遺尿癥的發病機制及診斷和治療新進展

文建國

特約述評作者簡介

文建國，男，中國和丹麥雙醫學博士，小兒外科和小兒泌尿外科教授/主任醫師、博士研究生導師，國務院特殊津貼和國家衛生和計劃生育委員會有突出貢獻中青年專家，“新世紀百千萬人才工程”國家級人選(2006年)。丹麥AARHUS大學醫學院榮譽教授。曾留學丹麥、美國和加拿大，師從國際尿控協會(ICS)前主席Corcos教授和國際小兒尿控協會前主席哈佛大學小兒尿控專家Bauer教授。2000年在丹麥獲得第二個博士學位?，F任鄭州大學第一附屬醫院小兒尿動力學中心主任、河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室主任和鄭州大學第一附屬醫院副院長。主要學術兼職有中華醫學會小兒外科專業委員會常委和小兒泌尿學組副組長、中國醫師協會小兒外科分會副會長，《中華小兒外科雜志》副主編、中華醫學會泌尿外科專業委員會尿控學組委員、《中華泌尿外科雜志》編委、中國醫師學會泌尿外科分會委員、中國醫院協會醫院感染管理專業委員會副主任委員和河南省醫院協會醫院感染管理專業委員會主任委員。ICS首屆國際兒童排尿異常和轉化泌尿外科學校校長、ICS兒童委員會委員、ICS尿動力委員會委員。從事小兒泌尿臨床和科研工作33年。獲得多項國家自然科學基金、國家衛生和計劃生育委員會和河南省等科研項目(包括河南省杰出青年科學基金和河南省杰出人才創新基金資助項目)。發表科研論文400多篇，其中SCI論文100多篇，單篇最高影響因子44(Lancet)；發表于JR1區雜志5篇。先后獲得6項河南省科技進步二等獎。2011年“小兒膀胱功能障礙及其尿動力學研究”獲得中華醫學科技二等獎。獲得發明專利和實用新型專利各3項。主編和參編醫學專著和研究生教材11部。

遺尿癥的發病機制及診斷和治療新進展

文建國△

遺尿癥；診斷；治療

遺尿癥(nocturnal enuresis, NE)俗稱尿床。國際小兒尿控協會(International Children′s Continence Society, ICCS)和世界衛生組織把NE定義為兒童5歲以后，每月至少發生1夜晚睡眠中不自主漏尿癥狀且持續時間>3個月[1]。中國兒童NE疾病管理協作組采用美國精神障礙診斷統計手冊第5版的定義將兒童NE定義為年齡≥5歲兒童平均每周至少2夜晚不自主排尿，并持續3個月以上[2]。NE常影響兒童的身心發育，如果不予治療，1%～2%患兒可能終身尿床。該文現就國內外NE診斷治療的現狀和進展進行綜述，供臨床參考。

1 流行病學

NE學齡兒童常見。由于定義不同，世界各地調查的NE發生率并不統一。北美5～17歲人群NE總體發生率為10.6%，其中5歲兒童NE發生率為33%，17歲人群中仍有1%左右患有NE；英國6歲兒童NE發生率為15.7%，澳大利亞為18.9%，馬來西亞和韓國7歲兒童NE發生率為10.3%～20.4%，非洲尼日利亞6～12歲兒童NE發生率為17.6%；中國5歲兒童NE發生率為11.8%，5～12歲兒童NE總體發生率為4.3%[3-4]。

