亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用觀察

張前燕，朱 濱，李美清

亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用觀察

張前燕，朱 濱，李美清

目的探討亞低溫治療心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用。方法選擇2011年10月—2016年10月我院收治的92例心肺復(fù)蘇術(shù)病人，將其分為觀察組和對照組，觀察組(n=45)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予亞低溫治療；對照組(n=47)給予常規(guī)治療。記錄兩組病人急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)結(jié)果，評價(jià)兩組病人復(fù)蘇成功48 h后，疾病嚴(yán)重程度；比較兩組病人自主循環(huán)恢復(fù)即刻(0 h)及治療后1 d、3 d后序貫器官功能衰竭評分(SOFA)；比較兩組復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生情況；評價(jià)出院6個(gè)月后神經(jīng)功能缺損情況。結(jié)果治療48 h后，觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；治療3 d后，觀察組SOFA評分下降幅度明顯高于對照組，且SOFA評分明顯低于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論亞低溫治療心臟驟停效果良好，對心肺復(fù)蘇后缺血再灌注損傷具有一定的保護(hù)作用。

心肺復(fù)蘇；缺血再灌注損傷；亞低溫；保護(hù)

低溫治療的臨床應(yīng)用由來已久，20世紀(jì)90年代中后期，我國學(xué)者將28 ℃～35 ℃定義為亞低溫，并發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能促進(jìn)大腦神經(jīng)元的恢復(fù)，對實(shí)驗(yàn)性缺血及顱腦外傷保護(hù)作用顯著。目前亞低溫治療臨床應(yīng)用廣泛，包括各種原因?qū)е碌男呐K驟停、腦卒中及圍術(shù)期腦保護(hù)治療等。本研究收集2011年10月—2016年10月我院收治的92例心肺復(fù)蘇術(shù)病人，回顧性分析亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月—2016年10月我院收治的92例心肺復(fù)蘇術(shù)病人，將其分為觀察組和對照組。觀察組45例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，男21例，年齡47.1歲±3.2歲；女24例，年齡41.6歲±4.7歲。對照組47例，給予常規(guī)治療，男25例，年齡44.3歲±6.8歲；女22例，年齡45.9歲±7.3歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬治療前均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；腋窩溫度gt;35 ℃；收縮壓gt;85 mmHg，心源性心臟驟停，心肺復(fù)蘇后自助循環(huán)恢復(fù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥80歲，伴全身狀態(tài)衰竭者；心肺復(fù)蘇前已存在低體溫者；惡性腫瘤終末期疾病者；妊娠、凝血障礙等心源性心臟驟停者；發(fā)病至搶救時(shí)間gt;15 min；入院前已有肺部感染者。

1.4 實(shí)施方法 觀察組在對癥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合冰毯和冰帽降溫，4 ℃液體靜脈輸注，將病人體溫控制在32 ℃～35 ℃，亞低溫治療48 h后緩慢復(fù)溫，每小時(shí)升溫0.5 ℃；對照組病人不予體溫干預(yù)。兩組病人治療期間均給予充分鎮(zhèn)靜。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄兩組病人急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)結(jié)果，評價(jià)兩組病人復(fù)蘇成功后和治療后3 d后，疾病嚴(yán)重程度。APACHE Ⅱ評分表由年齡評分、急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分3個(gè)部分組成，最后得分為三者得分之和，分值0分～71分，分值越高，病情越重。②比較兩組自主循環(huán)恢復(fù)即

刻(0 h)及治療后1 d、3 d后序貫器官功能衰竭評分(SOFA)[1]，主要內(nèi)容包括氧合指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總膽紅素、肌酐、平均動(dòng)脈壓及格拉斯昏迷評分(GCS)評分六個(gè)方面；評估時(shí)取當(dāng)日最差結(jié)果，分值越高，預(yù)后越差。③比較兩組病人復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。④評價(jià)兩組病人出院6個(gè)月后神經(jīng)功能缺損評分(NFI)及Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)，NFI評分內(nèi)容包括病人意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等，總分45分，死亡病例以最大分值計(jì)入相應(yīng)時(shí)段。采用MBI評價(jià)病人日常生活能力，評分內(nèi)容包括大小便控制、飲食、洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等，總分100分，死亡病例以最小分值計(jì)入相應(yīng)時(shí)段。

