不同麻醉方法對老年高血壓患者術中應激反應的影響

黃堅　黃曉華　陳榮強

【摘要】 目的：對老年高血壓手術患者采用不同的麻醉方法，觀察患者術中的應激反應，以期指導臨床對老年高血壓手術患者合理選擇麻醉方法。方法：將本院診治的68例老年高血壓擇期手術患者隨機分為觀察組（n=36）和對照組（n=32），觀察組患者在手術過程中采用硬膜外阻滯復合全麻的麻醉方法，對照組患者在手術過程中采用單純全麻的麻醉方法。對比觀察兩組患者術中應激反應（收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動值）發生狀況和應用心血管活性藥物的情況。結果：在T1時點，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。在T2和T3時點，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組中應用心血管活性藥物的比例為8.33%，低于對照組的28.13%，差異有統計學意義（ 字2=4.566，P=0.033）。結論：對老年高血壓手術患者采用硬膜外阻滯復合全麻的麻醉方法，有利于維持高血壓患者術中的血流動力學穩定，使患者安全順利度過手術，促進患者的恢復。

【關鍵詞】 麻醉方法； 高血壓手術； 老年； 應激反應

Effects of Different Anesthesia Methods on Stress Response in Elderly Patients with Hypertension/HUANG Jian，HUANG Xiao-hua，CHEN Rong-qiang.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：033-036

【Abstract】 Objective：To observe the stress response of patients with hypertension in the elderly by using different anesthesia methods in order to guide the rational choice of anesthesia for the elderly patients with hypertension.Method：In our hospital，68 elderly patients with hypertension undergoing elective surgery were randomly divided into observation group（n=36） and control group（n=32）.The patients in the observation group were treated by epidural block combined with general anesthesia during the operation，the patients in the control group received only general anesthesia during the operation.The occurrence of stress response （systolic blood pressure，diastolic blood pressure，heart rate and fluctuation） and the application of cardiovascular active drugs in two groups were observed and compared.Result：At T1，the systolic pressure，diastolic pressure and heart rate of the observation group compared with the control group，the differences were not statistically significant（P>0.05）.At T2 and T3，the systolic and diastolic blood pressure and heart rate of the observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cardiovascular active drugs of the observation group was 8.33%，which lower than 28.13% of the control group，the difference was statistically significant（ 字2=4.566，P=0.033）.Conclusion：The anesthesia method of epidural block combined with general anesthesia for elderly hypertension patients is helpful to maintain the hemodynamics stability in patients with hypertension，and make the patients safely and smoothly through the operation， and promote the recovery of patients.

【Key words】 Anesthesia； Hypertension； Elderly； Stress response

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.009

隨著社會的發展，社會老齡化越來越嚴重，老年高血壓患者也越來越多，需要進行手術治療的老年高血壓患者的比例也隨之增加。長期持續的高血壓狀態可以影響患者多臟器的結構和功能，導致患者的心肺儲備功能和代償能力顯著降低，出現相應的退行性改變。手術和麻醉過程中，患者容易出現心血管的應激反應，以及心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥，對手術的耐受性差[1-2]。因此，對于老年高血壓手術的患者，麻醉方式的合理選擇有著重要的意義[3-4]。本研究對本院擇期老年高血壓手術患者采用不同的麻醉方法，觀察患者術中的應激反應，以期指導臨床對老年高血壓手術患者合理選擇麻醉方法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2017年2月在本院診治的68例老年高血壓擇期手術患者。納入標準：（1）年齡>65歲；（2）高血壓的診斷符合1999年世界衛生組織及國際高血壓學會制定診斷標準[5]，均屬于ASAⅡ或Ⅲ級高血壓患者，術前血壓控制良好；（3）擇期手術患者；（4）既往無嚴重心腦血管疾病、肝腎功能減退、精神疾病、惡性腫瘤等病史；（5）無手術和麻醉禁忌證；（6）對此次研究知情同意。其中男29例，女39例，年齡68～81歲，平均（70.19±6.72）歲；手術類別：普外科手術