根據NE發生的特點，可以分為原發性NE(primary NE, PNE)和繼發性NE(secondary NE, SNE)。PNE指自幼夜間尿床，沒有明顯尿路或神經系統器質性病變，占NE患者的70%～80%。SNE指曾經有過長達6個月或更長不尿床期后再次出現的NE。PNE的發病率是SNE的2倍。根據是否伴有白天下尿路癥狀將NE分為單癥狀性NE(monosymptomatic NE，MNE)和非單癥狀性NE(non-monosymptomatic NE，NMNE)。MNE是指患兒單純夜間尿床不伴有其他下尿路癥狀，且沒有膀胱功能異常病史,約占NE患兒的68.5%。NMNE是指患兒尿床同時伴有其他下尿路癥狀或有膀胱功能異常病史，約占31.5%。NE在社會經濟地位低的群體和社會福利院中成長兒童中的發生率更高。在患兒生長發育期每年有14%～16%的NE兒童自愈[5]。但是，5歲以后仍有NE者，應給以積極干預治療。

2 病因及發病機制

NE的病理生理學機制較為復雜，包括基因學改變、腎臟產生尿液晝夜節律異常，控尿機制發育異常、膀胱功能異常、中樞神經系統神經遞質和受體異常等(圖1)。精神異常和行為異常通常被認為是NE導致的結果而不是NE的病因[6]。排尿控制的發育離不開以下3個步驟：膀胱容量的增加、尿道括約肌的自主控制和排尿反射的自主控制。任一方面出現問題都可發生NE。

圖1 NE常見的病因

藍斑是一組位于上腦橋的神經元，控制睡眠的覺醒。它和位于腦橋的排尿中樞在功能和解剖上都有重疊。藍斑有軸突與下丘腦細胞相連，后者產生垂體加壓素。可見，這個腦干區域出現異?？赡苁荖E發生的病理生理原因之一。

2.1遺傳據報道[6]父母沒有NE史的孩子患NE概率為15%，父母一方有NE史家庭的孩子患NE概率為44%，父母雙方均有NE史家庭的孩子患NE概率為77%。Wang等[7]觀察了411例PNE患兒，發現23%有NE家族史；有家族聚集的NE患兒癥狀較重且自愈率低，常伴有其他排尿異常[8]，需要治療的時間也較長。有研究[9-10]報道，12和13號染色體異常能引起NE。然而，有學者[11-12]認為基因在控制膀胱容量、夜間尿量中的作用并不相同，具體機制需要進一步研究。

2.2發育遲緩控制排尿的中樞神經系統、儲存和排出尿液的膀胱和尿道發育延遲均可引起NE。尿動力和肌電圖檢查發現膀胱的穩定性隨著中樞神經系統識別膀胱充盈與控制膀胱收縮能力的增高而逐漸增強。多數MNE可以隨著年齡增大而自行緩解，提示了NE患者排尿控制能力的發育延遲。膀胱容量在出生時為30～50 mL，以后隨著年齡的增加而增加。部分NE兒童雖然沒有白天癥狀，也會因功能膀胱容量小而發生NE。NE兒童和青少年身高、骨齡和性成熟較非NE兒童發育晚，其運動和語言發育完成也較晚，這也提示發育延遲是NE的原因之一。提前進行排尿訓練(把尿訓練)能有效降低NE的發生率，提示排尿訓練有利于中樞神經系統和膀胱尿道控尿能力的發育。

2.3睡眠覺醒障礙多數MNE兒童伴有夜間喚醒困難，且喚醒后意識不清楚。針對覺醒困難的患者進行覺醒治療，可以明顯提高NE的治愈率。究竟睡眠異常是NE的結果還是導致NE的病因依然有爭議。如嚴重NE兒童夜間多為淺睡眠，只是發生NE之前未覺醒[13]。覺醒困難兒童覺醒中心可能受到抑制；膀胱的信號不斷刺激大腦使大腦對膀胱信號麻痹，就像在睡眠的時候如果有人不停地在敲門，人們可能會漸漸地忽視敲門聲。腭扁桃體切除可以提高副交感神經活性，使部分兒童NE癥狀消失[14]；這提示部分NE患者尿床可能與睡眠時缺氧有關。Yu等[15]研究發現，PNE患者多巴胺受體D4啟動子C等位基因增多，多巴胺受體D4啟動子C等位基因多態性可以使丘腦、邊緣葉、額皮質和蒼白球中多巴胺受體D4合成減少，與夜間喚醒困難有關。另外，Motawie等[16]發現夜間喚醒困難的NE兒童促腎上腺激素釋放激素分泌減少，促腎上腺激素釋放激素水平可能與膀胱排尿功能或者夜間喚醒有關。位于腦橋背側大腦背蓋的排尿中樞巴林頓核緊鄰與睡眠覺醒有關的去甲腎上腺素能的藍斑核與膽堿能藍斑下核；而且藍斑核有神經元延伸到分泌去氨加壓素的下丘腦并形成連接[13]。排尿中樞與睡眠中樞的這種緊密聯系是睡眠異常導致NE的解剖基礎。有報道[17]治療下尿路癥狀可以改善睡眠覺醒異常，提示睡眠覺醒異常與下尿路癥狀之間存在聯系。