1.6 隨訪方法 隨訪6個(gè)月，根據(jù)NFI及MBI標(biāo)準(zhǔn)，采用電話隨訪，由研究者口述，病人回答，研究者代寫NFI及MBI量表評價(jià)病人神經(jīng)功能恢復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人APACHE Ⅱ評分比較 治療前，觀察組與對照組病人APACHE Ⅱ評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療后，觀察組及對照組病人APACHE Ⅱ評分均有不同程度下降；治療48 h后觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見表1。

分

2.2 兩組病人SOFA評分比較 兩組病人復(fù)蘇成功時(shí)SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療1 d后SOFA評分有一定下降(Pgt;0.05)；治療3 d后，觀察組下降幅度明顯高于對照組，且SOFA評分有也明顯低于對照組(Plt;0.05)。詳見表2。

組別n復(fù)蘇后成功時(shí)復(fù)蘇后1d復(fù)蘇后3d觀察組4518.2±2.416.2±2.611.4±3.2對照組4718.7±3.317.1±1.815.6±3.2t值-0.828-1.937-6.293P0.4100.056lt;0.05

2.3 兩組病人復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生情況比較 本研究顯示，觀察組和對照組復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組病人NFI評分和Barthel指數(shù)比較 出院6個(gè)月后，兩組病人NFI評分和Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表4。

組別nNFI評分Barthel指數(shù)觀察組4524.6±4.164.8±3.9對照組4726.9±3.762.3±5.0t值-9.6526.124P 0.1680.255

3 討 論

低溫對循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有一定程度影響。低溫治療法在臨床中應(yīng)用廣泛，如治療腦缺血、缺氧、出血病人效果良好。溫度低于28 ℃時(shí)，可誘發(fā)心律失常、凝血功能異常等并發(fā)癥，當(dāng)機(jī)體體溫降至16 ℃～20 ℃時(shí)，呼吸停止[2]。

亞低溫療法即采用物理手段，將病人體溫降低至33 ℃～35 ℃，給予對癥治療，達(dá)到保護(hù)心肌、降低氧耗目的。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組與對照組病人APACHE Ⅱ評分均有不同程度下降；治療3 d后，觀察組病人APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。相對于對照組，觀察組病人病情較輕。

亞低溫治療能促進(jìn)細(xì)胞存活，抑制細(xì)胞凋亡[3]，保護(hù)心肌缺血和再灌注損傷。有報(bào)道指出，心肌缺血后行亞低溫治療能減少心肌梗死面積，且使用亞低溫治療時(shí)間越長，心臟保護(hù)作用效果越好[4-6]。亞低溫治療腦創(chuàng)傷中有一定的保護(hù)作用，主要通過降低細(xì)胞耗氧量及代謝率，減少腦組織中乳酸堆積，提高細(xì)胞內(nèi)鎂離子濃度[7-8]。已有研究指出，心臟驟停后，行心肺復(fù)蘇同時(shí)立即給予亞低溫療法，能明顯減輕腦組織損傷，可改善腦神經(jīng)預(yù)后。復(fù)蘇后15 min給予亞低溫治療，亦能減輕腦組織損傷，但對神經(jīng)功能預(yù)后無明顯作用[9]。因此，亞低溫治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)該引起重視。

本研究顯示，兩組病人復(fù)蘇成功時(shí)SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療1 d后SOFA評分有一定下降，兩組間下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療3 d后，觀察組下降幅度明顯高于對照組，且SOFA評分也明顯低于對照組。可見，亞低溫治療改善心肺復(fù)蘇后心、腦、肺、腎及凝血功能，對重要臟器的缺血再關(guān)注損傷均有不同程度的保護(hù)。

亞低溫治療由于抑制免疫系統(tǒng)，因此感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，本研究結(jié)果顯示，觀察組及對照組分別有5例(11.1%)和8例(17.1%)住院后出現(xiàn)肺部感染。兩組復(fù)蘇后院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。目前關(guān)于亞低溫治療與炎癥因子白介素(IL)-1、IL-2、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-10等之間相關(guān)性已有報(bào)道，炎癥因子IL-10已證實(shí)在抑制炎癥過程中發(fā)揮重要作用[10-12]。但本研究并未分析炎癥因子(IL-1、IL-2、TNF-α、IL-10)與亞低溫治療之間關(guān)系。

