直切口小骨窗經側裂入路顯微手術對高血壓基底節腦出血患者水腫帶變化及腦脊液細胞因子的影響

浦志一

·論著·

直切口小骨窗經側裂入路顯微手術對高血壓基底節腦出血患者水腫帶變化及腦脊液細胞因子的影響

浦志一

目的探究直切口小骨窗經側裂入路顯微手術對高血壓基底節腦出血(HBGH)水腫帶變化及腦脊液細胞因子的影響。方法選取2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組患者采用骨瓣開顱皮層造瘺入路手術治療，觀察組患者采用直切口小骨窗經側裂入路手術治療，比較2組治療前后圍手術期指標變化情況；比較2組患者神經功能和日常生活能力恢復情況，并對2組患者術后水腫帶和腦脊液細胞因子的變化情況進行比較。結果觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥顯著優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組血腫清除率比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)；觀察組患者神經功能和日常生活能力恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05);2組患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自術后12 h開始含量均升高，到3 d時達到最高值，隨后各指標逐漸開始下降，且觀察組各指標均顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。結論采用直切口小骨窗經側裂入路顯微手術治療HBGH能夠顯著減少手術時間和術中出血量，改善患者水腫帶和腦脊液細胞因子水平，改善患者生存質量，是一種理想的治療方法。

側裂入路顯微手術；高血壓基底節腦出血；水腫帶；腦細胞因子

高血壓性顱內出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)的高發部位是基底節，又叫高血壓基底節腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)，其發生率高達60%[1-3]。HBGH病情急切迅速、兇險，預后差、病死率高，減輕基底節周圍組織的壓迫，在早期清除血腫是治療HBGH的積極有效措施。直切口小骨窗經側裂入路顯微手術是一種理想的手術方法，其止血可靠性高，血腫清除徹底，術后并發癥少，患者神經功能恢復好、滿意度高。近期研究發現，血腫灶周腦水腫所導致的繼發神經損害是阻礙腦出血后神經功能恢復的重要因素，而血腫所釋放的血紅蛋白降解物、凝血酶和繼發的細胞因子是腦出血后灶周腦水腫的主要原因[4,5]。其腦細胞因子在術后繼發神經損害中起重要作用，但是這些細胞因子的種類和變化規律如何，目前臨床上少有報道。本研究選取我院所收治的HBGH患者采用直切口小骨窗經側裂入路顯微手術或骨瓣開顱皮層造瘺入路顯微手術進行治療，探討兩種術式的治療效果和對高血壓基底節腦出血患者水腫帶變化及腦脊液細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，所有患者入院時血壓檢查為(135～210)/(90～120)mm Hg。納入標準[6,7]：(1)CT檢查確定血腫體積在30～60 ml；(2)發病時間lt;72 h，均為首次出血；(3)均經CT檢查確診為基底節區腦出血；(4)所有患者有高血壓病史；(5)術前格拉斯哥(GCS)[8]評分gt;6分。排除標準[9]：(1)存在凝血功能障礙患者；(2)心肺、肝腎等器官嚴重疾病；(3)年齡gt;75歲。將所有患者隨機分成觀察組和對照組，每組40例。觀察組采用直切口小骨窗經側裂入路的手術治療，對照組采用骨瓣開顱皮層造瘺入路的手術治療，2組患者性別比、年齡、血腫位置等一般資料比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。本研究所有內容經我院倫理委員會批準通過，所有患者家屬均對研究知情且簽署知情同意責任書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 方法 患者手術全過程均在氣管插管麻醉下進行。觀察組患者在手術前經CT明確血腫的位置，將側裂的投影位置做好標記。從頭皮上作耳前1 cm 至顴弓上長6 cm左右的直切口，切開顳肌和骨膜，將顱骨暴露出來并鉆孔，用咬骨鉗咬出3 cm×3 cm 左右的小骨窗，硬腦膜表面血管電凝后十字切開，懸吊止血，并在顯微鏡下分離側裂池后1/3，將腦脊液放出，等待腦壓下降，島葉暴露，進入血腫腔，緩慢的吸出血腫，電凝相關血管，確保沒有活動性出血，于殘腔貼敷止血紗布，最后將硬腦膜和頭皮逐一進行縫合。如果血腫深處難以去除，可放置引流導管，并在術后用尿激酶將血腫溶解并引流。針對有血腫大量破入腦室的患者應在手術前行穿刺引流。患者在術后24 h、48 h進行CT復查血腫情況，并觀察是否有再次出血。對照組患者采用骨瓣開顱血腫清除術，從耳前開弧形切口，然后行骨瓣開顱，從顳上回偏下方切開顳葉皮質進入血腫腔。血腫的清除方法與觀察組相同。

1.3 觀測指標

1.3.1 圍手術指標:術后48 h比較2組患者血腫清除率，患者術后血腫清除率(%)=(患者治療前出血量-患者治療后出血量)/患者治療前出血量×100%。患者血腫大部分清除率=(患者徹底清除例數+患者清除≥90%例數)/患者總例數×100%。并統計2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥等。

1.3.2 術后恢復情況:①神經功能恢復情況:采用斯堪的納維亞腦卒中評分標準[10]，通過調查問卷的形式分別于入院時及治療 3 周后對患者進行神經功能缺損評分，比較2組差異情況。②日常生活能力恢復情況:通過采用MRS量表[11]于治療后3個月對患者進行評估，以3～5分為殘疾；0～2分為患者日常生活活動能力基本恢復正常或輕度殘疾，比較2組患者的生存質量。