2.4膀胱尿道功能發育異常膀胱尿道發育異常主要包括功能性膀胱容量減少、逼尿肌過度活動(detrusor overactivity，DO)、尿道不穩定等。伴有上述情況的NE患者多為NMNE。NE兒童中15%～30%發生過白天尿失禁[18]。

膀胱容量小(膀胱容量小于預期膀胱容量的65%)可以分為真性小膀胱容量和假性小膀胱容量；前者是指膀胱容量本身發育較??；后者是指各種原因如殘余尿量增多、膀胱輸尿管反流等引起的功能性膀胱容量減小。小兒膀胱容量隨著年齡的增加而增大，有研究[19]顯示膀胱容量的發育(增加)依賴于夜間膀胱的充盈容量。臨床上頑固NE患者多存在膀胱容量小也從側面證實了膀胱的發育延遲與NE有關。膀胱容量小是NE的發生原因之一，NE反過來可以延緩膀胱容量的發育，二者相互影響。

尿道不穩定也是頑固性NE的病因之一[20]。Penders等[20]觀察了31例頑固性NE患兒，其中單純尿道不穩定14例，同時伴有尿道不穩定和DO 11例，單純DO 3例；16例患兒睡前口服苯丙胺醇25～50 mg后11例好轉。Yeung等[21]報道，NE患兒中DO的發生率為28%～93%，逼尿肌括約肌協同失調發生率為73%。DO和尿道不穩定的患者多數白天具有明顯的尿急、尿頻或尿失禁癥狀，需要進行尿動力學檢查。如果發現NE患兒有上述病情則需首先糾正膀胱和尿道功能異常[3]。作者用膀胱尿道同步測壓觀察頑固性NE患者，發現尿道不穩定是普通治療方法效果不好的重要因素。這些頑固性NE患者通過盆底電刺激治療尿道不穩定后NE的發生次數顯著減少，這為頑固性NE的治療提供了新方法。這也提示NE患兒病理生理變化涉及尿道不穩定。

2.5夜間多尿和內分泌異常夜間多尿在NE中也扮演著重要角色，其發生原因包括睡前飲水太多、抗利尿激素敏感性下降或者抗利尿激素分泌減少。腭扁桃體肥大導致NE的原因也可能是氣道梗阻或睡眠呼吸暫停患者胸腔持續負壓使抗利尿激素分泌減少；使用去氨加壓素后夜間膀胱受到的刺激及對大腦的反饋減少，漸漸地大腦恢復了正常的喚醒功能，或許這就是部分NE兒童停用去氨加壓素后癥狀不再復發的原因之一。ICCS和國內兒童NE聯盟均將夜間多尿定義為夜間尿量>預期膀胱容量的130%。文獻[19]顯示，最初130%只是研究人員根據自己的經驗為了研究方便而下的一個定義，進而演變成為專家共識。夜間尿量是指從晚上入睡后到次日早上醒來后產生的尿量的總和，包括夜間排尿量、尿墊增重量和晨起首次排尿量，睡前應囑患兒排空膀胱。Dossche等[22]報道，夜間多尿患兒除了抗利尿激素節律異常之外還存在其他腎臟節律的異常，如醛固酮、血管緊張素Ⅱ和前列腺素E2異常引起的多尿?？估蚣に胤置诋惓２⒉荒芙忉尀槭裁椿颊咭归g不能醒來去排尿。這些現象發生的機制有待進一步研究。Goessaert等[23]報道，NE患兒老年時發生夜間多尿的概率高于非NE兒童，提示夜間多尿可能會伴隨終生。

