產后出血的評估及防治措施

楊輝

【摘要】 目的：總結產后出血的特點和原因、產后出血的評估及產后出血的預防、急救原則。方法：通過調查筆者所在醫院2016年7-12月在產科住院待產的孕婦500例，對比上半年度的產后出血發病及防治情況。對照組實施常規婦產科生產圍手術期的治療和護理措施。觀察組通過加強產前檢查、選擇合理的分娩方式、加強產程護理、建立健全急救措施來進行產后出血防治。結果：觀察組的產后出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究發現，年齡、妊娠次數、個體因素、生產方式等是影響產婦產后出血的主要因素。文化程度、家庭因素的影響不大。結論：產后出血的評估及防治是降低產后出血率和控制產后出血量的重要措施。產婦產后出血要做到提前預防，妊娠期監測，及早正確診斷，及時采取措施防治產后出血，提高產科質量。

【關鍵詞】 產后出血； 評估； 防治措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）26-0137-03

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指產婦分娩后陰道出血過多，產后24 h內出血量達到500 ml以上，剖宮產時超過1000 ml[1]，80%發生在產后2 h內。晚期產后出血是指分娩24 h以后，在產褥期內發生的子宮大量出血，多見于產后1～2周，亦可遲至產后2個月左右發病。產后出血是分娩期嚴重的并發癥，一旦發生產后出血，血流量高達300～800 ml/min，會因短時間內大量的失血危及生命，因此，必須識別原因及時作出有效的急救措施。產后出血占孕產婦死亡的25%，是全球孕產婦死亡的首要原因[2]。約有80%的產后出血發生在分娩2 h內，發生率為分娩產婦總數的2%～3%[3]。產后出血因發生快、短期出血量多，是導致產婦死亡的首要原因。產后出血的發生對產婦的身體及心理都會造成影響，臨床上應給予產后出血產婦積極的防治，能夠提高產婦恢復速度，減輕患者病痛。本文研究產后出血的評估及防治措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，選擇筆者所在醫院婦產科2016年7-12月在產科住院待產的孕婦500例為觀察組。年齡22～45歲，平均27.5歲。對比上半年度產科住院待產的孕婦500例（對照組）。所選病例均符合診斷標準。兩組人口學資料及臨床特征比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。方案獲得筆者所在醫院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 方法

對照組實施常規婦產科生產圍手術期的治療和護理措施。觀察組通過加強產前檢查、選擇合理的分娩方式、加強產程護理、建立健全急救措施來進行產后出血防治。

1.3 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。對影響因素進行Logistic回歸分析。

2 結果

通過調查發現，2016年上半年度，筆者所在醫院500例調查產婦中出現23例產后出血，其中2例危重患者及時送往上級醫院救治，未發生死亡案例。2016年下半年度，筆者所在醫院500例調查產婦中出現12例產后出血，經過及時處理后，均有效止血。

研究發現，年齡、妊娠次數、個體因素、生產方式等是影響產婦產后出血的主要因素。文化程度、家庭因素的影響不大。對相關的因素進行Logistic回歸分析，見表2。

3 討論

3.1 影響產后出血的相關因素分析

產后出血是威脅產婦生命安全的主要原因，近年來隨著醫療水平的不斷提高，因產后出血導致產婦死亡率逐年下降，但在醫療水平落后地區，產后出血的死亡率仍然很高，因此，尋求一種積極有效的預防和治療措施，準確評估產后出血的危險因素，仍然是產科工作者堅持不懈的工作。通過相關的調查發現年齡、妊娠次數、個體因素、生產方式是導致產后出血的主要因素。隨著年齡的增加，妊娠次數的增多，個體因素（如肥胖、妊娠高血壓等），選擇剖宮產等，都會直接導致在生產過程中出現軟產道損傷、宮縮乏力及相關的產后出血危險因素。相關研究顯示，宮縮乏力是造成產后出血最常見的因素之一，約占產后出血的70%[4]。主要與生產過程中的產程延長、產婦過于緊張或疲勞、子宮過度膨大等因素有關。胎盤剝離過程中不可避免地會出現一定程度的開放性出血，如果子宮宮縮乏力，就會導致出血不止。軟產道損傷也是產后出血的主要因素之一，約占出血總數的20%左右。多數與胎兒過大、宮頸炎癥、宮縮力過強、急產等有關。除此以外，胎盤殘留或滯留占出血總數的5%～10%。產次和流產次數的增多也會增加子宮內膜受損或感染。另外胎盤剝離后滯留及胎盤剝離不全也可造成產后大量出血。凝血功能障礙導致的出血較少見。胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、孕產婦自身血小板減少性紫癜、重型肝炎、白血病等都會影響凝血功能，導致產后出血不止[5]。

