接處與跟腱上方的血運比較活絡，但是中部根骨點的血運卻不是很好，因此也是容易發生斷裂的位置。在孫淑紅等[3]研究中，發現腓動脈返支和它供應血運的跟腱外側，以及由脛后動脈供應血運的跟腱內部，以及腱中央區的血液供應量要比腱周兩側的少。腱跟腱內血管分布會隨著年齡的增加而減少。endprint

跟腱的斷裂多發生于體育及文藝工作者，尤其是追求健康的生活習慣人們，以及假期健身運動項目的增多，運動員的參與也越來越活躍。另外，長時間做大量的運動，也會引起跟腱閉合性斷裂[4]。在踝背伸位時，突然發力起跳，跟腱單獨承擔整個力量，因不勝負擔而發生斷裂。Arner等[1]認為職業運動員因反復而持續的強力運動，導致跟腱血運障礙，肌腱發生退行性變，故容易發生閉合性皮膚斷裂。

3.2 跟腱損傷后保守治療及手術治療的療效分析

手術治療或保守治療可應用于新鮮的閉合跟腱斷裂患者。目前臨床上手術治療跟腱斷裂獲得較多學者的認同，但有部分學者在仔細分析統計了保守治療與手術治療二者療效中發現，保守治療和手術兩者之間在預后結果上并沒有顯著差異。結合2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治跟腱斷裂患者的治療過程及效果上研究顯示，根據Arner-Lindholm評分標準和踝關節評分（Kofoed評分）標準，手術治療與保守治療的患者術后踝關節功能并無明顯差異。手術治療存在有創、患者承擔手術費用高及感染、術后皮瓣壞死等風險，但手術治療可減少臥床時間，早期功能鍛煉，減少肌肉萎縮的發生，通過Twaddle等[5]研究者對多名患者進行走訪后，提出了早期采取科學有效的治療方式對康復有一定好處的觀點，而且還能減少和預防跟腱斷裂的概率。保守治療無創，減輕患者經濟負擔及住院時間，無傷口感染、皮瓣壞死等風險，但關節制動時間長，容易出現肌肉萎縮等并發癥，拆除石膏后早期關節僵硬容易發生，Willits等[6]認為，直接對比跟腱斷裂患者手術治療與非手術治療后再次斷裂發生率的研究無確切定論，但合并再次斷裂的相對風險傾向于手術修復的患者。但2011年，英國Musgrave Park醫院的Wallace等學者在JBJS英國卷上報道了其跟腱斷裂非手術治療的大宗病例觀察結果，表明非手術治療后跟腱再斷裂率極低。

3.3 體會

手術治療跟腱的再次斷裂性比保守治療低，但是并發癥較高[7]。跟腱腱斷裂是基礎醫院骨科常見運動損傷，采用保守治療或者手術治療目前無統一結論。筆者認為閉合性跟腱不完全斷裂可采用保守治療，但不完全斷裂臨床不多見，挑選保守治療的病例可參照踝部跖屈肌力是否完全消失、踝關節MR測量跟腱斷端間距離是否小于1 cm（跟腱有自愈趨勢，小于1 cm通過踝關節跖屈利于斷端間瘢痕連接及再塑形），及對保守治療有信心的患者。手術治療目前仍是臨床較為流行的治療方法，但斷端間縫合并不簡單，在臨床醫學上，有許多相關的縫合方法，不過效果并不是很好，到目前為止，研究者們還沒有研發出完善的跟腱縫合方法[8]。所以對跟腱縫合方法的探討及如何減少感染及皮膚壞死的發生率是今后臨床工作中需要關注的問題。

綜上所述，手術與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優、缺點，目前仍無法準確判斷何種方法更具顯著優勢。臨床上可根據患者的需求或實際情況選擇適合個體的治療方案。

參考文獻

[1] Arner O，Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon：a study of 92 cases[J].Acta Chir，1959，116（Suppl 239）：1.

[2]毛賓堯，俞光榮，張建中.踩足外科學[M].第2版.北京：科學出版社，2007：426-432.

[3]孫淑紅，孫臣友，唐茂林.跟鍵周圍軟組織血供與跟鍵斷裂修補術入路選擇的解剖學研究[J].中國骨傷，2007，22（2）：106-107.

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[5] Twaddle B C，Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures：issurgery important a randomized，prospective study[J].Am J Sports Med，2007，35（12）：2033.

[6] Willits K，Amendola A，Bryant D，et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures：a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].Bone Joint Surg Am，2010，92（17）：2775.

[7]張彥東，劉文祥，李向飛，等.手術與保守治療急性閉合性跟腱斷裂療效系統評價[J].基層醫學論壇，2014，7（19）：19.

[8] Sadoghi P，Rosso C，Valderrabano V.Initial Achillestendon repair strength-synthesized biomechanical datafrom 196 cadaver repairs[J].Int Orthop，2012，36（9）：1951.

（收稿日期：2017-05-09）endprint