2.6精神因素NE兒童中焦慮、強迫癥、抑郁、多動癥的發生率顯著高于非NE兒童[24-25]。精神異常在NE兒童中的發生率較非NE兒童高，但是二者之間是巧合或者精神異常導致NE還是NE導致了精神異常尚具有爭議。開始治療之前應充分評估NE對患兒精神方面造成的影響，避免導致更加嚴重的后果[26]。此外，一些藥物如鋰制劑、丙戊酸、氯氮平和茶堿可有NE的并發癥。

3 診斷

NE根據臨床癥狀即可明確診斷。但是NE的嚴重程度、類型、病因、預后等仍需要通過詳細的病史、體格檢查和適當的實驗室及影像學檢查進行評估。頑固性NE還需要進行尿動力學檢查。多數情況下，心理上和發育的傷害比NE本身帶給兒童的傷害更加嚴重。因此，有明顯心理障礙的兒童需要進行心理學評估。

3.1病史詳細的病史是診斷NE的關鍵。病史重點詢問：①白天排尿異常癥狀。②是PNE，還是SNE。③NE頻率和類型(包括遺尿夜晚數、每晚次數、時間點、每次遺尿量)及睡眠情況，如夜晚能否叫醒排尿等；夜間喚醒困難尚缺乏統一的診斷標準，目前主要通過讓家長喚醒兒童和讓兒童進行簡單的計算來判斷其喚醒的難易程度和是否清醒，診斷主要通過詢問患兒監護人進行，具有較大的主觀性。④每天液體攝入量和產尿量(一般通過排尿日記完成，可以判斷患者飲水是否過量、飲水是否多數發生在下午或夜晚，白天尿頻癥狀，夜間多尿可能提示糖尿病、腎病或精神性煩渴癥)。⑤排便情況(包括便秘、腹瀉和大便失禁)。⑥其他相關的病史(如呼吸睡眠暫停、貧血、糖尿病、反復尿路感染、步態異常或神經泌尿系統疾病)。⑦既往NE治療史。⑧NE家族史。⑨社交情況并了解患兒有無行為異常，如孤僻等；根據病史可鑒別PNE和MNE；了解癥狀嚴重程度和判斷預后，如遺尿≥3夜晚/周是預后較差的一個指標[27]。

3.2排尿日記不僅可以用于診斷膀胱功能異常，而且還可以用于評估治療效果。ICCS在2015年指南中推薦連續記錄遺尿夜晚數和遺尿量以評估NE嚴重程度，如伴有白天癥狀，則同時填寫48 h頻率-尿量表[1]。根據排尿日記不僅可判斷患者功能性膀胱容量、夜間尿量、是否伴有下尿路癥狀和煩渴癥等以決定是否需要進一步檢查，還可以了解患兒和家屬對治療的依從性?？估蚣に販y定在國內尚未開展，對于抗利尿激素分泌異常引起的NE，排尿日記是重要的診斷方法[1]。然而，臨床工作中部分患者記錄的排尿日記并不理想，甚至存在隨意主觀填寫的情況，這嚴重影響了排尿日記的客觀性，不利于患者病因的診斷。

3.3體格檢查體格檢查應包括：①生長發育。②是否有腭扁桃體肥大或者其他睡眠呼吸困難的體征。③腹部觸診，可以幫助發現直腸團塊和巨大膀胱。④腰骶部和會陰部檢查與下肢的神經系統檢查有助于發現隱性脊柱異常，如脊柱畸形、背部包塊、小凹、多毛、色素沉著、臀裂傾斜、異常步態、異常腱反射、不對稱性足萎縮和高足弓等。⑤內褲潮濕可能提示白天尿失禁。

