視神經脊髓炎合并1型糖尿病并發低血糖昏迷一例并文獻復習*

趙致慷，壽紀菲，彭 靜，王 芮，劉洪波

視神經脊髓炎合并1型糖尿病并發低血糖昏迷一例并文獻復習*

趙致慷，壽紀菲，彭 靜，王 芮，劉洪波#

視神經脊髓炎；1型糖尿病；低血糖；自身免疫性疾病

視神經脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是一種主要累及視神經和脊髓的自身免疫性中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病[1-2]。1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)也是一種自身免疫性疾病，異常的自身免疫介導選擇性胰島B細胞損傷，以致胰島素分泌絕對不足和糖代謝紊亂[3-4]。T1DM治療不當或不及時會出現嚴重的并發癥，其中以酮癥酸中毒和低血糖癥最為多見[5]。現將2017年2月鄭州大學第一附屬醫院神經內科收治的NMO合并T1DM且并發低血糖昏迷1例，報道如下。

1 臨床資料

1.1病史摘要患者，女，22歲，以“視物模糊8月余，左上肢麻木4月余，加重1 d”為主訴入院。患者8個月前無明顯誘因出現左眼視物模糊，未給予特殊治療，4個月前逐漸出現左上肢麻木。就診于當地市人民醫院，給予“維生素B1片20 mg/次，3次/d,口服；甲鈷胺分散片 0.5 mg，3次/d,口服；潑尼松片10 mg，3次/d,口服”，效果不佳。轉入作者所在醫院神經內科行腦MRI+頸椎MRI檢查，診斷意見：頸髓及頸1～7椎體水平脊髓內異常信號，考慮炎癥或缺血改變。按“NMO”治療后癥狀好轉出院，遺留左眼視力下降，僅有光感，左上肢和左側面部痛覺減退，余無明顯不適。4個月后因注射胰島素過量出現低血糖昏迷，伴大小便失禁，意識恢復后自覺左下肢小腿發脹疼痛，伴雙下肢無力行走不能，再次收入作者所在醫院治療。

患者有T1DM史12 a，目前使用30/70混合重組人胰島素針15 U、10 U、14 U早中晚餐前30 min皮下注射，重組甘精胰島素14 U睡前皮下注射，未系統監測血糖。

1.2神經系統查體神志清，精神可，高級智能活動正常。雙側瞳孔等大等圓，左眼視力僅有光感，余顱神經未見明顯異常。四肢肌肉無萎縮，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級，雙下肢輕癱試驗陽性，雙側指鼻試驗可，快復輪替試驗正常，雙側跟膝脛試驗可，Romberg征欠配合。無不自主運動，走“一”字欠配合。左側面部和左上肢痛覺減退，左側膝關節平面以下痛覺過敏，右側病理征可疑陽性。

1.3實驗室檢查腦脊液水通道蛋白4(AQP-4)抗體10.534 U/mL；腦脊液電泳：腦脊液IgG 74.00 mg/L，腦脊液白蛋白442.50 mg/L，ALB商值10.71，24 h腦脊液IgG合成率10.17。糖化血紅蛋白8.40%，血清葡萄糖 16.15 mmol/L，尿酮體，尿蛋白+，D-二聚體 19.060 g/mL，胰島細胞抗體(ICA)(+)，胰島素自身抗體(IAA)(+)。

1.4其他輔助檢查神經電生理檢查EMG示：四肢被檢肌及神經周圍運動及末梢感覺傳導功能未見異常；雙脛神經H反射潛伏期未見異常。MEP示：左下肢椎體束傳導功能未見異常；四肢脊髓刺激周圍段傳導未見異常。SEP示：左上肢深感覺傳導路N20傳導潛伏期延遲，波幅下降；右上肢深感覺傳導路N20傳導未見異常；雙下肢深感覺傳導路P40傳導未見異常。BAEP示：雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間值未見異常。VEP-P示：雙眼潛伏期P100潛伏期延遲(左側顯著)，波幅未見異常。

眼科視野檢查：右眼視野大致正常，左眼顳側及壁下側視野缺損，眼底照相左眼視盤顳側色淡；F-VEP檢查：右眼P2波潛伏期、波幅正常，左眼P2波潛伏期正常，波幅下降；F-ERG檢查：雙眼明適應、30 Hz反應波幅輕度下降，余反應、波幅正常。影像學檢查結果見圖1。

