心包穿刺術中常見并發癥防范措施

劉旭東　紀秀敏　張玉新

【摘要】 目的 了解心包穿刺術中的常見并發癥。方法 對需要作心包穿刺的心包積液患者56例進行82次心包穿刺， 對穿刺抽液過程中的并發癥進行分析， 找出防治對策。結果 一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。心包穿刺并發癥：出現短陣室性心動過速5例， 頻發室性期前收縮4例， 心動過緩3例， 高度房室傳導阻滯3例， 急性左心衰6例， 休克1例。結論 作好心包穿刺前技術準備， 認真復習患者病歷和全部檢查資料， 選準合適的穿刺點， 估計穿刺進針深度， 準備好搶救用藥和搶救設備， 可減少穿刺術中出現的并發癥。

【關鍵詞】 心包穿刺術；并發癥；防范措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.108

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2002年5月～2012年5月河南省鎮平縣人民醫院心血管內科住院患者中心包積液患者56例， 進行82次心包穿刺， 年齡最小23歲， 最大69歲。穿刺前吸氧， 進行心電監護， 血壓監測， 建立靜脈輸液通道， 備好除顫儀及全部搶救藥品。

1. 2 操作方法與穿刺部位

1. 2. 1 操作方法 術前作普魯卡因皮試。向患者說明穿刺目的， 消除患者緊張情緒， 必要時給予鎮靜劑。患者取半臥體位， 暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界， 選好穿刺點。選擇積液量較多的位置， 但應盡可能的使穿刺部位離心包最近， 同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。檢查患者血壓和心率， 并作記錄。

1. 2. 2 穿刺部位 其中48例在心臟彩超引導下進針， 沿超聲確定的部位、方向及深度進針；38例取左側第五肋間， 心濁音界內側1～2 cm處， 向右偏脊柱方向徐徐進針刺入心包腔， 穿刺針尖入皮下后， 助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接， 并抽吸成負壓， 當穿刺針入心包腔后， 膠管內立即充滿液體， 此時即可停止進針， 以免觸及心肌或損傷冠狀動脈；20例取左肋弓與劍突夾角向上向后與腹壁呈30～45°夾角徐徐進針；4例從右肋弓與劍突夾角緊貼胸骨向上向脊柱方向進針。

2 結果與分析

一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。穿刺術中的并發癥發生情況：出現短陣室性心動過速5例， 頻發室性期前收縮4例， 心動過緩3例， 高度房室傳導阻滯3例， 急性左心衰6例， 休克1例。

2. 1 心電示波屏上出現室性心律失常時， 患者訴有穿刺痛， 施術者感覺穿刺針有搏動感， 待穿刺針稍退出約0.5 cm時， 心電示波屏上抬高的S-T段立即回到基線， 多數早搏自行消失。有2例持續10 s， 靜脈推注利多卡因25 mg后恢復。分析產生原因：穿刺針尖在心臟舒張時點狀刺到心肌表面引起。預防措施：在心包穿刺時操作者動作要輕且緩慢徐徐進針， 待有落空感， 抽得積液后， 要將穿刺針固定于一定位置， 以免穿刺針跟隨心臟搏動進針漸漸加深， 刺傷心肌。若心包積液量較大抽液量超過200 ml時， 若需繼續抽液可將穿刺針稍稍退出少許， 固定后緩慢繼續抽取積液。在心包穿刺中若發現S-T段持續抬高， 要立即拔出穿刺針嚴密觀察心率、血壓情況， 及時作出相應處理。

