心型脂肪酸結合蛋白聯合斑點追蹤成像技術對急性心肌梗死患者心肌收縮功能評價的研究

劉楊瑒　趙瑞平

【摘要】 目的：對急性心肌梗死（AMI）患者的血清心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）濃度與其心肌應變量參數的相關性進行研究，從而為病情判定及預后評估提供依據。方法：連續入選初發AMI患者125例并分為急性ST段抬高型心肌梗死組和急性非ST段抬高型心肌梗死組，將急性ST段抬高型心肌梗死組分為各個亞組（急性前壁心肌梗死組、急性下壁心肌梗死組）。所有入組患者于入院即刻采血行H-FABP檢測。同時行彩色多普勒超聲檢查并利用斑點追蹤成像技術測定左心室縱向應變值、圓周應變值。對各組患者H-FABP濃度與心肌應變值的相關性進行分析，研究心肌梗死患者H-FABP濃度與心肌應變值是否相關。結果：急性ST段抬高型心肌梗死組患者左室整體縱向應變、圓周應變與血清H-FABP濃度成正相關（P<0.01）。急性前壁心肌梗死組患者左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度成正相關（P<0.01）。急性下壁心肌梗死組患者左室整體縱向應變、整體圓周應變與血清H-FABP濃度成正相關（P<0.01）。急性非ST段抬高型心肌梗死組患者左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度成正相關（P<0.01）。結論：AMI患者血清H-FABP濃度與心肌應變量相關，血清H-FABP可與斑點追蹤成像技術聯合評價心肌梗死患者心肌收縮功能。

【關鍵詞】 急性心肌梗死； 心型脂肪酸結合蛋白； 斑點追蹤成像； 應變； 收縮能力

Study of Heart Type Fatty Acid Binding Protein Combined with Speckle Tracking Imaging of Myocardial Systolic Function in Patients with Acute Myocardial Infarction Evaluation/LIU Yang-yang，ZHAO Rui-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：124-128

【Abstract】 Objective：To investigate the correlation between serum heart-type fatty acid binding protein （H-FABP） and myocardial strain parameters in patients with acute myocardial infarction （AMI），so as to provide a basis for disease assessment and prognosis assessment.Method：125 patients with newly diagnosed AMI were divided into the acute ST-segment elevation myocardial infarction group and the acute non-ST-elevation myocardial infarction group.The acute ST-segment elevation myocardial infarction was divided into subgroups（acute anterior myocardial infarction group and acute inferior wall myocardial infarction group）.All patients enrolled in the hospital were immediately collected blood for H-FABP detection.At the same time，color Doppler ultrasonography was performed and the left ventricular longitudinal strain and circumferential strain were measured by spot tracking imaging.The correlation between H-FABP concentration and myocardial strain in each group was analyzed，investigated whether H-FABP concentration was related to myocardial strain in patients with myocardial infarction.Result：The left ventricular longitudinal strain and circumferential strain of patients with acute STEMI were positively correlated with serum H-FABP concentration（P<0.01）.There was a positive correlation between left ventricular longitudinal strain and serum H-FABP concentration in patients with acute anterior myocardial infarction（P<0.01）.There was a positive correlation between left ventricular circumferential strain and serum H-FABP concentration in patients with acute inferior myocardial infarction（P<0.01）.The left ventricular circumferential strain of patients with acute NSTEMI was positively correlated with serum H-FABP concentration（P<0.01）.Conclusion：Serum H-FABP concentration is associated with myocardial strain，H-FABP can be used to evaluate the cardiac systolic function in patients with AMI by spot tracking imaging.endprint

【Key words】 Acute myocardial infarction； Heart-type fatty acid binding protein； Spot tracking imaging； Strain； Cardiac systolic function

First-authors address：Baotou Medical College，Baotou 014000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.037

