急性ST段抬高心肌梗死病人發生院內死亡的相關因素分析

郭菁樺，淡雪川，王 艷，馮大超，劉 佳

急性ST段抬高心肌梗死病人發生院內死亡的相關因素分析

郭菁樺，淡雪川，王 艷，馮大超，劉 佳

目的探討急性ST段抬高心肌梗死病人發生院內死亡的危險因素。方法回顧性分析我院2010年5月—2015年10月收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人的臨床資料，根據病人住院期間存活與否分為生存組(314例)和死亡組(28例)，采用單因素和多因素Logistic回歸分析病人的基線特征與院內死亡的關系。結果342例病人院內死亡率為8.2%，多因素Logistic回歸分析年齡、心率、糖尿病史、肌酐、B型鈉尿肽(BNP)、合并竇性停搏、室顫、心源性休克、Killip心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級、未行經皮冠狀動脈介入術(PCI)、左主干或3支血管病變是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素。結論年齡、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并竇性停搏、室顫、心源性休克、Killip心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級、未行PCI、左主干或3支血管病變是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素。

急性ST段抬高心肌梗死；醫院死亡率；危險因素；Killip心功能分級；Logistic回歸分析

急性心肌梗死是臨床常見的心血管急危重癥之一，由于各種原因引起冠狀動脈狹窄、阻塞導致持續心肌細胞缺血及壞死，臨床表現為胸痛、循環障礙、心電圖動態改變及心肌酶學指標的改變等。急性ST段抬高心肌梗死是急性心肌梗死常見的臨床類型，易發生心源性猝死，文獻報道其院內死亡發生率高達7.4%[1]，嚴重威脅病人的生命健康。目前國內已有部分研究分析，急性ST段抬高心肌梗死早期死亡的預后因素，但不全面[2-4]。本研究回顧性分析我院收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人的病例資料，探討影響急性ST段抬高心肌梗死的危險因素，以期為臨床搶救措施和治療方法的改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月—2015年10月我院收治的342例急性ST段抬高心肌梗死病人為研究對象。納入標準：符合急性ST段抬高心肌梗死診斷標準，心臟生物標志物(肌鈣蛋白)出現增高或增高后再降低，且至少有1次超過正常上限，同時存在下述心肌缺血證據之一：①心肌缺血的臨床癥狀；②心電圖上可見新發的心肌缺血性改變，即出現新的ST段抬高或左束支傳導阻滯；③心電圖上可見病理性Q波；④臨床資料齊全。排除標準：有抗凝相關禁忌證，合并1型糖尿病；妊娠期內，出現腎損害或高鉀血癥；臨床資料不全者。存活314例(生存組)男251例，女63例，年齡18歲～79歲(48.52歲±10.63歲)；院內死亡28例(死亡組)男19例，女9例，年齡19歲～78歲(36.53歲±10.83歲)。

1.2 研究方法 收集兩組病人的一般資料(性別、年齡、體重指數)，既往疾病史(高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死前的心絞痛病史、腦血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病)及家族史、入院檢查指標[心率、收縮壓、舒張壓、血鈉、血鉀、血脂、肌酐、尿素氮、血糖、血常規、B型鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白、心臟彩超、Killip心功能分級]，并發癥(心律失常類型、心源性休克、手術并發癥)，臨床治療情況(心臟血管病變的支數、藥物或手術治療方案等)。

2 結 果

2.1 病例死亡情況 本研究342例急性ST段抬高心肌梗死病人中院內存活314例，院內死亡28例，院內死亡發生率為8.2%。

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較及單因素分析 兩組年齡、既往高血壓史、糖尿病史、高血脂史、腦血管疾病史、梗死前心絞痛史、心率、肌酐、血糖、BNP、左室射血分數、Killip心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級、合并心源性休克、竇性停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、室顫、左主干或3支血管病變、未接受經皮冠狀動脈介入(PCI)比較，差異有統計學意義(Plt;0.05)。詳見表1。

表1 存活組和死亡組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將上述兩組間差異有統計學意義的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示年齡、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并竇性停博、室顫、心源性休克、Killip心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級、未行PCI、左主干或3支血管病變是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性ST段抬高心肌梗死是嚴重危害人類生命健康的疾病之一，目前PCI作為改善其預后的首選方法獲得臨床的一致認可，但近年來急性ST段抬高心肌梗死的死亡率無明顯變化，說明介入治療的普及對降低急性ST段抬高心肌梗死死亡率不明顯[5]。本研究結果顯示，急性ST段抬高心肌梗死近五年院內死亡率為8.2%，與前述報道結果相類似。雖然治療方法的改進和治療理念的規范，但急性ST段抬高心肌梗死的死亡率較高，說明早期識別死亡的危險因素，做到早期預防、早期診斷、早期治療，可提高急性ST段抬高心肌梗死的生存率。

