兒童分化型甲狀腺癌臨床特征及預后分析*

孫 浩，賀春雨#，李 潛，崔 萌，劉 如，代立媛，劉海龍

兒童分化型甲狀腺癌臨床特征及預后分析*

孫 浩1)，賀春雨1)#，李 潛2)，崔 萌3)，劉 如1)，代立媛3)，劉海龍1)

分化型甲狀腺癌；兒童；臨床特征；生存分析

目的：分析兒童分化型甲狀腺癌的臨床特征、治療方法及其預后，探討最佳治療方法。方法回顧性分析38例兒童甲狀腺癌患者(≤14歲)的臨床、影像、病理特征、治療方法及轉歸，應用Kaplan-Meier進行生存分析。結果38例兒童甲狀腺癌男女性別比為11.7，中位年齡(四分位數)為12(6，14)歲。所有患者均以發現頸部腫塊為主訴，B超發現微小鈣化為兒童甲狀腺癌最具特征表現。29例(76.3%)接受甲狀腺次全切除術，9例(23.7%)行甲狀腺全切除術。33例(86.2%)頸淋巴結轉移，6例(15.8%)在手術時有肺轉移。38例患者中13例(34.2%)出現術后頸部復發或轉移。2例患兒死于甲狀腺癌，1例死于其他疾病。中位隨訪時間(四分位數)為88(37，156)個月，全組5 a生存率、10 a總生存率、無復發/轉移生存率分別為96.88%、86.28%，64.35%和60.32%。結論兒童分化型甲狀腺癌具有高度侵犯特征，在診斷時往往局部侵犯和頸部淋巴結或遠處轉移，復發率較高，但病死率低，預后良好；甲狀腺全切或次全切除術聯合頸清掃術是治療的關鍵。

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)約占兒童(≤14歲)惡性實體腫瘤的1.5%～3.0%[1]，占所有甲狀腺癌病例的5%左右[2]，較為少見；因此，人們對兒童甲狀腺癌的認識遠不如成人。目前認為，兒童DTC有其特有的生物學行為和臨床特征[3]；美國甲狀腺協會推薦兒童甲狀腺癌的治療方法參照成人：主要通過手術、放射性131I治療及激素抑制治療相結合的模式。當前針對兒童DTC的長期隨訪研究較少，兒童DTC初始治療手術方式也存在較大爭議,國內外相關文獻報道的研究對象大多包含了14歲以上病例,能否真正反映兒童患者的特點也存在較大的疑問。作者回顧性分析了38例兒童DTC的臨床及隨訪資料，對兒童DTC的臨床特征及預后進行了分析，為探索針對性、合適的治療方式提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象及內容收集2002年1月至2015年12月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的38例診斷為DTC的兒童患者的資料。回顧性分析其醫學數據，包括：性別、年齡、家族史和頸部放射線接觸史、臨床病理特征及臨床分期、手術類型、術后并發癥、復發及生存等內容。多灶病變的腫瘤大小指最大病灶的長徑；病理分期采用2010年AJCC第7版甲狀腺癌TNM分期標準；危險度分層采用2009 NCCN甲狀腺癌診療指南復發危險度分層的3級分層法。

1.2治療措施①手術切除：手術方式分為甲狀腺全切除術和甲狀腺次全切除術，后者包括單側甲狀腺切除術、同側全切除+對側部分切除術、雙側大部分切除術。②術后病灶殘留或轉移患者一般在6周內給以放射性131I治療。③兒童放射性碘的劑量根據患兒的體重計算(0.5～1.5 MCI/kg)。131I治療首次劑量為50～120 mCi，采取一次性口服法，服藥后第3～5天行131I全身顯像，了解病灶攝碘情況；再次治療需間隔6個月。

1.3統計學處理采用SPSS 17.0進行分析。計量資料應用中位數(四分位數)進行描述，計數資料應用構成比進行描述。應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，總生存率以死亡作為終點事件，無復發/轉移生存率以患者發生復發或轉移為終點事件。