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心血管內科常見的危重癥，具有起病急、發病迅速、病死率高等特點，嚴重影響人類的身體健康與生活質量。心力衰竭是心肌梗死常見的并發癥之一，心肌細胞缺血壞死后一系列病理生理改變引發心功能減低，心肌收縮及舒張功能減弱，AMI患者發生心功能減低同時預示著其預后不良及心臟不良事件的風險。及早對急性心肌梗死患者的心功能進行準確、合理的評估并根據病情選擇合理、科學的治療方案對患者的預后意義重大。心型脂肪酸結合蛋白（Heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）在急性心肌梗死患者發病的早期即出現可檢出性增高，經過近幾年的臨床實踐，H-FABP已廣泛應用于急性心肌梗死的診療過程，對于AMI的早期診斷、病情評估及預測預后有一定的輔助作用。國內外也有相關研究表明：血清H-FABP濃度可以用來評估急性心肌梗死患者的預后[1-2]。有研究指出H-FABP酶峰水平的升高對AMI患者嚴重心力衰竭的發生有一定預測價值[3]。這表明心肌梗死患者的H-FABP水平可能與其心功能密切相關，但目前該領域的研究資料尚少。冠心病患者由于冠狀動脈供血不足引起心肌運動減弱，左室室壁整體及局部的心肌學發生改變，心肌運動減弱或者消失，甚至可以出現矛盾運動[4]。超聲斑點追蹤技術是通過追蹤組織內超聲斑點噪聲在心動周期中的運動軌跡，獲取心肌組織運動的力學參數，從而評價整體與局部心肌功能[5]。通過斑點追蹤成像技術測得的心肌應變量與左室不同方向的心肌收縮運動相對應，定量測量不同節段及整體的心肌縱向、徑向及圓周的應變值，從而準確評價左室室壁整體及局部的收縮功能。本研究對心型脂肪酸結合蛋白與超聲斑點追蹤技術測得的心肌應變指標進行相關性分析，旨在更合理、準確地在急性心梗早期評價患者的心功能，進而指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續入組2016年1-12月包頭市中心醫院初發急性心肌梗死患者125例。所有入選患者診斷均符合第八版《內科學》關于AMI的診斷標準，根據患者缺血性胸痛的臨床病史、心電圖的動態演變，以及心肌壞死的血清標志物入組，同時排除合并陳舊性心肌梗死、心源性休克、肺心病、嚴重心功能不全（killip分級Ⅲ～Ⅳ級）、心肌病、心包積液、急性肺栓塞、惡性腫瘤等疾病。將急性心肌梗死患者分為急性ST段抬高型心肌梗死組，男47例，女18例，平均年齡（60.55±10.94）歲，以及急性非ST段抬高型心肌梗死組，男42例，女18例，平均年齡（60.42±6.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。根據A組心電圖演變情況，分出亞組（包括急性前壁心肌梗死組、急性下壁心梗組），兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 血清心型脂肪酸結合蛋白測定 符合入選標準的患者均于入院即刻經肘靜脈采靜脈血5 mL送檢，使用上轉發光法進行血清心型脂肪酸結合蛋白檢測。

1.2.2 斑點追蹤技術測定心肌應變值 使用Philips cx50彩色多普勒超聲儀（S5-1探頭，頻率1～3.5 MHz），連接胸導聯心電圖，同步記錄心電圖。要求患者取左側臥位，囑其平靜呼吸，取心尖左心室長軸切面、心尖四腔切面及心尖兩腔切面各3～5個連續穩定的心動周期動態圖像，將圖像傳輸到QLAB8.1工作站，應用CMQ軟件進行脫機分析。經軟件自動進行計算，獲得心肌在縱向、徑向上各個運動參數的曲線，計算出左室各個節段收縮期的縱向應變值（Longitudinal strain，LS）、圓周應變值（Circumferential strain，CS），以及心肌的整體縱向應變值和整體圓周應變值，同時生成牛眼圖，記錄各個節段及整體應變參數。

1.3 統計學處理 所有數據均采用IBM SPSS l9.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，相關分析應用Pearson相關分析，相關系數r>0表示兩變量存在正相關，P<0.01表示兩者存在線性相關。

2 結果

2.1 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度相關性 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.623，P<0.01），

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死組兩個亞組內患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度相關性 急性前壁心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.681，P<0.01）。急性下壁心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.572，P<0.01）。

2.3 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度相關性 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.453，P<0.01）。

2.4 急性ST段抬高型心肌梗死組患者的左室兩亞組患者整體圓周應變與血清H-FABP濃度相關性 急性前壁心肌梗死組患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度無直線相關性（r=0.346，P=0.056）。急性下壁心肌梗死組患者整體圓周應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.548，P<0.01）。endprint

2.5 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度相關性 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體縱向應變與血清H-FABP濃度無直線相關性（r=0.235，P=0.071）。

