PDCA循環在肝硬化消化道出血治療風險控制中的運用

田葉紅+張榮+宋春蘭+鄭百戰+張利云+孫英+董世光

【摘要】 目的：探討PDCA循環在肝硬化消化道出血治療過程中的臨床應用方法和效果。方法：搜集2014年肝硬化消化道出血病例的相關數據，制定PDCA運行模式，于2015年對肝硬化消化道出血患者實施PDCA循環管理模式，采用前后對照，觀察PDCA循環在肝硬化消化道出血治療過程中的臨床效果。結果：PDCA模式實施后，肝硬化消化道出血治療總有效率較前有所提高、止血時間縮短，但差異無統計學意義（P>0.05）；其輸血量明顯減少、平均住院天數明顯縮短、患者滿意度明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在肝硬化消化道出血中采用PDCA循環雖不能顯著提高治療效果，但可縮短平均住院天數、減少輸血量、提高患者滿意度，值得推廣。

【關鍵詞】 PDCA循環； 肝硬化； 消化道出血； 風險

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.086 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0159-02

PDCA循環管理最早是由質量管理專家戴明提出的，該模式通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）和行動（Action）四個步驟進行質量管理，每次循環均設立新水平的起點，起到提升治療效果的目的。肝硬化并消化道出血的主要原因為食管胃底部靜脈曲張破裂出血，大出血可引發患者休克，甚至死亡[1]，據相關文獻統計，其病死率可高達25%～50%[2]，此外肝硬化在機體缺血的情況下還會加速肝臟的惡化[3]。本研究將PDCA循環模式應用于肝硬化消化道出血治療的風險管理中，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月-2015年12月在筆者所在醫院住院治療的肝硬化消化道出血患者93例。其中2014年42例，為對照組；2015年51例，為觀察組。對照組男29例，女13例，平均年齡（57.71±1.63）歲；觀察組男33例，女18例，平均年齡（57.86±1.62）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經過B超、胃鏡和相關的實驗室指標確診為肝硬化失代償期，均伴隨嘔血及黑便。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者接受及時內科藥物止血、必要時內鏡止血、液體復蘇、消化道大出血護理等治療。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組治療的基礎上，采用PDCA循環管理法，即以計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和行動（A）四個步驟為一個管理循環，以降低治療失敗的風險。第一步，計劃階段，即制定切實可行的目標和計劃。首先成立上消化道出血治療的PDCA小組，由包括科主任、護士長及主治肝硬化消化道出血的醫師共7名組成；收集2014年上消化道出血病例的相關數據，從醫護人員、患者及醫院管理者三個方面分析治療過程中可能存在的風險，PDCA小組結合筆者所在醫院實際情況，經過討論、總結后，確定醫護人員出血評估偏差、未及時建立多組有效靜脈通路、應急預案執行力度不夠、多學科合作管理不到位、有效搶救品供應不及時為導致治療失敗的主要風險因素；根據上述的主要風險因素，制定具體的解決措施和預期目標。第二步，實施階段，科主任、護士長定期組織關于評估消化道出血量、消化道出血搶救應急預案等主題的相關學習，并進行上消化道大出血搶救演練、靜脈輸液“一針見血”比賽，向院方提交加強消化道大出血治療中多學科合作預案，在醫院管理層帶動下開展了關于提高消化道大出血治療效果的多學科（消化內科、急診科、檢驗科、輸血科、藥劑科）討論會，輸血科、藥劑科盡可能保證血制品及奧曲肽等搶救藥品供給，加強肝硬化合并消化道出血患者的健康教育，幫助患者識別消化道出血、評估出血量，以便該類患者及時就醫，避免延誤治療最佳時機。第三步，檢查階段，采用病例檢查、季度性檢查和最終考核相結合，對每一例上消化道出血病例進行討論，隨訪患者及家屬滿意度，并在每一季度對肝硬化消化道出血治療情況進行總結、分析，對醫護人員應急預案執行力度、靜脈輸液的有效建立等項目進行階段性考核，并在年終進行全面考核。第四步，行動階段，及時指出病例討論和階段考核中出現的各種問題，并予以糾正，分享成功案例的經驗，邀請反復出血的患者進行相關知識培訓，針對一些執行不佳的問題，制定下一循環的目標，如此反復循環。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者止血時間、輸血量、平均住院天數、滿意度療效評價。依據文獻[1]進行療效評價，顯效：患者24 h內出血停止，血壓、脈搏、腸鳴音恢復正常，嘔血、便血消失；有效：患者24～72 h內出血停止，血壓、脈搏、腸鳴音恢復正常，臨床癥狀消失；無效：患者治療72 h后出血仍持續，臨床癥狀無明顯改變。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。總滿意率=（很滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為96.08%，對照組總有效率為83.33%，差異無統計學意義（字2=4.20，P=0.073），見表1。

2.2 兩組止血時間、輸血量、平均住院天數比較

觀察組止血時間短于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），輸血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），平均住院天數短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組總滿意率為78.57%，對照組總滿意率為94.12%，差異有統計學意義（字2=4.95，P=0.03），見表3。endprint

3 討論

肝硬化并消化道出血是肝硬化晚期的常見并發癥，多為食管胃底靜脈曲張破裂出血，出血量大，且因凝血功能異常，不易止血，極容易出現失血性休克，甚至死亡，為肝硬化的常見死亡原因之一[4-7]，據相關研究表明，肝硬化患者食管靜脈曲張發生率為80%～90%，食管胃底靜脈曲張破裂出血發生率約33.3%，占肝硬化患者死亡病因的1/3[8]。在肝硬化消化道出血治療過程中，藥物治療是曲張靜脈破裂出血的首選治療手段，此外還有三腔二囊管壓迫止血、內鏡止血等治療手段[9]，積極配血、鏡下止血等措施有利于搶救成功[10-11]，而針對條件和資源有限的基層醫院，醫護人員雖竭盡全力，但很難做到盡善盡美[12-13]，為了盡可能提高治療效果和患者滿意度，筆者所在科引入了PDCA管理模式，總結每次治療過程的亮點和不足，針對不足之處，擬定改正計劃，并在下次治療中按照擬定計劃切實執行，如此反復循環。

筆者通過PDCA循環管理肝硬化消化道出血患者治療過程存在的潛在風險，認識到及時止血、保護重要臟器是提高治療效果的關鍵所在，而在及時止血和保護重要臟器的過程中，對于基層醫院存在著未及時建立有效靜脈通路、血制品及生長抑素等重要搶救藥物供應不及時的問題，在某種程度上延誤了治療的最佳時機，降低了該病的治療效果。此外，醫護人員對出血評估存在偏差、忽略了患者的心理干預等因素也增加了治療失敗的風險，另有研究顯示PDCA循環管理可提升肝硬化消化道出血患者的遵醫行為、自我效能、生活質量和護理滿意度[14-15]，而本研究通過將PDCA循環運用于肝硬化并消化道出血風險評估中，不僅減少輸血量、縮短平均住院天數、提高患者滿意度，還提高了醫護人員、醫院管理層對自身不足的認識。但本研究樣本量偏少，存在偏倚，還有待于進一步研究，以便進一步論證該治療模式的臨床效用。

綜上所述，在肝硬化消化道出血中采用PDCA循環雖不能顯著提高治療效果，但可縮短平均住院天數、減少輸血量、提高患者滿意度，值得推廣。

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