丁卡因凝膠肛內表麻聯合在PPH術后鎮痛中的應用

吳耀輝

【摘要】 目的：探討本院自制丁卡因凝膠肛內表麻在PPH術后鎮痛及并發癥控制的可行性及有效性。方法：選擇2016年8月-2017年7月在本院進行PPH手術的患者共100例，患者均在低濃度布比卡因腰麻下完成手術，其中50例術后留置硬膜外導管，接鎮痛泵行硬膜外鎮痛作為對照組。另外50例術后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內壓迫止血作為試驗組。比較兩組術后4、8、12、24、36 h的視覺模擬評分（VAS），術后排尿情況和術后并發癥情況。結果：兩組術后4、8、12、24、36 h的VAS評分均逐步降低，兩組術后VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后僅發生尿潴留5例，心悸2例，惡心1例，術后并發癥發生率12%，對照組術后發生尿潴留44例，其他并發癥16例，術后并發癥發生率92%，兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后兩組鎮痛效果滿意度分別為試驗組98%，對照組96%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后鎮痛便捷度及鎮痛費用滿意度均為100%，均顯著高于對照組的86%、76%，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：丁卡因凝膠肛內表麻鎮痛是一種簡單、有效、經濟的PPH術后鎮痛方法，能夠明顯減輕術后患者的痛苦，大大降低并發癥的發生，減輕患者負擔，提高醫療滿意度。

【關鍵詞】 丁卡因凝膠； 吻合器痔上黏膜環切術； 鎮痛； 并發癥

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of tetracaine gel on postoperative analgesia and complications in PPH patients.Method：100 patients with PPH surgery in our hospital from August 2016 to July 2017 were selected.They were operated under low concentrations of bupivacaine and spinal anesthesia，50 cases of epidural catheter was placed postoperatively and analgesic pump was used to relieve epidural analgesia as control group，and 50 patients were treated with gauze filled with tetracaine gel to inner anus compression hemostasis as experimental group.4，8，12，24 and 36 h of postoperative visual analogue score（VAS），postoperative complications and postoperative urination were compared between two groups.Result：The postoperative VAS scores of 4，8，12，24 and 36 h in two groups were decreased gradually，the postoperative VAS scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The postoperative complication rate of the experimental group was 12%，included 5 cases of urinary retention，2 cases of palpitation，1 case of nausea，the postoperative complication rate of the control group was 92%，included 44 cases of urinary retention occurred and 16 cases of others，the postoperative complication rate of two groups were compared，the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction of analgesic effect of the experimental group was 98% and the control group was 96%，the difference was not statistically significant between two groups（P<0.05）.The satisfaction degree of postoperative analgesia convenience and analgesia cost of the experimental group were 100%，which were significantly higher than 86% and 76% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tetracaine gel anal anesthesia is a simple，effective and economical method of postoperative analgesia for PPH.It can obviously reduce the pain of the patients，the occurrence of complications and the burden of patients and improve the satisfaction degree of the medical treatment.endprint

【Key words】 Tetracaine gel； PPH； Analgesia； Complication

First-authors address：Lunjiao Hospital in Shunde District of Foshan，Foshan 528303，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.025