2.6 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度相關性 急性非ST段抬高型心肌梗死組患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度成直線相關（r=0.470，P<0.01）。

3 討論

急性心肌梗死是心血管內科常見的危重癥，隨著我國經濟的迅速發展和物質生活水平的不斷提高，居民的不良生活方式日漸增多，該病的發病率較往年明顯升高。急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的一種，具有起病急、發病迅速、預后差、死亡率及致殘率高等特點，由于急性心肌梗死發病及進展迅速，早期診斷及治療對于急性心肌梗死患者的生存及預后具有重大意義。急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈的閉塞和血流的中斷，引發心肌嚴重缺血而發生的局部心肌壞死[6]，壞死后的心肌細胞將發生重構和纖維化，心肌收縮舒張功能減弱。急性心肌梗死是導致心力衰竭的重要原因，AMI后嚴重心肌缺血及心肌細胞壞死或凋亡導致心功能急劇減退，是AMI預后不良的主要原因[7]。因此，快速、便捷的輔助檢查對于急性心肌梗死早期診斷及病情評估對于指導治療、判定預后等有著及其重大的意義。

心型脂肪酸結合蛋白作為近年來新發現的心肌損傷標記物，以其較高的敏感性及特異性逐漸被重視并廣泛投入到臨床應用當中。AMI患者發病后3 h即可檢測到血清H-FABP濃度升高，而且隨著病情進展而實時變化[8-9]。有實驗研究表明，AMI患者在心肌梗死早期（6 h內）出現心肌缺血和心肌損傷時，其體內的心型脂肪酸結合蛋白濃度水平已明顯升高[10]。許多急性心肌梗死患者在起病早期來診，傳統的心肌損傷標記物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶尚在正常范圍內，這對早期發病及癥狀不典型、心電圖無明顯動態變化的AMI患者的早期診斷造成了一定的干擾，此時聯合檢測血清H-FABP濃度對心肌梗死的及早確診及指導治療有著重要的意義。有相關研究提出急性心肌梗死患者血清H-FABP濃度與早期心功能相關，王亞蓉等[7]的試驗證實：AMI患者H-FABP與AMI后早期Killip（Ⅰ～Ⅳ）分級及AMI早期心功能參數具有相關性，對于AMI早期（6 h內）心功能預測具有重要價值。因為對于急性心肌梗死患者是一項較為便捷及快速的病情評估指標，故在急性心肌梗死患者發病早期，血清H-FABP濃度的測定具有重要的診療意義。傳統的二維超聲是直接通過在二維平面觀察室壁的運動，這種方法局限性較大，受檢查者主觀因素及自身經驗影響，不同檢查者之間對同一患者心肌運動水平評價結果差異性很大，已有研究表明，對于缺血程度較輕或者心肌梗死早期的心肌梗死患者，雖然其心肌已有缺血缺氧導致的局部心功能改變，但仍目測未見明顯的節段性室壁運動異常表現。Torrent-Guasp等提出的心肌帶理論，認為心臟是一條由心肌纖維經螺旋纏繞形成的心肌纖維所構成，這條心肌纖維起自肺動脈，止于主動脈，并形成兩個環，稱為基底環和心尖環，不同方向的心肌帶收縮方向不同，形成心肌復雜的綜合的舒縮運動[11]。斑點追蹤成像技術是近年來發展的新技術，可定量評價心肌在縱向、徑向及圓周方向的局部和整體運動功能，受體位、角度及檢查者主觀因素等影響較小，相對來說更加精確、有效。既往已有許多研究報道，斑點追蹤成像技術能夠準確評價左室整體收縮功能及局部收縮功能[12]。也有學者利用核磁共振、心肌核素顯像乃至于冠狀動脈造影術來證實超聲斑點追蹤成像技術對于冠心病患者可以較為客觀、真實地評價其心臟整體及節段性室壁運動。從而進一步證實其對AMI患者的診斷、病情評估及遠期預后判定等多方面的作用。

