創傷性膈疝20例臨床分析

張培信　石秀娟

【摘要】 目的 研究總結創傷性膈疝的臨床特點、診斷和治療方案， 為臨床減少漏診、誤診， 改善預后提供可參考依據。方法 對20例創傷性膈疝患者的治療情況進行分析。結果 20例患者均得到治療， 其中19例經手術治愈， 術后隨訪3個月無復發；1例死亡， 合并顱腦損傷、骨折、脊柱損傷， 死因為失血性休克和創傷性休克。結論 創傷性膈疝早期容易誤診或漏診， 需體格檢查聯合影像學檢查， 早期診斷和手術治療可以提高患者生存率， 改善預后。

【關鍵詞】 創傷性膈疝；臨床診斷；分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.084

胸腹部損傷可能會造成膈肌破裂， 腹腔內臟器形成疝進入胸腔， 從而產生創傷性膈疝[1]。創傷性膈疝是受外力、暴力導致， 通常會合并多種臟器損傷， 患者傷勢嚴重， 但是創傷性膈疝沒有典型的臨床癥狀， 患者來院早期被其他損傷掩蓋， 而造成誤診、漏診， 不利于快速治療。所以， 臨床早期、快速診斷創傷性膈疝是進行手術治療、挽救患者生命的關鍵。選取本院20例創傷性膈疝患者進行創傷性膈疝的臨床癥狀、診斷以及治療等研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2017年1月本院收治的20例創傷性膈疝患者作為研究對象。其中， 男13例、女7例， 年齡17～65歲， 平均年齡（42.6±7.5）歲， 受傷原因：7例交通事故、3例高空墜落、7例擠壓、3例銳器刺傷， 受傷24 h

內來院治療19例， 受傷24 h后來院治療1例。確診時間：受傷后24 h內確診12例， 1周內確診6例， 1個月內確診2例， 膈疝位置：10例左側、9例右側、1例雙側， 膈疝內容物有：胃、脾、肝、小腸、大網膜、橫結腸， 合并其他部位損傷有：腰椎骨折、四肢骨折、肋骨骨折、大網膜血腫、胃腸穿孔、脾破裂、肝破裂、脊柱損傷等。

1. 2 臨床癥狀 創傷性膈疝主要表現出呼吸系統以及消化系統的臨床癥狀和體征。本研究中， 胸部或腹部疼痛19例， 呼吸困難、胸悶15例， 腹痛、腹肌痙攣、反調痛13例， 腹脹、嘔吐10例， 氣管偏移、患側呼吸音減弱15例， 胸腔問及腸鳴音9例， 失血性和（或）創傷性休克17例。3例患者來院時病情危重， 經腹腔穿刺有未凝血液或者胃腸內容物者直接剖腹探查， 17例患者經過影像學檢查， 首次確診9例， 剖胸或剖腹探查確診8例。

1. 3 治療方法 12例入院24 h內進行手術治療， 6例1周內進行手術， 2例受傷后1個月內確診后手術。有休克癥狀患者， 執行擴容、抗休克治療， 氣胸患者進行常規放置胸腔閉式引流管， 左胸腔開口手術13例、右胸腔開口手術5例， 腹部手術1例， 另外1例是胸腔手術探查到腹腔臟器損傷， 同時打開腹腔手術。所有手術均執行氣管插管聯合靜脈路徑麻醉， 術中止血， 同時處理胸腔、腹腔內損傷臟器， 修補肺組織、胃腸管道、切除碎裂脾臟、修補肝臟、大網膜修補止血， 將胸腔內疝容物還納進腹腔， 膈肌用粗線、折疊縫合。觀察患者治療情況。