傳統手術治療痔病以切除病變為主，這種治療方法較為復雜且并發癥較多，同時具有一定的復發性[1-2]。但是隨著近代醫學的發展，吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）逐步取代傳統手術方法，成為目前臨床公認且廣泛應用的一種治療Ⅲ～Ⅳ度內痔及混合痔的手術方法[3-4]。PPH屬于一種微創術，其手術過程短、操作簡單，同時相對傳統手術來說術后創傷恢復快、患者疼痛較少，但是由于PPH依舊會觸及患者肛門神經，術后依舊會有疼痛及相關并發癥的發生，因此為了減緩患者的疼痛，國內PPH術后鎮痛大多采用硬膜外鎮痛[5]，雖然鎮痛效果好，但尿潴留等并發癥發生率高[6-7]，患者大多需要留置尿管。此外，患者常出現頭暈、嘔吐等不良反應。而且硬膜外鎮痛需要佩帶鎮痛泵，不僅為患者帶來行動不便，而且增加患者的經濟負擔。由于上述原因，硬膜外鎮痛在PPH術后鎮痛中并沒有達到理想的效果。此外，鑒于局部麻醉鎮痛由于只針對痛處用藥，用藥精準，能夠避免許多不良反應的發生，漸漸得到重視并有一定的發展前景[8-9]。因此，為了有效減輕患者痛苦，本科室利用局部麻醉鎮痛的特點，探索一種簡單有效的PPH術后鎮痛方法，旨在保證患者疼痛減緩的效果，又能大大降低術后并發癥的發生。本文對試驗組進行丁卡因凝膠肛內表麻，與對照組傳統鎮痛法比較，探討丁卡因凝膠肛內表麻作為PPH一種新型的鎮痛方法的可行性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月-2017年7月在本院進行PPH手術的患者共100例。排除標準：有嚴重心血管疾病史；長期或者術前使用鎮痛類藥物；麻醉藥物過敏史；肝腎功能不全；凝血功能不全；精神病史等。患者均在低濃度布比卡因腰麻下完成手術，隨機選擇患者50例作為對照組，術后留置硬膜外導管，接鎮痛泵行硬膜外鎮痛，其中男32例，女18例；年齡22～73歲；病程2～48年；Ⅲ～Ⅳ度內痔17例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔33例；手術時間7～36 min。另外隨機選擇50例作為試驗組，術后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內壓迫止血，其中男29例，女21例；年齡19～79歲；病程2.6～50.3年；Ⅲ～Ⅳ度內痔20例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔30例；手術時間8～35 min。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組均選擇L3～4為穿刺點，穿刺成功后向蛛網膜下腔注入濃度0.375%的布比卡因2 mL進行腰麻，小劑量低濃度麻藥可盡量減輕麻醉對排尿功能的影響。對照組留置硬膜外導管，術后接鎮痛泵行硬膜外鎮痛，鎮痛泵配方：芬太尼0.4 mg、075%鹽酸羅哌卡因20 mL、0.9%氯化鈉注射液 80 mL，輸注速度2 mL/h。試驗組術后以涂有丁卡因凝膠8 g（內含鹽酸丁卡因0.08 g）的紗塊填塞肛內壓迫止血。術中控制輸液速度，輸液總量不超過500 mL，避免過早出現排尿反應。

1.3 觀察指標 （1）視覺模擬評分（VAS）：評分卡尺兩端由0～10劃分，“0”端表示無痛，“10”端代表劇痛，中間的表示相應的疼痛感。統計兩組患者術后4、8、12、24、36 h的VAS評分[10]。（2）并發癥比較：記錄并統計兩組患者并發癥的發生情況，尤其比較患者尿潴留的發生情況。（3）滿意度調查：對患者進行術后鎮痛滿意度調查，包括鎮痛便捷度、鎮痛費用、鎮痛效果等進行評分，總滿意=基本滿意+非常滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視覺模擬評分（VAS）比較 兩組術后4、8、12、24、36 h的VAS評分均逐步降低，兩組術后VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 試驗組術后僅發生尿潴留5例，心悸2例，惡心1例，出現兩種及以上并發癥2例，術后并發癥發生率12%；對照組術后發生尿潴留44例，心悸6例，惡心6例，頭暈8例，出現兩種及以上并發癥42例，術后并發癥發生率92%，兩組術后并發癥率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后滿意度調查比較 試驗組對術后鎮痛便捷度基本滿意3例，非常滿意47例，總滿意度100%；鎮痛費用基本滿意1例，非常滿意49例，總滿意度100%；鎮痛效果基本滿意6例，非常滿意44例，總滿意度100%。對照組鎮痛便捷度、鎮痛費用及鎮痛效果的總滿意度分別為86%、76%及96%，兩組鎮痛便捷度及鎮痛費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組鎮痛效果比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對醫療的質量提出了更高的要求。常用的鎮痛方法在PPH術后尚不能達到滿意的鎮痛效果。畢軼等[11]、黃河等[12]采取的PPH術后鎮痛泵進行鎮痛，術后并發癥高，其中尿潴留發生率最高。國內也有相關學者認為，改變鎮痛泵內的鎮痛成分能夠一定程度的改善患者的疼痛以及術后并發癥[13-15]。袁建虎等[16]在其研究中指出，舒芬太尼在PPH術后鎮痛效果好，但是往往很多醫院在鎮痛泵中舒芬太尼用量過大，容易導致患者術后出現頭暈目眩、心悸、呼吸困難以及惡心等不良反應，甚至會出現過度鎮靜的并發癥狀，因此，研究應用酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼以及氟比洛芬酯聯合舒芬太尼，比較兩組PPH術后的鎮痛效果發現，酮咯酸氨丁三醇或氟比洛芬酯聯合舒芬太尼均能夠有效的達到出以往純舒芬太尼的鎮痛效果，同時能夠明顯的減少術后患者的并發癥發生率，是一種具有明顯改善的鎮痛泵鎮痛法[17]。諸葛斌[18]在其報道中則嘗試了另一種不同成分鎮痛泵的方法，研究中試驗組采取了地佐辛聯合羅哌卡因作為鎮痛泵的主要成分，與對照組芬太尼聯合羅哌卡因相比，鎮痛效果相當，并發癥率卻只有6.7%（芬太尼組26.7%）。他認為地佐辛由于是阿片類受體混合激動拮抗劑，不會對μ受體產生反應，并且能夠部分效應及部分阻斷，能夠有效的減少并發癥的發生。雖然以上報道鎮痛泵能夠有效的改善患者術后并發癥，但是無論如何改善鎮痛泵內的鎮痛成分，患者始終需要術后使用自控的鎮痛泵，不僅會給患者帶來行動不便，而且增加患者的經濟負擔。因此，筆者認為臨床上應探索出一種簡單、有效的鎮痛方法不但可以減輕患者痛苦，提高醫療的滿意度，也有利于PPH術的推廣。筆者在結合多年臨床經驗且閱覽大量相關文獻后認為，開發一種應用在患者術后患處表麻的鎮痛方式能夠有效的解決這一難題。研究顯示，PPH術后最主要的并發癥是尿潴留，這是由于術中留置尿管、術后使用鎮痛泵后患者的感覺完全受到抑制，感覺不到尿管的刺激和膀胱脹痛感，從而出現尿潴留并發癥，因此患者在低濃度布比卡因腰麻下完成手術，盡量減少麻醉對排尿功能的影響是擬解決的關鍵問題[19]。endprint