2 結果

2.1一般情況觀察期內共收集到2 594例甲狀腺癌患者，其中兒童患者40例。40例患兒中有2例為甲狀腺髓樣癌，其余38例DTC中，男14例，女24例，男、女性別比為11.7；中位年齡12(6,14)歲；10例直系親屬有惡性腫瘤史，其中2例為甲狀腺癌；均否認患兒頸部放射線接觸史。

2.2臨床特點38例DTC患兒均主訴發現頸部腫塊，其中1例伴有聲嘶和呼吸困難。24例為頸前腫塊，8例為頸側腫塊，6例為頸前及頸側腫塊。B超示甲狀腺腫瘤大小0.6～5.6 cm；單葉腫塊27例，雙葉腫塊11例；甲狀腺實質性腫塊伴多發微小密集鈣化30例；單側淋巴結腫大15例，雙側淋巴結腫大16例。術前CT及術后131I掃描證實肺轉移6例；術前甲狀腺功能檢查均正常。

2.3手術及并發癥所有患兒均接受手術治療。手術方式：甲狀腺全切除術9例，甲狀腺次全切除術29例。甲狀腺次全切除術包括甲狀腺單葉+峽部切除術12例，單葉全切+對側葉大部分切除術15例，雙側葉大部分切除術2例。頸部淋巴結處理：中央區淋巴結清掃術10例，單側頸部淋巴結清掃術9例，雙側頸部淋巴結清掃術17例，頸部淋巴結未手術2例。術后并發癥：4例患兒出現短暫性低鈣血癥，2例患者出現聲嘶，經對癥處理后均恢復正常。

2.4病理特征38例兒童DTC病理特征詳見表1。

表1 38例兒童DTC病理特征

2.5放射性131I治療術后有28例患兒接受131I治療1～11次，中位累積治療劑量280(50～1 260) mCi。累積劑量≤200 mCi 8例，201～500 mCi 13例，501～1 000 mCi 5例，>1 000 mCi 2例。

2.6隨訪情況截至2016年12月底，38例患兒隨訪率為100%，中位隨訪時間(四分位數)為88(37,156)個月；隨訪期內2例患兒死于疾病進展，1例死于其他疾病；13例(34.2%)出現復發或轉移，復發部位為頸部淋巴結5例，肺轉移5例，對側甲狀腺+頸部淋巴結2例，對側甲狀腺+肺轉移1例，患兒均接受了再次手術和(或)131I治療。生存曲線見圖1、2。全組5 a、10 a總生存率分別為96.88%、86.28%，5 a、10 a無復發/轉移生存率分別為64.35%、60.32%。

圖1 38例兒童DTC總生存曲線

圖2 38例兒童DTC無復發/轉移生存曲線

3 討論

近年來，兒童甲狀腺癌的發病率逐年升高，多以發現頸部腫塊就診。本研究的結果顯示：在所有診斷為甲狀腺癌的就診者中，兒童甲狀腺癌所占的比例為1.5%，低于Fassina等[2]的研究結果(5%)，可能與發展中的河南省醫療機構對兒童甲狀腺癌的診斷和發現率較低有關。美國癌癥流行病學監測與追蹤結果[3-5]顯示：1998～2005年，女性兒童和男性兒童甲狀腺癌的發病年增長率分別上升7%和6.3%，青春期前男、女患病比例相似；青春期后男、女患病比例為14。青春期后，體內激素的變化可能會觸發或者加速甲狀腺癌的發生，這也是本研究把青少年甲狀腺癌與兒童甲狀腺癌區分開來，只研究兒童甲狀腺癌病理特征的原因。本組資料中男女比例為11.7，高于成人，與王勇等[6]報道相近。