本研究發現，急性ST段抬高型心肌梗死患者的左室整體縱向應變、整體圓周應變與血清H-FABP濃度成線性相關，且均為正相關（P<0.01）。血清H-FABP值越高，心肌在長軸方向的縱向收縮能力及短軸方向的環形收縮能力越差。提示急性ST段高型心肌梗死患者血清心型脂肪酸結合蛋白濃度均可以較好地反映其左室心肌整體收縮功能。其中整體縱向應變與血清H-FABP濃度相關性較強，考慮與整體縱向應變的減低較其他值敏感有關。由于左室室壁是由縱向心肌纖維和環形心肌纖維組成，縱行纖維占到心肌細胞纖維的70%[13]。心臟縱軸方向的收縮由左心室縱向心肌纖維的收縮提供動力，而縱向心肌纖維主要分布在左心室游離壁的心內膜下。當心肌低灌注或心肌缺血時左室心內膜下區域敏感度高，當心肌缺血或低灌注時，心肌縱向收縮功能最先受損傷[14]，心臟縱軸方向的收縮由左心室縱向心肌纖維的收縮提供動力，而縱向心肌纖維主要分布在左室游離壁的心內膜下，故而左心室縱向應變能更靈敏地評價左室收縮功能。有研究顯示，圓周應變較縱向應變對透壁心肌梗死面積的準確性可能更高[15]。急性ST段抬高型心肌梗死為透壁型心肌梗死，梗死范圍甚至可達到心外膜，不僅心內膜分布的心肌纖維在縱向的收縮功能受影響，心肌中間層的環形纖維也必將受累，心肌在短軸上的環形收縮能力也會減低，心肌圓周應變變差。

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的左室整體圓周應變與血清H-FABP濃度成線性相關，且為正相關（P<0.01）。血清H-FABP值越高，心肌在短軸方向的環形收縮能力越差。但急性非ST段抬高型心肌梗死患者整體縱向應變與血清H-FABP濃度無直線相關性（P=0.071）。分析其原因考慮急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠脈血管存在多支病變可能性大，多數NSTEMI患者血管狹窄為慢性進展過程，故而其側支循環已經建立，不會形成透壁型心肌梗死，因此壞死區面積較小，很少累及整個心肌層，多集中于內1/3心肌[16-18]，梗死心肌心內、外膜間跨壁應變梯度明顯減低[19]。此時的心肌細胞未形成大面積的壞死，且心肌細胞對缺氧的敏感性減弱，各個節段的室壁運動減低不明顯。endprint

對急性ST段抬高型心肌梗死患者兩個亞組進行分析，兩亞組患者整體縱向應變均與血清H-FABP濃度相關（P<0.01），這與前一結論也相符，對不同部位病變的急性ST段高型心肌梗死患者，其濃度均可以較好地反映其左室心肌整體縱向收縮功能。急性下壁心肌梗死組患者整體圓周應變與血清H-FABP濃度成直線相關（P<0.01）。但急性前壁心肌梗死組患者整體圓周應變與血清H-FABP濃度無直線相關性（P=0.056）。這一結果的出現可能由多種原因引起，心肌梗死是一種復雜多變的心血管疾病，不同部位、不同階段及不同程度的缺血壞死對心肌功能產生的影響是不同的[20]。急性前壁心肌梗死患者多為冠狀動脈的前降支病變導致心肌梗死，在前降支血管病變引發心肌缺血壞死的同時，非梗死區心肌可能代償性地增強收縮運動以維持心臟泵血功能，故而整體的環形收縮功能無明顯的減低。

綜上所述，心型脂肪酸結合蛋白作為心肌損傷的一個敏感指標，不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷，還可以對AMI患者的病情進行一定的評估。超聲斑點追蹤成像技術可獲得急性心肌梗死患者左室室壁各節段和整體縱向應變和圓周應變，準確判斷AMI患者左室室壁梗死節段及整體的心肌應變力，定量評價AMI患者左室心肌的收縮功能。通過對急性心肌梗死患者與其血清心型脂肪酸結合蛋白濃度的相關性進行分析，解釋了血清心型脂肪酸結合蛋白濃度與左室室壁心肌應變量的相關性，證實了心型脂肪酸結合蛋白可以結合斑點追蹤成像技術評價急性心肌梗死患者心肌收縮功能。這對急性心肌梗死患者早期、便捷地評估病情及對后續心功能改變的預測提供了新方法，從而指導進一步的治療。

參考文獻

[1] Sonmez B M，Ozturk J l，Yilmaz F，et al.Bedside heart type fatty acid binding protein（H-FABP）：is an early predictive marker of cardiac syncope[J].J Pak Med Assoc，2015，65（11）：1156-1160.

