心臟永久起搏器植入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床分析

李柯蓓　盛宇峰　任騁　孫靜煜　周勇　+錢(qián)雪松

[摘要] 目的 探討永久起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及原因分析。方法 回顧性分析該院2014年1月—2015年12月接受心臟永久起搏器植入治療的125例患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥，并分析其原因和處理措施。結(jié)果 共5例患者發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，其中氣胸1例（0.8%），囊袋出血或血腫2例（1.6%），電極脫位2例（1.6%）。結(jié)論 預(yù)防起搏器術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥最重要的是術(shù)前充分評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后密切觀察及隨訪。

[關(guān)鍵詞] 心臟永久起搏器；并發(fā)癥；原因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（b）-0048-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the common complications and their causes of permanent cardiac pacemakers in patients. Methods A total of 125 patients with permanent cardiac pacemakers treated in this hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed， and their complications， the causes and handling measures were analyzed as well. Results 5 cases had pacemaker complications. The incidence of pacemaker complications was 4.0%； 1 case of pneumothorax， accounting for 0.8%； 2 cases of capsular hemorrhage hematoma， accounting for 1.6%； 2 cases of electrode dislocation， accounting for 1.6%. Conclusion The most important preparation for the prevention of pacemaker complications are adequate assessment and preparation before implantation， careful standardized operation during implantation， intensive management and follow-up after implantation.

[Key words] Permanent cardiac pacemaker； Complications； Causes

作為緩慢型心律失常、惡性心律失常以及心力衰竭等的重要治療手段，永久起搏器已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。隨著接受起搏器的患者規(guī)模不斷擴(kuò)大，起搏器術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越被重視[2]。該文回顧性研究了該院2014年1月—2015年12月接受永久起搏器植入治療的125例患者，分析其發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥的情況及處理措施，探討有可能發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2014年1月—2015年12月符合起搏器植入適應(yīng)癥并在該院植入永久起搏器患者共125例，其中男60例，女性65例，年齡39～93歲，平均年齡（72±10）歲，病態(tài)竇房結(jié)綜合征35例，房室傳導(dǎo)阻滯66例，房顫伴長(zhǎng)間歇18例，室性心動(dòng)過(guò)速2例，慢性心衰4例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，服用抗血小板藥物患者至少停用抗血小板藥物5 d。低分子肝素抗凝患者在術(shù)前24 h停用。手術(shù)過(guò)程中視患者具體情況決定手術(shù)徑路、選用合適的起搏器和起搏電極。一般采用經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺方法植入起搏電極，電極多采用主動(dòng)電極。所有患者術(shù)后局部沙袋壓迫6～8 h，24 h后逐漸起床活動(dòng)。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前及術(shù)后分別使用頭孢硫脒（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063120）2.0 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后每日傷口換藥，術(shù)后7～8 d拆線。

1.3 術(shù)后觀察與隨訪

住院期間密切觀察患者有無(wú)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，包括氣胸、囊袋感染、囊袋血腫、電極脫位、膈肌跳動(dòng)、心臟穿孔等；出院后進(jìn)行門(mén)診隨訪，行起搏器程控檢查，必要時(shí)行心臟彩超、NT-PROBNP等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共125例患者均成功植入永久起搏器，其中單腔起搏器（VVI）40例，雙腔起搏器（DDD）78例，三腔起搏器（CRTP/CRTD）3例，單腔植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 2例，希氏束（HIS）起搏1例。共有5例發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：氣胸1例，囊袋出血或血腫2例，電極微脫位2例，未有患者出現(xiàn)起搏器感染。

并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組基線資料比較見(jiàn)表1，在年齡、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性心功能不全、COPD、腦梗塞、口服抗血小板或抗凝藥物、肝腎功能、PRO-BNP等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。另外，也對(duì)患者本身的起搏器適應(yīng)征及植入的起搏器類(lèi)型進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組在起搏器類(lèi)型（表2）及起搏適應(yīng)證（表3）方面與非并發(fā)癥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