兒童DTC的發病原因不明，目前比較公認的危險因素為放射線接觸和遺傳因素，本研究對象均否認頸部放射線接觸史，但26.3%患兒直系親屬有惡性腫瘤病史；推測兒童甲狀腺癌的發病原因更多受遺傳因素影響。兒童中甲狀腺結節的惡性率達26%，是成人的5倍，微小鈣化為兒童甲狀腺癌最具特征性表現[6]。本組38例患兒均以發現頸部腫塊為主訴，B超發現78.9%患兒甲狀腺腫塊伴微小密集鈣化，印證了這些觀點。兒童DTC更容易發生腺外侵犯以及區域淋巴結轉移，本研究結果顯示與國內外相關報道[7-10]基本一致。

目前國內外對兒童DTC的治療尚無公認的方式。因其多灶性和較高的頸部淋巴結轉移率，大部分學者贊成甲狀腺全切和(或)次全切加根治性頸部淋巴結清掃術[11]。Hay等[12]研究認為，行甲狀腺全切術的患者，局部復發率低于僅行單側腺葉切除的患者。也有學者[13]建議采用保守的手術方法，認為全切或次全切可能會增加并發癥并影響其生長發育；甲狀腺全切術后是否常規行放射性131I治療也存在爭議。有文獻[14]報道，兒童甲狀腺癌的131I治療可使第二原發腫瘤的發生率升高。本研究的隨訪結果表明：通過對原發灶行甲狀腺全切或次全切除術，對頸部淋巴結積極給予頸清掃術，術后常規行放射性131I治療等綜合措施，該組病例取得了令人滿意的效果，隨訪期內亦未見第二原發腫瘤發生。因此，綜合治療措施是兒童DTC治療的關鍵，總體10 a生存率高，預后良好。

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(2017-03-30收稿 責任編輯趙秋民)

Presentation and clinical outcome of differentiated thyroid cancer in children

SUNHao1),HEChunyu1),LIQian2),CUIMeng3),LIURu1),DAILiyuan3),LIUHailong1)

1)CentreofRadiationOncology,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008 2)DepartmentofUltrasound,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008 3)DepartmentofHeadNeckandThyroidSurgery,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008

differentiated thyroid cancer;children;clinical outcome;survival analysis

Aim: To evaluate the presentation, clinical course and outcome of differentiated thyroid cancer(DTC) in children.MethodsFrom January 2002 to December 2015, patients(age≤14 year) with DTC in Henan Tumor Hospital were identified and retrospectively reviewed. The clinical characteristics and outcome were analyzed, and the progression-free survival(PFS) and overall survival(OS) were evaluated using the Kaplan-Meier method.ResultsThe ratio of male to female was 11.7 and the median age at diagnosis was 12(6,14) year. Neck mass was the chief complaint in all patients．The most characteristic ultrasonographic feature was microcalcification. A total of 29 patients(76.3%) underwent less than total thyroidectomy and 9(23.7%) underwent total thyroidectomy. A total of 33 patients(86.2%) had neck lymph node metastasis and 6(15.8%) had lung metastasis at the time of surgery. Among the 38 patients, recurrence or metastasis occurred in 13 patients (34.2%). Two patients died of thyroid carcinoma and one patient died of other disease. Mean follow-up period was 88(37,156) months. The 5,10-year overall survival rate and recurrence free survival rate were 96.88% and 86.28%, 64.35% and 60.32%, respectively．ConclusionThe children with DTC had a high frequency of lymph node and distant metastasis with high reeurrence rate. the prognosis is excellent for pediatric patients, with a low mortality rate. It is recommended that pediatric thyroid cancer should be managed mostly using proper surgical approach with thyroidectomy and lymph node dissection when indicated.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.020

* 河南省科技廳一般項目 142300410382

1)鄭州大學附屬腫瘤醫院放療中心 鄭州 450008 2)鄭州大學附屬腫瘤醫院超聲科 鄭州 450008 3)鄭州大學附屬腫瘤醫院頭頸甲狀腺科 鄭州 450008

#通信作者，男，1980年6月生，博士，副主任醫師，研究方向：頭頸部腫瘤的放射治療，E-mail：alexander1001@126.com

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