經跗骨竇微創切口治療跟骨骨折的臨床療效分析

葉軍　白龍　于志勇

[摘要] 目的 探討經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效。 方法 將我科收治并需要手術治療的跟骨骨折患者隨機分為微創組和對照組，每組30例。骨折類型按 Sanders 分型標準。微創組患者采用經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療（Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）；對照組采用經傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定治療（Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。觀察兩種方法治療前后患足功能的恢復情況，評定治療的優良率。 結果 經 7～18個月隨訪，患者均獲得骨性愈合。兩種患者治療后跟骨長度、寬度、高度、Bohler 角、Gissane 角及優良率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。微創組患者切口均甲級愈合，對照組有5例出現傷口延遲愈合，經傷口換藥后約4～8周傷口愈合。 結論 經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療跟骨骨折具有創傷小、術后固定可靠，軟組織并發癥少等優點，是治療跟骨骨折的良好選擇。

[關鍵詞] 跗骨竇切口；微創治療；跟骨骨折；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）29-0067-03

Analysis on the clinical effect of minimally invasive incision via tarsal sinus in the treatment of calcaneal fractures

YE Jun BAI Long YU Zhiyong

Department of Orthopedics， Fuyong Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen City， Shenzhen 518103，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures. Methods The patients with calcaneal fractures who were admitted and treated in our department and were in need of surgery were randomly divided into two groups： minimally invasive group and control group， with 30 cases in each group. The types of fractures were according to Sanders classification. The patients in the minimally invasive group were given minimally invasive incision via tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation（Type Ⅱ 16 cases， type Ⅲ 10 cases， type Ⅳ 4 cases）； the control group was given traditional "L" shaped incision reduction plate internal fixation （type Ⅱ 14 cases， type Ⅲ 9 cases， type Ⅳ 7 cases）. The recovery of affected feet before and after the treatment by the two methods were observed. The excellent and good rate of the treatment was evaluated. Results After 7 months to 18 months follow-up visits， the patients all acquired bone healing. There were no statistically significant differences in length，width，height of root bone，Bohler angle， Gissane angle and excellent and good rate between the two groups after treatment（P>0.05）. The patients in the minimally invasive group all acquired grade A healing. In the control group， 5 cases had delayed wound healing. After wound dressing， the wound was healed after about 4 to 8 weeks. Conclusion Minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures has the advantages of small trauma， reliable fixation after the surgery， and few soft tissue complications， which is a good choice for the treatment of calcaneal fractures.endprint

[Key words] Tarsal sinus； Minimally invasive treatment； Calcaneal fractures； Surgery； Internal fixation

隨著人們生活水平的提高及生活方式的轉變，所遭受的高能量損傷患者（如高處墜落、車禍傷等）日益增多，跟骨骨折的患者也相應增多。傳統的手術采用跟骨外側 “L”形切口和鋼板螺釘內固定，切口感染、滲液、皮膚壞死、肌腱粘連、活動受限等并發癥發生率較高，延長了患者的住院時間，增加了治療費用，降低了患者的生活質量。我科為減少跟骨骨折內固定術后的并發癥，比較經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療與傳統手術入路治療跟骨骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科從2012年10月～2015年8月收治并需要手術治療的跟骨關節內骨折患者60例隨機分為微創組和對照組，每組30例。骨折類型按 Sanders分型標準：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為后關節面二部分骨折；Ⅲ型為后關節面三部分骨折，關節面塌陷；Ⅳ型為四部分骨折，包括粉碎骨折。所有患者均為閉合性新鮮骨折，無腫瘤、骨質疏松等病理性骨折。微創組男18例，女12例；年齡18～62歲，平均（36.00±9.36）歲；采用經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療治療（Sanders 分型標準[1]：Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）。對照組男19例，女11例；年齡19～66歲，平均（39.00±10.26）歲；采用經傳統“L”形切口復位鋼板螺釘內固定治療（Sanders 分型標準：Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。其中微創組患者有3例合并腰椎骨折并經手術治療；對照組患者有5例合并腰椎骨折并經手術治療。

1.2 術前準備

所有患者術前行X線及三維CT檢查，明確骨折分型，確定骨折壓縮及移位程度。入院后急診嘗試手法復位并采用石膏托外固定制動，抬高患肢，脫水消腫，對癥止痛，1～2周后皮膚起皺時確定手術時機，根據分組情況決定手術方案（合并腰椎骨折患者，另行治療）。術前常規備皮，術前1 h應用抗生素1次。