本研究結果顯示，年齡是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素之一，且隨著年齡增加，院內死亡率也逐漸升高，這一結果與既往多項研究相近[2-3]。其原因可能是多方面的，但高齡病人發生心源性休克、惡性心律失常、肺部感染等并發癥的增加是主要原因之一。據文獻報道，美國近80%死亡病人是超過65歲的老年人[6]。雖然年齡是客觀的因素無法改變，但老年人，尤其是超過65歲病人急診開辟綠色通道，符合條件時仍應早進行早期血運重建治療，以改善預后。

有文獻報道，糖耐量異常的心肌梗死病人其死亡率遠高于正常血糖水平病人，同時本研究也證實糖尿病史是急性ST段抬高心肌梗死病人院內死亡的獨立危險因素。有研究通過冠脈造影證實，急性心肌梗死糖尿病病人冠脈多支病變發生率遠高于無糖尿病者[7]。包括代謝紊亂、內皮細胞功能障礙、纖維蛋白溶解、過度的炎癥反應等多種病理生理學機制均可說明高血糖水平對急性心肌梗死不良預后的原因。本研究未分析得出血糖水平為急性ST段抬高心肌梗死病人院內死亡的獨立預測因子，雖然與其他相關研究[4]存在一定矛盾，但徐曉蕓等[3]分析病人死亡的危險因素不認為血糖水平是其獨立預測因子，與本研究結果相一致。推測可能與血糖水平定義為空腹血糖水平，而空腹血糖水平不能反映病人長期血糖代謝情況。部分病人由于對糖尿病認知度較低，入院前空腹血糖無異常，入院后數日確診合并糖尿病，對結果產生一定影響。

本研究證實急性ST段抬高心肌梗死病人入院時的心率水平偏高是其院內死亡的獨立危險因素之一，這一結果在之前研究未提及。心率水平較高可通過改變冠脈血運、血管內皮功能、粥樣斑塊的形成、進展和破裂、炎癥反應等多種機制影響心血管疾病預后。有研究認為心肌梗死的全因死亡率、心血管病的死亡率及心血管原因導致再住院率等隨心率加快而顯著升高[8]。因此早期控制心率及靶點的確定在疾病治療中顯得尤為重要。

本研究中肌酐水平同樣是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素之一，與文獻[9-10]報道類似。臨床經驗表明，急性ST段抬高心肌梗死病人入院時已存在腎功能損害，且心肌梗死發生時心肌缺血和泵功能受損進一步加劇導致急性腎功能損害或家中原有的腎功能不全。合并腎功能不全的心肌梗死病人診治中情況復雜，在藥物的選擇、劑量、造影劑的不良反應等方面均對此類病人的臨床療效產生一定影響，間接影響病人預后[10]。與腎功能密切相關的指標如尿素、胱抑素-C、尿酸等均被證實與急性心肌梗死病人的院內死亡密切相關。李文文等[4]研究證實，心肌梗死病人尿素≥7.2 mmol/L時其在預測院內死亡的敏感性及特異性均較高。

心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭等是急性ST段抬高心肌梗死常見的死亡原因，本研究結果顯示，合并心源性休克病人其死亡率高達48.7%，說明心源性休克是院內死亡的重要危險因素。急性ST段抬高心肌梗死的病人合并室顫、竇性停搏、心功能不全等并發癥時，其院內死亡率較未合并者高，既往研究[2-4]對這些因素均有描述，說明其作為危險因素獲得多數學者共識。此類病人應早期予及時治療，有針對性地做好相關預防措施。

綜上所述，年齡、心率、糖尿病史、肌酐、BNP、合并竇性停搏、室顫、心源性休克、Killip心功能分級Ⅲ級/Ⅳ級、未行PCI、左主干或3支血管病變是急性ST段抬高心肌梗死院內死亡的獨立危險因素，針對不同臨床特征及時識別高危病人并給予個體化干預措施，可能降低院內死亡的發生。由于入選病例的局限性及入院后的治療措施均可能對結局產生一定影響，因此需大樣本的前瞻性多中心試驗進一步證實。

[1] 韓雅玲，王海昌，陳韻岱，等.急性ST段抬高心肌梗死患者院內死亡發生率的相關因素分析：冠心病介入治療數據庫資料[J].解放軍醫學雜志，2015，40(4)：262-265.

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[4] 李文文，馬麗萍，秦永文，等.急性心肌梗死患者院內死亡及影響因素的回顧性分析[J].第二軍醫大學學報，2013，34(11)：1187-1193.

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2016-10-21)

(本文編輯 薛妮)

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.018

1672-1349(2017)20-2572-04

四川省宜賓市第二人民醫院(四川宜賓 644000)，E-mail：guojh987@126.com

信息：郭菁樺，淡雪川，王艷，等.急性ST段抬高心肌梗死病人發生院內死亡的相關因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2572-2575.