26例，骨科手術18例，婦科手術20例，心胸外科手術4例。根據隨機數字表將患者隨機分為觀察組（n=36）和對照組（n=32）。兩組患者性別、年齡、手術類別、術前血壓和心率等一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 兩組高血壓患者在手術前常規注射苯巴比妥鈉（2 mg/kg）和阿托品（0.01 mg/kg）。

（1）觀察組患者在手術過程中采用硬膜外阻滯復合全麻的麻醉方法?；颊卟扇∽髠扰P位，靜脈輸注乳酸林格液，同時進行硬膜外穿刺，根據手術切口中心部位需阻滯范圍相應的椎間隙行硬膜外穿刺并置管3 cm，外導管注入3 mL的2%利多卡因試驗劑量，無全脊麻反應后注入0.5%羅哌卡因5 mL，測得有固定麻醉阻滯平面后進行全麻誘導、氣管插管。誘導藥物為咪達唑侖（0.08 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、順式阿曲庫胺（0.2 mg/kg）、芬太尼（3 μg/kg）。氣管插管后連接呼吸機進行機械通氣，調整潮氣量為8 mL/kg，調整呼吸頻率為12 bpm，維持吸呼比在1∶2，維持呼氣末PCO2分壓為35～45 mm Hg。根據高血壓患者具體的臨床需要來調節機體需要維持的麻醉深度，于硬膜外分次間斷追加0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL、靜脈間斷追加順式阿曲庫胺和芬太尼、微量泵靜脈持續泵入丙泊酚。麻醉藥物在手術縫皮時予以停用，患者神志清醒時予以氣管導管拔除。（2）對照組采用單純全麻的麻醉方法?；颊卟扇∑脚P位，靜脈輸注乳酸林格液，同時進行麻醉誘導。誘導藥物為咪達唑侖、丙泊酚、順式阿曲庫胺、芬太尼。氣管插管后連接呼吸機進行機械通氣，調整潮氣量為8 mL/kg，調整呼吸頻率為

12次/min，維持呼吸比在1∶2，維持呼氣末PCO2分壓為35～45 mm Hg。根據高血壓患者具體的臨床需要來調節機體需要維持的麻醉深度，麻醉維持方式為靜脈間斷追加順式阿曲庫胺、靜脈連續泵入丙泊酚3～8 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、吸入七氟醚。麻醉藥物在手術縫皮時予以停用，患者神志清醒時予以氣管導管拔除。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管后30 min（T2）、拔管時（T3）的血壓、心率的具體值。計算患者血壓和心率的波動幅度，波動幅度=（觀察時刻的血壓或心率數值-麻醉前數值）。對比觀察兩組患者術中艾司洛爾、阿托品、麻黃堿、烏拉地爾等藥物的病例數。術中當患者SBP上升超過基礎值20%時予烏拉地爾，下降超過基礎值20%時予麻黃堿；HR上升大于100 次/min時予艾司洛爾，下降小于50次/min時予阿托品。術畢待患者基本清醒、肌力恢復滿意、潮氣量大于8 mL/kg后吸痰拔管[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時刻血壓與心率比較 在T1時點，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在T2和T3時點，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率的具體值和波動幅度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組T2和T3兩個時點的SBP、DBP、心率均高于T0時點，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2～4。

2.2 兩組藥物使用情況比較 觀察組中應用麻黃堿、艾司洛爾和和烏拉地爾各1例，共3例，占8.33%（3/36）；對照組中應用麻黃堿和阿托品各1例、艾司洛爾3例、烏拉地爾4例，共9例，占28.13%（9/32），兩組比較，差異有統計學意義（ 字2=4.566，P=0.033）。