3.2 產后出血的評估及防治措施

首先，要加強產前預防措施，在產婦妊娠期內加強監測，做好產前計生宣傳教育工作，開展孕產期保健知識講座，同時醫護人員要詳細詢問產婦的一般情況、現病史、既往史等，加強產前檢查，根據患者的身體素質、影像學檢查來決定患者的生產方式。醫務人員要做好孕婦產前篩查工作，及時篩選高危孕婦，若產婦的高危評分在5分以上，或是檢查發現帶有危險因素，則有必要懷孕產婦加強管理，進行定期檢查[6]。另外，孕產婦若具有凝血障礙的病史，則需要定期檢查其凝血功能。嚴格執行圍產期檢查和護理工作，提高自身專業技術水平，通過產前、產中及產后護理等多種措施有效預防產后出血，提高產科質量。

其次，要選擇合理的分娩方式，目前的分娩方式主要有順產和剖宮產兩種，隨著孕產婦營養水平的增加及要滿足胎兒營養的訴求下，以及社會的發展和醫學的進步，國內剖宮產率不斷上升。很多醫院的剖宮產率已經超過50%，在我們本次的調查中顯示，2016年上半年的剖宮產率高達41%，雖然經過醫務人員的宣教后，下半年的剖宮產率降到了37%，但是仍高于國際水平。而剖宮產是產后出血的高危因素[7]。國內外數據統計顯示，剖宮產產婦死亡的相對危險度比陰道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病[8]。所以提高孕婦意識、醫務人員助產水平，監測產程進展，嚴格掌握剖宮產指征，及時采取應對措施，選擇合理分娩方式，能夠有效地降低產后出血的發生。endprint

再次，要加強產程管理。產程管理包括產前管理、產中管理和產后管理。產婦在進行分娩時，醫護人員要嚴密監測胎心、宮縮、宮口開張等情況。第二產程要注意胎兒的胎心率及接生流程，防止產道裂傷。第三產程注意識別胎盤剝離，胎盤未剝離前不可過早牽拉臍帶或按摩擠壓子宮，仔細檢查胎盤胎膜是否完整，認真檢查軟產道有無裂傷，及時縫合。研究表明積極處理第三產程可以減少產后出血的發生。如果產后半小時胎盤仍沒有分娩，醫護人員要采取相應措施，根據具體病情分析原因。胎盤沒有娩出可能是由于胎盤發生粘連或者胎盤剝落不全，此時應該采用無菌情況下人工取胎盤和實施清宮術。產婦陰道持續不斷流血呈鮮紅色，就要警惕軟產道受損，要及時給予縫合，出血不止者還要給予宮紗填塞或手術止血。因產婦緊張造成的可以采用適量的催產素，縮短產婦分娩的時間，減少產婦PPH的發生。產婦產后進行早期哺乳，可以有效地刺激子宮進行收縮，降低出血情況的發生率。

最后，要建立健全急救措施，建立完善的PPH搶救體系，一旦出現PPH，立即以產科為主導，聯合相關科室第一時間搶救產婦。一旦出現產后出血無法止住時，要積極處理產婦凝血功能障礙，做好手術準備，采取動脈結扎甚至切除子宮。

綜上所述，產后出血的評估及防治是降低產后出血率和控制產后出血量的重要措施。產婦產后出血要做到提前預防，妊娠期監測，及早正確診斷，及時采取措施防治產后出血，提高產科質量。

參考文獻

[1]顏建英，黃科華，劉青閩，等.產后出血危險因素及高危評分系統臨床價值研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，10（7）：791-797.

[2]張小瓊，鄭劍蘭，王麗娜.陰道分娩產后出血危險因素的Logistic回歸分析[J].中國婦幼保健，2016，3（11）：495-497.

[3]由明學，張錦.陰道分娩產后出血的高危因素分析及出血原因分析[J].中國醫學創新，2016，13（2）：135-138.

[4]金海英，梁敏洪，馮惠慶，等.Bakri子宮填塞球囊導管聯合卡貝縮宮素及卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤產后出血療效的評價[J].中國計劃生育和婦產科，2016，11（6）：38-40.

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（收稿日期：2017-05-16）endprint