3 討論

隨著起搏器植入技術(shù)的日趨普及與提高，起搏器相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越被重視[3-4]。起搏器常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥包括電極導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線引起的心肌穿孔、靜脈穿刺引起的氣胸或血?dú)庑亍⒚}沖發(fā)生器相關(guān)的囊袋血腫、感染、血栓形成、術(shù)中操作電極導(dǎo)線引起的心律失常、疼痛、接口松動(dòng)、導(dǎo)線磨損、皮膚粘連、皮膚潰破、擺弄綜合征等。國(guó)內(nèi)龍仙萍等[3]對(duì)361例心臟起搏器患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.97%，國(guó)外Lasen等[5]對(duì)1611例起搏器患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%。該研究選取該院近兩年的安裝永久起搏器患者125例，共出現(xiàn)5例起搏器相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為4.0%。5例并發(fā)癥患者中，氣胸1例，全胸片示左側(cè)氣胸，肺壓縮約5.0%，經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)，囊袋出血或血腫2例，均未有服用抗血小板或抗凝藥物病史，出血量較少，均經(jīng)繃帶加壓包扎止血后好轉(zhuǎn)，電極微脫位2例，術(shù)后出現(xiàn)閾值增高，后行電極復(fù)位術(shù)。

既往研究[6-7]證實(shí)起搏器并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，該研究中對(duì)出現(xiàn)這些并發(fā)癥的可能的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥與患者的年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)肝腎功能、心功能、口服抗血小板藥物及抗凝藥物、起搏器適應(yīng)證等均沒(méi)有明顯的聯(lián)系。另外，在植入一些復(fù)雜的起搏器手術(shù)如CRT、HIS起搏時(shí)，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但未出現(xiàn)該類(lèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率升高的情況。這些均充分證明起搏器手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與特定的基礎(chǔ)狀況相關(guān)性不是決定性因素，術(shù)前做好充分評(píng)估及準(zhǔn)備、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后密切隨訪尤為重要：①術(shù)前充分評(píng)估病情，識(shí)別可能的高危因素，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，完善術(shù)前準(zhǔn)備，有其他伴隨疾病且病情仍為穩(wěn)定者應(yīng)謹(jǐn)慎控制待病情穩(wěn)定后再行永久起搏器植入，盡可能減少術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。②手術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。合并桶狀胸的患者穿刺時(shí)角度應(yīng)盡量平，避免穿到肺部引起氣胸或血?dú)庑亍＝陙?lái)腋靜脈穿刺運(yùn)用越來(lái)越成熟，可有效避免氣胸和鎖骨下擠壓綜合征[8]。③術(shù)后要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和盡早處理起搏器相關(guān)并發(fā)癥。如果患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀需警惕發(fā)生氣胸，發(fā)生氣胸患者如胸悶氣急等癥狀不明顯，肺部壓縮低于50%者可以吸氧觀察，必要時(shí)再行胸腔閉式引流。發(fā)生囊袋出血或血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，出血量較小的患者可用彈力繃帶或沙袋加壓包扎，出血量較大的患者應(yīng)行血腫抽吸或血腫清除術(shù)。術(shù)后第2天就可做起或下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓。術(shù)后定期進(jìn)行起搏器功能程控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)的脫位，導(dǎo)線脫位分為微脫位及脫位，前者影像學(xué)上常無(wú)明顯異常特征。一旦發(fā)現(xiàn)電極脫位，應(yīng)盡早進(jìn)行電極復(fù)位術(shù)。

綜上所述，起搏器術(shù)后主要的并發(fā)癥包括電極脫位、囊袋血腫、氣胸、心律失常、感染等。如何有效避免起搏器術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前充分評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后密切觀察及隨訪這三者缺一不可。該研究不足之處在于樣本量較小，在將來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，且進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，發(fā)現(xiàn)是否存在一些遠(yuǎn)期的起搏器相關(guān)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2017-06-15）endprint