[2]劉華偉，楊清，何春容，等.心型脂肪酸結合蛋白對急性冠脈綜合征患者的診斷價值及預后評估的研究[J].標記免疫分析與臨床，2013，20（6）：381-384.

[3]魏慶民，周彬，史永堂，等.心型脂肪酸結合蛋白對急性心肌梗死患者主要不良心臟事件的預測價值[J].中國循證心血管醫學雜志，2012，4（5）：425-426.

[4]李嶸娟，孫研，楊婭，等.三維超聲斑點追蹤成像技術對冠心病患者左心室整體應變的評價[J].心肺血管病雜志，2014，33（5）：633-636.

[5]覃琴，周青，鄧傾，等.斑點追蹤成像技術評價梗死心肌和缺血心肌對左心室局部收縮功能的影響[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2011，8（2）：346-352.

[6]中國醫師協會中西醫結合醫師分會，中國中西醫結合學會心血管病專業委員會，中國中西醫結合學會重癥醫學專業委員會，中國醫師協會中西醫結合醫師分會心臟介入專家委員會，中國中西醫結合雜志社，心血管網.急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識[J].中國中西醫結合雜志，2014，34（4）：389.

[7]王亞蓉，李彪，郭壯波.急性心肌梗死患者心型脂肪酸結合蛋白與早期心功能的相關性[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2014，35（2）：157-160.

[8] Cubranic Z，Madzar Z，Matijevic S，et al.Diagnostic accuracy of heart fatty acid binding protein （H-FABP） and glycogen phosphorylase isoenzyme BB （GPBB） in diagnosis of acute myocardial infarction in patients with acute coronary syndrome[J].Biochemia Medica，2012，22（2）：225-236.

[9]王琳.血清H-FABP水平變化對急性心肌梗死早期診斷作用的初步分析[J].微循環學雜志，2014，24（2）：66-67.

[10]陳明，韓帥.急性心肌梗死疾病實施心型脂肪酸結合蛋白濃度水平檢測意義的探討[J].中國實驗診斷學，2014，18（12）：1972-1974.

[11]樊紅光，鄭哲，胡盛壽.左心室重建術：從解剖到臨床[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（4）：542-547.

[12] Kusunose K，Yamada H，Nishio S，et al.Validation of longitudinal peak systolic strain by speckle tracking echocardiography with visual assessment and myocardial perfusion SPECT in patients with regional asynergy[J].Circ J，2011，75（1）：141-147.

[13]劉琨，王艷，李公豪，等.二維斑點追蹤技術測定左室心肌分層縱向應變及其與冠狀動脈病變程度的關系[J].中國臨床研究，2016，11：1488-1489.

[14] Seo Y，Ishizu T，Aonuma K.Current status of 3-dimensional speckle tracking echocardiography：a review from our experiences[J].Journal of Cardiovascular Ultrasound，2014，22（2）：49-57.endprint

[15] Benthe Sj?li，Stein ?rn，Bj?rnar Grenne，et al.Diagnostic Capability and Reproducibility of Strain by Doppler and by Speckle Tracking in Patients With Acute Myocardial Infarction [J].Am Coll Cardiol Img，2009，2（1）：24-33.

[16] Katritsis D G，Siontis G C，Kastrati A，et al.Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Eur Heart J，2011，32（1）：32-40.

[17] Young Altahan R，Goldenberg I，Kimron L，et al.Timing of coronary angiography and outcome in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes and kidney disease：real-world data from the acute coronary syndromes Israeli survey[J].Cardiology，2011，119（4）：224-234.

[18] Navarese E P，De Servi S，Gibson C M，et al.Early vs.delayed invasive strategy in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation；A meta-analysis of randomized studies[J].QJM，2011，104（3）：193-200.

[19]馬春燕，李楠，劉爽，等.二維斑點追蹤檢測心肌跨壁應變梯度在非ST段抬高型心肌梗死中的應用[J].中國醫學影像技術，2013，29（2）：217-220.

[20] Galderisi M，Esposito R，Schiano-Lomoriello V，et al.

Correlates of global area strain in native hypertensive patients：a three-dimensional speckle-tracking echocardiography study[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2012，13（9）：730-738.

（收稿日期：2017-05-31） （本文編輯：張爽）endprint