2 結果

所有患者來院后均得到治療， 其中19例經手術治愈， 術后隨訪3個月沒有復發；1例死亡， 合并顱腦損傷、骨折、脊柱損傷， 死因失血性休克和創傷性休克。

3 討論

創傷性膈疝是由于暴力外傷造成膈肌破裂， 胸腔內保持負壓狀態， 使得腹腔內臟器涌入胸腔導致的[2]， 外傷引起的創傷性膈疝會伴發胸腔、腹腔內其他臟器損傷， 伴有開放性或者閉合性胸腔、腹腔外傷。隨著交通發展、建筑物越來越高， 交通事故、高空墜落都是引發該疾病的主要外力[3]。本文研究中交通事故傷為7例。有研究指出[4]， 創傷性膈疝發生， 左側胸腔比例高于右側， 本文與報道相符。可能是右側膈肌下方為肝臟， 受到外力后具有一定緩沖作用， 左側則沒有緩沖。臨床中少見單純性創傷性膈疝， 本文中所有病例均伴有其他臟器損傷和骨折。

臨床治療時將創傷性膈疝按照病情進展速度劃分為：急性期、潛伏期和梗阻期[5]。創傷性膈疝的急性期會引發血液循環障礙、呼吸功能障礙， 病情與合并其他創傷程度、膈肌破口尺寸、疝內臟器數量有關。有研究[6]認為單側膈肌功能喪失會造成肺功能下降。創傷性膈疝會造成縱隔移位、靜脈回流障礙和肺組織壓縮。本文研究對象表現出胸腔痛、腹腔痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難， 臨床體征有腹部壓痛、反跳痛、腹部肌肉痙攣、腸鳴音減弱甚至消失、氣管移位、患側胸腔呼吸音減弱甚至消失， 膈疝部位胸腔中可傳出腸鳴音。臨床癥狀和體征與其他創傷混合后， 不具有典型特征， 容易被傷情掩蓋。

創傷性膈疝早期診斷缺乏一定標準， 漏診誤診率達30%以上， 如果來院后>24 h確診就認為是延遲診斷[7]。延遲診斷可能會增加或加重并發癥， 延長住院治療時間。所以早期診斷對創傷性膈疝的預后有很大的影響作用。臨床對創傷性膈疝誤診漏診的可能因素有：膈肌是一層膜狀肌肉， 膈肌損傷隱秘， 不容易被差覺， 而且創傷性膈疝伴隨多種創傷， 有的創傷可能會導致昏迷、休克直接危及生命， 危重癥的臨床癥狀會將膈疝掩蓋， 容易漏診。腹部外傷嚴重時， 開胸、開腹探查容易忽視檢查膈肌完整性， 尤其是患者出現休克癥狀時更容易漏診。現在醫院治療時主要以專科治療為主， 思維局限性強， 臨床醫生對其專業科目外的疾病診斷和治療水平有限， 不全面仔細檢查也會導致漏診[8-10]。右側膈肌下方有肝臟， 所以右側膈肌破裂時， 容易被肝臟遮擋破裂部位， 通過影像學只看到肝臟上移、膈肌位置上升、右下肺挫傷等

病變。

避免創傷性膈疝漏診、誤診可以通過以下方法。對下胸部和（或）上腹部外力、銳器、鈍器等外傷， 尤其是伴有呼吸困難、循環障礙的患者， 需要考慮膈疝；胸部外傷后出現腹部癥狀或者腹部外傷后出現胸部癥狀時， 要考慮創傷性膈疝；使用影像學多方位檢查， 通常影像學提示胸腔內有氣、液平的胃腸圖像、致密臟器實體、縱隔移位、單側膈肌明顯上升、膈肌模糊時， 考慮有膈疝發生。危重癥患者有時擺放體位不允許能接受影像學檢查， 需要仔細查體、聽診腸鳴音， 檢查兩側膈肌是否完整。創傷性膈疝如果確診必須立即進行手術修補。

綜上所述， 臨床中遇到外傷嚴重的患者需加強早期探查、診斷技術， 盡快確診。對創傷性膈疝經臨床早期確診后， 及時進行手術治療， 可以有效治愈， 利于患者預后。

參考文獻

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[收稿日期：2017-06-28]endprint