3.4實驗室檢查尿常規可以幫助排除糖尿病和無癥狀的泌尿系感染等。推薦使用晨尿進行尿常規檢查。晨起首次尿的密度有助于判斷去氨加壓素治療NE的療效。

3.5影像學檢查對所有初診的NE患者均應進行超聲檢查以測定殘余尿量。超聲檢查可以發現泌尿系統結構異常，并幫助了解膀胱尿道功能。Elsayed等[17]發現膀胱容量厚度指數(bladder volume and wall thickness index，BVWI)與行為治療療效有關：對于正常BVWI患兒，行為治療有效率達97%，而對于低BVWI和高BVWI患兒，行為治療的有效率分別只有18%和25%。排尿期膀胱尿道造影對有顯著白天排尿癥狀和反復泌尿系感染的患者有用。頑固性NE需要進行腰骶部X射線平片或磁共振檢查，以了解有無隱性脊柱裂等[28]。Cakmakci等[29]研究發現，超聲檢查對發現兒童隱性脊柱裂是可行的，但其使用價值仍需要進一步的研究。

3.6尿動力學檢查自由尿流率聯合B超測定殘余尿量是判斷患者是否存在下尿路功能障礙的最常用的方法，并可用于判斷是否需要侵入性尿動力學檢查；存在可疑NMNE、SNE或正規治療0.5 a以上無效時推薦進行微創尿動力學檢查，以明確是否存在下尿路功能障礙。當測得膀胱容量<相應年齡預期膀胱容量65%時可診斷為膀胱容量偏小。研究[30]表明，膀胱容量>150%預期膀胱容量，殘余尿量>10%預期膀胱容量和膀胱壁增厚等與NMNE有關。充盈期膀胱和尿道同步測壓有助于判定是否伴有DO和尿道不穩定。影像尿動力學檢查可顯示NE患兒逼尿肌括約肌協同失調、膀胱輸尿管反流以及膀胱尿道形態等。尿動力學檢查能發現NE較為隱匿的病因,不僅對患者能否加用M受體阻滯劑等有指導意義，也是判斷療效和隨訪的重要手段。此外，對于不能配合完成排尿日記的患者建議進行尿動力學檢查補充診斷依據。

4 治療

NE的治療首選病因治療。ICCS對NE的治療效果分類如下：①無效，指遺尿夜晚數的減少少于50%(治療最后2周與治療之前2周相比)。②部分有效，指遺尿夜晚數減少50%～99%。③痊愈，指NE完全停止[1]。小于5歲NE患兒不需要藥物治療，但是要給予排尿訓練。在開始治療之前應當了解患兒和家屬最關心的問題和期望值。如果患兒父母都曾經在較大的年齡發生NE，那么在他們眼中孩子7歲仍然尿床或許就屬于正?，F象。相反的，如果患兒有兄弟姐妹在3歲不再尿床，那么在家長的眼中，孩子4歲依然尿床或許就屬于異常?；純耗挲g小、女性、不伴有夜間喚醒困難、每周尿床少于3夜晚、監護人依從性好是預后較好的指標[31]。下面介紹不同的治療方法。

4.1行為治療教育和簡單的行為干預是改善NE癥狀的第一步。簡單行為治療療效不如警鈴聯合覺醒藥物治療，但對患兒無不良反應，可以減輕癥狀。

喚醒訓練是指在夜里患兒發生遺尿之前接近尿床的時間將患兒喚醒，使其在清醒的狀態下排尿，由此逐漸建立起患兒膀胱擴張和大腦覺醒之間的聯系，漸漸地患兒膀胱擴張到一定程度時就可以自行覺醒。如果患兒被喚醒后意識仍然不清醒，家長可以使用沾有溫水的毛巾擦拭患兒額頭，待其清醒后再去排尿。夜間喚醒兒童排尿并不會由于睡眠中斷導致不良后果。男性兒童針對夜間喚醒障礙進行治療效果更好。