丁卡因凝膠屬于局麻藥物，因丁卡因其極易溶于水，丁卡因凝膠以紗布形式敷于患者患處時，因其與水結合，熔點降低且接近人體表溫[20-21]，凝膠融化成油滴狀并經皮擴散，侵入患者表皮后達到局部表麻的效果。因此，本文試驗組在PPH術后以涂有丁卡因凝膠的紗塊填塞肛內壓迫止血，利用丁卡因的強滲透性，在創面及其周圍形成局部麻醉的效果，從而減輕術后疼痛的發生，而由于阻斷了痛覺的傳導，有效地減輕了由肛門部疼痛引起的反射性膀胱頸和尿道括約肌痙攣和麻痹，從而減少排尿困難和尿潴留的發生。本研究結果顯示，PPH術后應用丁卡因凝膠肛內表麻，對于患者的疼痛評價與使用芬太尼的鎮痛泵效果相當，并不會加重患者術后疼痛不適感，比較差異無統計學意義（P>0.05）。這主要是因為PPH患者術后疼痛主要是肛門部位疼痛，可能是由于吻合口過低或者吻合過深，或者吻合創傷感染或者擴肛過度引起的。丁卡因凝膠紗布塞肛后，滲入表皮的丁卡因會對肛門周圍局麻，減緩肛門引起的疼痛。本研究結果顯示，試驗組的并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），這主要是因為丁卡因凝膠只會對肛門周邊局麻，也不會對其他地方造成阻斷，從而患者能夠感受到尿管或者膀胱的刺激從而作出反應，減少尿潴留的發生。而且患者沒有使用舒芬太尼，極少會出現心悸、惡心等不良反應，控制了患者術后并發癥的發生。本研究結果顯示，試驗組采用了丁卡因凝膠紗布肛內表麻，操作方法簡單、輕便，患者無需隨身攜帶自控鎮痛泵，減輕了患者的負擔。同時，此鎮痛方法經濟節約，相對鎮痛泵費用大大降低，因此患者對丁卡因凝膠紗布肛內表麻的鎮痛便捷度及費用均滿意度均為100%。

綜上所述，采用丁卡因凝膠肛內表麻的PPH術患者，不僅能夠保證術后疼痛的有效性，同時能夠有效降低患者術后并發癥的發生，降低醫療費用，提高醫療滿意度，值得后續臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2017-08-15） （本文編輯：程旭然）endprint