出院6個(gè)月后，觀察組和對照組NFI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，即神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異，考慮原因可能與及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，且入組病人無腦血管疾病有關(guān)，也可能與亞低溫治療實(shí)施時(shí)間較短有關(guān)，但亞低溫治療時(shí)間存在爭議。國外相關(guān)研究指出[13-14]亞低溫治療應(yīng)在心臟驟停后3 h內(nèi)施行，實(shí)施時(shí)間應(yīng)持續(xù)2周或2周以上，短時(shí)間(48 h)亞低溫治療可能無效。

亞低溫治療能降低細(xì)胞新陳代謝、具有保護(hù)細(xì)胞功能、抑制細(xì)胞凋亡，對心肺復(fù)蘇后缺血再關(guān)注損傷有一定的保護(hù)作用，但與低溫相關(guān)的并發(fā)癥也應(yīng)引起臨床重視[15]，如電解質(zhì)失衡，凝血功能障礙，心律失常，心功能抑制，肝、腎、胃腸功能異常等。因此，亞低溫治療同時(shí)需監(jiān)測病人的血常規(guī)、生化及重要臟器功能，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高病人預(yù)后，并應(yīng)繼續(xù)對亞低溫的治療機(jī)制深入研究。

[1] Daniel B，Michael J，Cristina M，et al.Glasgow Coma Scale score dominates the association between admission sequential organ failure assessment score and 30-day mortality in a mixed intensive care unit population[J].Journal of Critical Care，2014，29(5)：780-785.

[2] 翟安林，袁森，茍志勇，等.亞低溫療法輔助顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血對患者血清炎性因子水平及其預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54(3)：68-70.

[3] Tissier R，Chenoune M，Ghaleh B，et al.The small chill：mild hypothermia for cardioprotection?[J].Cardiovasc Res，2010，88(3)：406-414.

[4] Herring MJ，Dai W，Hale SL，et al.Rapid Induction of hypothermia by the thermosuit system profoundly reduces infarct size and anatomic zone of no reflow following ischemia-reperfusion in rabbit and rat hearts[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther，2015，20(2)：193-202.

[5] Otake H，Shite J，Paredes OL，et al.Catheter-based transcoronary myocardial hypothermia attenuates arrhythmia and myocardial necrosis in pigs with acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2007，49：250-260.

[6] Maeng M，Mortensen UM，Kristensen J，et al.Hypothermia during reperfusion does not reduce myocardial infarct size in pigs[J].Basic Res Cardiol，2006，101(1)：61-68.

[7] Liu S，Zhang Y，Zhao Y，et al.Effects of hypothermia on s100B and glial fibriuary acidic protein in asphyxia rats after cardiopulmonary resuscitation[J].Cell Biochem Biophys，2015，71(1)：401-406.

[8] 蘇成標(biāo).亞低溫聯(lián)合參附注射液對心臟驟停后早期腦復(fù)蘇患者的干預(yù)作用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36(28)：4247-4248.

[9] 張彥.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用亞低溫技術(shù)的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(13)：2436-2438.

[10] Murray KN，Parry-Jones AR，Allan SM.Interleukin-1 and acute brain injury[J].Front Cell Neurosci，2015，9：18.

[11] Keep RF，Zhou N，Xiang J，et al.Vascular disruption and blood brain barrier dysfunction in intracerebral hemorrhage[J].Fluids Barriers CNS，2014，11(1)：18.

[12] Trifunovic J，Miller L，Debeljak Z，et al.Pathologic patterns of interleukin 10 expression -a review[J].Biochem Med (Zagreb)，2015，25(1)：36-48.

[13] Safar P，Kochanek PM.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury[J].N Engl J Med，2011(345)：66.

[14] Clifton MG，Valadka PA，Aisuku IP，et al.Future of rewarming in therapeutic hypothermia for traumatic brain injury：a personalized plan[J].Ther Hypothermia Temp Manag，2011(1)：3-7.

[15] Eiichi S，Hiroyasu K，Yuichi F，et al.Recent advances and future directions of hypothermia therapy for traumatic brain injury[J].Neurol Med Chir (Tokyo)，2014，54(11)：863-869.

2017-07-30)

(本文編輯 薛妮)

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.029

1672-1349(2017)20-2603-03

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院(湖北恩施 445000)，E-mail：zhangqianyanzqy@163.com

信息：張前燕，朱濱，李美清.亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后缺血再灌注損傷的保護(hù)作用觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2603-2605.