憋尿訓練指白天延長排尿間隔以增加膀胱容量。中斷排尿是教患兒在排尿過程中中斷排尿，以此增加盆底肌的收縮能力。膀胱擴張訓練是否可以增加功能性膀胱容量仍然需要進一步研究。催眠療法、控制飲食、針灸、脊椎按摩療法、心理療法和脫敏治療等是否對治療NE有效仍有爭論。

4.2干預治療上述治療方法效果不好者應該積極進行干預治療，包括警鈴、生物反饋(電刺激)和藥物治療等。西方國家推薦的一線治療方案有2種，去氨加壓素和警鈴治療。一線治療方案需要根據患兒家長以及患兒的表現、治療目的、體格檢查和當地醫療資源進行選擇。排尿日記提供的信息是選擇治療方案的客觀依據。

NE警鈴治療NE推薦等級為A級，證據水平為1級。尿床時尿液觸發警鈴，如果尿床開始的時候兒童不能被鈴聲或震動喚醒，則需要兒童的父母將其喚醒；漸漸地兒童尿床的時候會越來越早醒來，遺尿量也會越來越少；最后，膀胱充盈的感覺能夠使兒童在發生NE之前醒來去排尿。NE警鈴療效并不是立竿見影，一般在治療2～3個月后產生。但是NE警鈴在我國使用并不普遍，一方面警鈴成本較高，穿戴不便，有時可能發生移位；另一方面NE警鈴通常在夜間尿床2次后不再工作，需要更換。初期使用NE警鈴，患兒被喚醒時已經尿床結束，不能達到干床的目的。因此，我國患兒家長常傾向于選擇喚醒訓練的方法訓練小兒排尿控制能力。

警鈴治療后應進行強化訓練(如睡前多喝水以增加膀胱逼尿肌的張力)，在停止使用之前應隔天使用NE警鈴間斷強化。警鈴是目前治療NE長期療效最好、復發率最低的方法。過去使用NE警鈴治療不成功或者治療后復發并不影響再次警鈴治療的效果。Glazener等[32]進行的meta分析納入了56項隨機研究(3 257例兒童)，結果發現66%的兒童連續14 d干床，而對照組只有4%；除此之外，NE警鈴組約有一半兒童終止治療后持續干床，而不治療組幾乎沒有。

NE警鈴不適用于以下情況：①患兒每周尿床1～2夜晚。②患兒或家長不太愿意使用NE警鈴。③患兒家長期望得到快速有效的治療。④患兒家長對尿床持消極態度或責備患兒[6]。這些患兒盡可能使用藥物或其他方案治療。

4.3藥物治療

4.3.1 抗膽堿能藥物 如托特羅定、奧昔布寧、丙派維林和消旋山莨菪堿等治療伴有DO的MNE患者常可收到較好的效果；尤其適用于有DO或者膀胱容量小的患者。對于去氨加壓素治療無效的NE患者具有一定的療效，與去氨加壓素合用效果優于單獨使用去氨加壓素[33]。此類藥物具有導致便秘和增加殘余尿量致泌尿系感染的風險。

4.3.2 鹽酸甲氯芬酯 適用于伴有夜間喚醒困難的NE患兒。治療劑量為100 mg，睡前0.5 h口服。鹽酸甲氯芬酯能促進腦細胞的氧化還原代謝，增加對糖類的利用，清除體內多余氧自由基，起到引起覺醒、振奮精神、興奮呼吸等作用。此外,鹽酸甲氯芬酯可明顯增加大腦皮層、丘腦、基底節、腦干等腦區的供血,激活腦干上行性網狀結構系統功能，增加網狀結構的單位放電量，有效提高大腦皮層對排尿反射的敏感性。