1.5治療及預后隨訪入院后給予甲潑尼松龍500 mg/d靜脈滴注，連用3 d，患者癥狀有所好轉，減半量繼續使用3 d后改為潑尼松60 mg口服并逐步減量，患者共住院10 d，出院時除左眼視力遺留缺損外，四肢肌力、感覺均恢復正常，可正常行走。于院中行硫唑嘌呤藥物敏感基因檢測，結果顯示對硫唑嘌呤藥物敏感，囑出院后繼續接受硫唑嘌呤聯用潑尼松藥物治療，嚴格控制血糖。1.5個月后電話隨訪，患者血糖控制良好，病情未見反復。

A：頸椎MRI，T2WI頸1-7椎體水平脊髓內可見條片狀及斑片狀異常信號；B：腦MRI，延髓可見小片狀長T2信號。圖1 影像學檢查結果

2 討論

此例患者根據新修訂的NMO診斷標準可以明確診斷為NMO[1-2]。同時，該患者年輕起病，臨床“三多一少”癥狀明顯，血糖、尿糖、尿酮體、糖化血紅蛋白均升高，胰島自身抗體陽性，T1DM的診斷較明確[5]。NMO可伴有一些自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力等[6-8]，而有關其合并T1DM的病例尚未見明確報道。

NMO的發病機制尚不完全清楚，其主要機制可能為抗體介導的異常免疫反應。AQP4抗體與星型膠質細胞AQP4結合，誘發抗體依賴的細胞毒性反應，同時激活補體，誘發補體依賴的細胞毒性，最終導致星型膠質細胞溶解，繼發少突膠質細胞損害，脫髓鞘。T細胞介導的細胞免疫也常參與NMO的發病，NMO患者AQP4特異性T細胞顯著增加。此外，體液及細胞免疫反應過程中可產生多種細胞因子，如白細胞介素-17等，導致炎性細胞在病灶聚集，釋放干擾素、IL-6等，加重組織損傷[9]。與之相似，T1DM病因尚未闡明，自身免疫異常同樣是其最主要的致病因素。CD4+輔助T細胞和CD8+細胞毒性T細胞作用于胰島B細胞表面抗原，介導B細胞溶解破壞，最終使胰島內絕大多數B細胞破壞缺如，導致胰島素分泌缺乏。B 淋巴細胞為重要的抗原遞呈細胞，既能產生自身抗體，又能將抗原遞呈給抗原特異性T細胞，血液中的B細胞遷移到胰腺周圍淋巴結，同時胰島中的B細胞能促進CD8+T淋巴細胞向細胞毒性T細胞轉化，加速了T1DM的進程。多種細胞因子如IL-17、干擾素、IL-6、腫瘤壞死因子α等也參與了T1DM的致病[10-11]。胰島自身抗體的檢測對于 T1DM 的預測和診斷同樣具有很重要的意義，常見的抗體有ICA、IAA、谷氨酸脫羧酶65抗體等[12]。因此，細胞免疫、體液免疫及多種細胞因子均參與了NMO和T1DM的發病過程。

低血糖是T1DM最常見的并發癥之一，其臨床表現多種多樣。輕者表現為心悸、手抖、出汗等交感-腎上腺素神經興奮癥狀；重者以中樞神經癥狀及其他非特異性癥狀為表現，包括低血糖昏迷、行為障礙、偏癱、抽搐等[13]。嚴重低血糖可造成中樞神經系統不同程度損害，其病理損傷多發生在腦部，甚至出現低血糖腦病[14]，但有關其造成脊髓損傷的報道較少。感染、注射疫苗、妊娠等是NMO較為常見的誘因[15-16]。此例患者發生低血糖昏迷后，出現明顯脊髓炎表現，與未患NMO前有明顯區別，故嚴重的低血糖也可能是NMO發病或復發的潛在誘因之一。

總之，這一病例提示NMO和T1DM在一定程度上有著共同的致病機制，細胞免疫、體液免疫及多種細胞因子均參與了二者的致病，多種自身抗體也在二者的發病過程中發揮著關鍵作用。臨床管理方面應密切關注降糖藥物的使用，切實避免糖尿病患者低血糖昏迷癥狀的發生，尤其是在患者并發NMO等中樞神經系統疾病的情況下，以免加重患者原有的神經系統損傷。

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(2017-02-16收稿 責任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.029

*河南省科技攻關項目 142102310057

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

#通信作者，男，1965年10月生，博士，教授，主任醫師，研究方向：神經免疫性疾病的基礎與臨床，E-mail:liuhongbo6279@126.com