1.3 手術方法

兩組所有單純跟骨骨折患者均連續硬膜外麻醉，合并腰椎骨折患者采用氣管插管全身麻醉。所有患者取健側臥位，患肢上氣囊止血帶，術中不用電刀。兩組患者均采用常規碘酊、酒精消毒，鋪無菌巾，貼皮敷膜。微創組患者：在跗骨竇間隙處做一長遠3 cm切開，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分類腓骨長、短肌腱并切斷其在跟骨上的支點。翻開肌腱，暴露距下關節面。在跟骨結節處鉆入直徑3.5 mm斯氏針1枚，向后下方牽引、撬撥，恢復跟骨長度，直視下觀察關節面復位情況。關節面復位滿意后，繼續鉆入斯氏針牢固固定。直視下進一步撬撥、復位關節面及周圍骨折塊，X線機透視骨折復位情況，待BoShler角、Gissane角復位良好后加用1枚克氏針經跟骰關節固定。安裝一塊自制小鋼板，并使用數枚鎖定螺釘固定，如骨折缺損較多，可植入同種異體骨或取自體髂骨植骨。對照組患者：采用經傳統跟骨外側“L”形切口，長約12～15 cm，銳性切開皮膚、皮下組織至跟骨，注意保護腓骨長、短肌肌腱及腓長外側皮神經；暴露跟骨外側骨面，直視下復位跟骨骨折，透視確定骨折復位情況，復位滿意后，使用異型鎖定鋼板固定。沖洗創面，認真止血并縫合切口。

1.4 術后處理

術后24 h應用抗生素預防感染，抬高患肢，消腫對癥等治療，3周內在床上行足趾功能鍛煉，3～6周后不負重進行踝關節及患足內外翻功能鍛煉，6周后可扶拐不負重下地，10 周可部分負重下地活動，12 周復查 X線片顯示骨折愈合良好后方可完全負重行走。術后患者均進行隨訪，隨訪期間按 AO-FAS 評分。

1.5 療效評估

術前與術后側位 X 線片上通過測量 Bohler角和 Gissane 角的變化，測量跟骨長度、高度、寬度恢復情況；采用美國足踝外科學會的踝-后足評分標準（AO-FAS）進行術后功能[1]評價。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后患者經7～18個月隨訪，平均12.36個月，微創組患者切口均甲級愈合，無滲液、感染、皮膚壞死、肌腱粘連等情況發生。對照組患者有5例出現傷口延遲愈合，經傷口換藥后約4～8周傷口愈合；3例出現切口感染，2例使用抗生素后愈合，1例術后3個月取出鋼板后愈合；2例出現皮膚壞死，1例加強換藥，瘢痕愈合，1例使用腓腸神經營養皮瓣治療后愈合。采用美國足踝外科學會的踝-后足評分標準，微創組患者：優 15 足，良 13 足，可 1 足，差 1 足，優良率為 93.3%。對照組患者：優 12 足，良 15 足，可 2 足，差 1 足，優良率為 90.0%。兩組患者優良率經χ2檢驗比較，差異無統計學意義（χ2=0.12，P>0.05）。

兩組患者術后跟骨長度、寬度、高度、Bohler 角及 Gissane 角的復位值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。

3討論

跟骨參與組成足弓的后臂，承載著全身重量約 50%，當縱向暴力瞬間增加時，常常導致跟骨骨折。嚴重的跟骨骨折[1]常常影響距下關節的穩定性，導致距下關節關節面塌陷，伴有骨折塊的多方向移位，進而出現足弓高度降低，甚至消失，Bohler角變小甚至消失，出現嚴重的足部力學結構發生改變。如治療不當，將遺留跟痛、功能障礙等。對于Sanders I 型骨折，單純石膏托外固定制動就可以獲得滿意的治療效果。對于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特別是關節面有塌陷的骨折，手法復位往往困難，保守治療常常導致難以忍受的后果，手術已經成為廣大骨科患者的共識[2-5]。endprint

手術的目的在于恢復關節面平整，恢復跟骨的長、寬、高度，以及恢復跟骨的兩個角度，重建跟骨的解剖結構的完整。目前臨床最常采用的是傳統的外側L型手術切口，跟骨骨折暴露清楚，容易活動良好的復位、固定，已經成為跟骨手術的標準術式。但是該術式需要剝離大量軟組織，皮膚牽引時間長，皮瓣壞死率高，術后感染可能性大，神經、肌腱損傷也時常發生。尋找術后軟組織并發癥更少的手術方式成為臨床需要[6-10]。本研究人員采用經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療跟骨骨折，獲得了良好的治療效果，有效避免了傳統跟骨骨折術后軟組織并發癥。我們總結原因如下：首先，手術切口小、植入鋼板小、皮膚牽拉時間短，所有皮膚壞死可能性小；其次，軟組織剝離少，肌腱、神經損傷機會小；再次，縱向斯氏針固定牢固，不必擔心大塊跟骨移位，輔助小鋼板固定關節面，不必擔心關節面塌陷，可以獲得良好的治療效果。

總之，經跗骨竇微創切口松質骨螺釘加自制小鋼板內固定治療跟骨骨折具有操作簡單、手術時間短、對軟組織破壞少、固定牢靠，適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型跟骨骨折的治療，具有臨床推廣應用價值[11-15]。

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（收稿日期：2017-04-13）endprint