4.3.3 丙咪嗪 用于對警鈴、去氨加壓素和抗膽堿能藥物治療均無效的大齡NE患兒。治療NE時睡前單次給藥，與抗膽堿能藥物聯用可以提高治療效果[34]。其不良反應較去氨加壓素多，最嚴重但是罕見的并發癥包括心臟毒性和肝毒性，開始使用之前應檢查心電圖。三環類抗抑郁藥可以減少睡眠中快速動眼睡眠的時間，刺激去氨加壓素分泌，松弛逼尿肌，其治療NE的確切機制尚不清楚。

4.3.4 去氨加壓素 去氨加壓素最初用于需要快速干床或者急需短期內取得療效的患兒，輔助NE警鈴的治療。排尿日記顯示夜間尿量>130%功能膀胱容量是使用去氨加壓素的指征。初次治療的療程至少要2～4周以保證其抗利尿作用，如果治療有效，則需要繼續治療至3個月。如果治療過程中排尿日記顯示夜間尿量沒有較治療前減少，則需要增加去氨加壓素的劑量?？诜┝繛槊客?.2～0.6 mg，舌下含服劑型為120～360 μg，鼻腔噴霧給藥為10～40 μg。去氨加壓素治療MNE治愈率為30%，部分有效率為40%[1]。治療前血漿肽素水平低是去氨加壓素治療有效的預測因素[35]。

4.3.5 停藥 停藥時逐漸減量可以降低復發率。推薦達到療程后每2周藥量減半1次，減藥至半片/晚后維持2周；或者減量至1片/晚后改為隔日1次，維持2周。減藥過程中一旦NE癥狀復發則需要返回上一級用藥量繼續治療。合理的減藥時間至少為3個月。有研究[36]發現，劑量依賴性的減藥方案和時間依賴性的減藥方案均可以降低停藥復發率，但是劑量依賴性的減藥方案優于時間依賴性減藥方案。

如果各種治療方案療效不佳，那么患兒需要找?？漆t師(如兒科生長發育?？漆t師、小兒泌尿外科醫師)進行?？茣\治療。治療效果不佳的原因可能有：①膀胱過度活動。②基礎疾病(如糖尿病、尿崩癥)。③隱性便秘。④睡眠呼吸困難。⑤社交和情緒因素。

如果患兒有泌尿系感染或便秘，那么需要首先治療上述疾病。打鼾、扁桃體肥大可能提示夜間呼吸困難，手術解除上呼吸道梗阻也有助于NE的治療。經皮神經電刺激治療可以有效減少NE晚上尿床次數，且安全、無創、不良反應少，對于伴有膀胱過度活動的患兒療效較好[37]。目前使用較多的有經皮脛神經電刺激治療、經皮足神經電刺激治療、經皮陰部神經電刺激治療等，但是其整體治愈率較低。

5 預防

我國兒童NE的發病率總體上略低于世界水平，推測這與中國傳統的出生后不久就開始把尿的習慣有關。作者對新生兒排尿控制的研究[38]顯示，小兒出生后大腦就已經開始參與排尿控制，為新生兒期開始把尿訓練提供了解剖和病理生理支持。中國一些地方歷史上有把尿節，在每年的這個時間年輕的媽媽聚在一起交流小兒把尿和把便的經驗。這說明我們的祖先早已認識到早期把尿訓練對預防NE的作用。把尿時應給予小兒一定的信號如口哨等，排尿或排便成功后再給予一定的獎勵信號如親吻。實際上，把尿相當于排尿訓練，從小進行把尿鍛煉，有利于提高小兒控尿能力的發育水平。

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(2017-07-05收稿 責任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.001

鄭州大學第一附屬醫院小兒尿動力學中心；河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室；河南省小兒尿動力國際聯合實驗室 鄭州 450052

△男，博士，教授，研究方向：小兒尿動力、排尿異常和腎積水，E-mail:wenjg@hotmail.com