3 討論

麻醉是手術中必不可少的部分，麻醉對于手術是否能夠成功起到了很大的作用。隨著社會的發展，社會老齡化越來越嚴重，老年高血壓患者也越來越多，老年高血壓患者進行手術是臨床中的比較常見的一種手術，其麻醉方式的選擇對高血壓患者有著不同的影響[6-11]。本研究結果顯示，對照組T2和T3兩個時點的SBP、DBP、心率均高于T0時點（P<0.05），術中應用麻黃堿、阿托品、艾司洛爾和烏拉地爾共9例，占28.13%（9/32），提示對于老年高血壓患者，單純氣管插管全身麻醉下施行手術會帶給機體較嚴重的心血管應激反應，從表2～4中可以看出，對照組T2和T3兩個時點的血壓和心率的波動幅度較麻醉前升高明顯也可以證實其心血管應激反應。其原因可能為：全麻插管后控制呼吸可以明顯升高患者胸內壓及腹內壓，同時手術是一種有創操作，這兩因素作為傷害性刺激興奮相應區域神經末梢，導致交感活性增加，引起神經內分泌活動改變，從而出現血壓升高、心率加快，以及冠狀動脈痙攣、心衰、心梗等應激反應。另外，高齡和高血壓患者的心血管系統結構和功能多受到影響，順應性多降低，面對同樣的刺激，心血管應激反應程度較正常人明顯增強。endprint

心血管應激反應強度過大常常會傷害患者，造成機體出現急性左心衰、急性心梗、腦出血等嚴重并發癥[12-17]。為了減少術中相關并發癥的發生，降低應激反應對機體的傷害，指導臨床對老年高血壓手術患者合理選擇麻醉方法，防止手術期間血壓波動劇烈、保持血壓穩定具有重要意義。筆者對老年高血壓手術患者采用硬膜外麻醉復合全麻的麻醉方式，結果發現，觀察組T2、T3兩個時點SBP、DBP、心率與同組T0比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且均明顯低于對照組各相應時點相應數值，觀察組T2、T3兩個時點SBP、DBP、心率的波動幅度明顯低于對照組各相應時點相應波動數值（P<0.05），術中麻黃堿、阿托品、艾司洛爾和烏拉地爾等藥物的使用例數也明顯少于對照組（P<0.05）。提示采用硬膜外麻醉復合全麻的麻醉方式的患者能有效抑制老年高血壓患者手術期間的心血管應激反應，從而較單純全麻大大提高患者圍手術期的安全系數。國內有不少學者在老年人手術中對比了這兩種麻醉方法的優劣，文獻[18-20]報道認為，對老年腹腔鏡膽囊切除術采用全身麻醉復合硬膜外阻滯比單純行丙泊酚聯合瑞芬太尼全身麻醉應激反應影響小，且心率及血壓較平穩，隋金玲等[21]在老年人上腹部手術中采用全身麻醉復合硬膜外阻滯較單純全麻更能保證患者術中保持正常的生理指標，以保證患者的生命安全，提高手術效果。分析其原因為：全身麻醉對大腦皮層邊緣系統產生抑制，硬膜外阻滯對手術傷害性刺激向中樞的傳導進行了阻斷，硬膜外麻醉聯合全麻對手術區域的傳入神經和交感神經同時進行阻滯，對手術傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質激素分泌進行阻斷，使腦垂體和腎上腺髓質減少兒茶酚胺、皮質醇、醛固酮等應激激素的釋放，減少了應激性血壓升高、心率增快，以及交感神經興奮主導的心血管應激反應的發生[22]。

綜上所述，對老年高血壓手術患者采用全麻復合硬膜外麻醉的方式，可以有效抑制手術期間的心血管應激反應，從而可以有效預防心衰、心梗、高血壓危象等嚴重并發癥的發生，保證患者安全、順利的度過手術，有利于老年高血壓患者的康復。

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（收稿日期：2017-04-11） （本文編輯：張爽）endprint