2. 2 穿刺中出現急性左心衰6例， 平均年齡66歲， 均為一次性穿刺成功， 抽液速度偏快。分析：患者高齡， 多數已經有動脈粥樣硬化， 心臟舒張功能即左室順應性下降， 隨著心包積液量的不斷抽出， 回心血液量在短時間內急劇增加， 當回心血量超出左室搏血量時， 可能發生左心衰竭。預防措施：對于年齡>60歲的老年患者， 進行心包穿刺抽液時抽液速度要慢， 每次抽取心包積液量不超過200 ml， 首次抽液量最好在100 ml。處理措施：抽液過程中若發現患者呼吸頻率加快， 呼吸淺表， 要立即停止抽液， 患者采取坐姿， 雙下肢下垂， 給予高流量吸氧， 同時靜脈推注呋塞米20 mg， 必要時給予嗎啡注射可緩解。心包積液抽取速度和抽取數量， 是根據患者的年齡、發病原因和入院時的臨床癥狀及生命體征具體而定的， 個體差異很大。作者曾對住院時已出現大量心包積液填塞的1例患者在心臟彩超的引導下， 應用局部麻醉藥物局部麻醉， 試穿心包積液確診為化膿性心包炎， 立即將穿刺針換為粗號針頭， 患者此時出現脈搏消失、血壓降低， 當時測血壓40/0 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 患者口唇甲床發紺。加快抽液速度時， 抽出化膿性心包積液量約500 ml后， 患者血壓60/40 mm Hg， 患者口唇甲床發紺癥狀緩解。隨后減慢抽液速度， 同時備用生理鹽水沖洗心包， 前后共計抽取積液量（除沖洗液外）

965 ml， 抽液共計耗時45 min， 解除了患者心包填塞征。整個術中患者未出現心力衰竭癥狀。對于化膿性心包炎患者， 抽取心包積液時， 要盡量將膿液抽取干凈， 同時使用和體溫恒定的生理鹽水40 ml另加地塞米松注射液5 mg， 一并注入心包腔內， 以防止心包粘連。另外化膿性心包炎患者， 盡量在急性期解除心包壓塞后， 及早行外科手術治療， 以防止日后心包粘連并發癥出現。

2. 3 心包穿刺中出現房室傳導阻滯和嚴重心動過緩6例， 均為反復使用利多卡因誤將利多卡因注入心包腔所致。預防措施：在局部麻醉時每次進針均要習慣性回抽針栓， 看有無心包積液抽出， 一旦抽出有心包積液即要拔出不再推藥。若第一次穿刺未成功， 需要改變穿刺部位時， 兩次用藥時間要間隔3～5 min， 每次利多卡因用量不能超過50 mg。

2. 4 心包穿刺前， 施術者要反復在彩超醫師協助下， 認真核實心包積液是否存在， 認真推算心包積液數量， 預計心包積液的性狀， 從而確定心包穿刺部位， 進針方向和深度。根據患者的體型， 合理選擇最適宜的穿刺針型號， 以確保穿刺順利。隨著醫療技術水平和檢查儀器水平的提高， 近年來心包積液患者的確診率雖然增高， 但仍有將Ebstein畸形患者巨大的右心房誤診為大量心包積液而穿刺致死的報導。Ebstein畸形簡稱一種三尖瓣下移畸形， 是一種罕見的先天性心臟畸形。本病患者的三尖瓣向右心室移位， 主要是隔瓣葉和后瓣葉下移， 常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環部位。

3 討論

3. 1 操作者術前要認真作好心臟彩超的定位和初步定性診斷， 定位檢查估計心包積液的性狀及積液的量。術前醫師和護士做到及時與患者家屬溝通， 作好患者家屬的思想準備工作[1-3]。

3. 2 操作者充分的術前準備：如心肺復蘇設備、搶救藥品及物品。同時要備用不同型號的穿刺針和用于沖洗的生理鹽水。

3. 3 雖有先進的檢查儀器， 但是也不能代替臨床醫師的詳細問診和視、觸、叩、聽基本功。只有兩者相結合相聯系， 才能準確把握心包穿刺術的并發癥， 并及時作出相應處理[4-6]。

總之， 準確無誤的定性定位診斷， 適量的局部麻醉藥物， 合適的心包積液抽取量， 恰當的抽液速度， 嚴格的心率、脈搏、呼吸、血壓監測；嚴謹的醫療態度， 以及醫患雙方良好的心理素質， 臨床醫師的輕巧熟練的操作手法， 均是減少心包穿刺術并發癥的重要環節。

參考文獻

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[3] 梁創， 陳耀偉. 58例次心包穿刺術的并發癥及其防治. 廣東醫學院學報， 1997（3）：228-229.

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[5] 祝厚剛， 姜國定， 祝星. 心包穿刺的并發癥. 中國醫師進修雜志， 1995（5）：22-24.

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[收稿日期：2017-06-26]endprint