1.3.3 腦脊液細胞因子變化情況:所有患者在術后12 h、24 h和72 h從血腫引流管中抽取引流液，并在術后5 d、7 d、12 d、19 d、26 d經腰大池置管引流或腰椎穿刺提取腦脊液進行檢測。樣本于3 000 r/min離心取上清液，保存于-20℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELLSA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、6-酮前列腺素F1α(6-K-PGF1α)。所有指標采用BIO-RAD Model 5550酶標儀進行檢測，試劑盒購自BPB公司。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 觀察組患者手術時間較短，術中出血量較少，住院時間較短，并發癥較少，各項指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。其中，觀察組患者術后24 h經CT復查發現血腫清除率gt;90% 35例，70%～90% 3例，lt;70% 2例，血腫平均清除率達87.5%；對照組血腫清除率gt;90% 34例，70%～90% 4例，lt;70% 2例，血腫平均清除率達85.0%，2組比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。術后48 h比較,僅對照組血腫腔少量滲血2例，并給予保守治療。患者主要術后并發癥有顱內感染、尿路感染、電解質紊亂、腎功能不全、應激性潰瘍、肺部感染等。見表2。

表2 2組患者圍手術期指標比較 n=40

2.2 2組患者神經功能缺損評分比較 入院前，2組患者神經功能缺損評分比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。治療3周后2組患者神經功能缺損評分比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組患者神經功能缺損評分比較 n=40,分

2.3 2組患者日常生活能力恢復情況比較 治療3個月后，2組患者日常生活能力恢復情況比較，其中觀察組患者死亡3例，對照組患者死亡4例。其余患者比較發現，觀察組患者日常生活能力明顯優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表4。

表4 2組患者日常生活能力恢復情況比較 例

2.4 腦脊液細胞因子變化情況 2組患者TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自術后12 h開始含量均升高，3 d時達到最高值，隨后各指標逐漸開始下降，且觀察組各指標均顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表5～7。

表5 2組患者TNF-α水平比較

表6 2組患者IL-4水平比較

表7 2組患者6-K-PGF1α水平比較

3 討論

HBGH是由高血壓引發的腦實質內血管自發性出血，患者的主要臨床表現有嘔吐、惡心、失語/肢體運動障礙、意識障礙等。目前，臨床上治療HBGH的主要治療方法是手術，通過手術快速清除顱內血腫，以達到降低顱內壓和減少毒性物質損傷腦組織的目的[12]。HBGH的手術治療趨于微創化，但是鉆孔置管的方法無法確保完全清除血腫，且在無法直視的情況下容易損傷腦組織和血管，達不到滿意的止血效果。因此，HBGH手術要遵循快速徹底的清除血腫，還要盡量減少損傷腦組織。經外側裂入路是一種理想的手術路徑，本研究發現，觀察組患者手術時間、術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，這可以節約大量的醫療成本。而觀察組和對照組血腫清除率差異無統計學意義(Pgt;0.05)。直切口小骨窗經側裂入路與骨瓣開顱經顳葉皮質入路比較優勢明顯，能夠顯著縮短手術時間，在最短時間內清除血腫，緩解血腫對周圍腦組織的壓迫，同時開放側裂池，釋放腦脊液，有效的降低顱內壓，減少對腦組織的過分牽拉損傷。直切口小骨窗經側裂入路利用的是腦組織正常間隙進行操作，利用最短路徑到達血腫部位，避免了損傷運動/語言等功能區，更易于控制出血，減少再出血的發生率[13]。

本研究顯示，術后3個月觀察組日常生活活動能力恢復情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)，這說明直切口小骨窗經側裂入路術能夠減少腦組織所受到的損害，促進患者神經功能的恢復，提高患者的生存質量，同時由于微創操作全部局限于血腫內，對周圍血管沒有直接侵擾，并對血腫進行緩慢清除，再出血的發生率更加減小。研究表明，腦出血后神經功能的損傷程度與血腫周圍腦實質水腫密切相關，在早期清除血腫能夠防止腦組織周圍壞死層的進一步擴大，從而促進神經功能的恢復[14]。本研究發現觀察組患者術后水腫帶顯著減小，而對照組術后至第5天水腫帶都有加重趨勢。觀察組水腫帶的明顯減小與神經功能的更好恢復息息相關。

術后觀察組同對照組12 h～3 d TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α含量均顯著升高，且觀察組TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α水平顯著低于對照組(Plt;0.05)。TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α在第7天時仍處于較高水平，但已經呈下降趨勢。TNF-α參與了高血壓腦出血的急性期生理、病理過程，同時與腦出血水腫高峰時間基本一致。IL-4和TNF-α的含量與血腫清除程度相關，血腫清除越徹底，各指標含量越低。同時，各指標含量與患者疾病轉歸有密切關系，含量越高患者的預后越差。本研究對照組TNF-α含量顯著高于觀察組，其可能原因是殘余的血腫分解導致單核-巨噬細胞和中性粒細胞被激活，從而產生了大量的炎性因子，過量的TNF-α能夠導致患者機體免疫調節功能紊亂[15]。IL-4升高能夠促使中性粒細胞聚集向病灶區，導致受損組織細胞核白細胞釋放更多的細胞因子，其中趨化因子能夠促使白細胞從血管向缺血部位遷移，間接地保護腦組織。

HBGH患者直切口小骨窗經側裂入路術治療，血腫清除徹底，水腫帶相比于骨瓣開顱經顳葉皮質入路治療顯著較小，手術時間較短，并發癥少，患者神經功能恢復好，腦脊液細胞因子水平低，療效顯著。

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Effectsofstraightincisionandsmallbonewindowlateralfissureapproachmicrosurgeryonedemaareaandcytokinesincerebrospinalfluidofpatientswithhypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia

PUZhiyi.

DepartmentofCerebralSurgery,People’sHospitalofBaoyingCounty,Jiangsu,Baoying225800,China

ObjectiveTo observe the effects of straight incision and small bone window lateral fissure approach microsurgery on edema area and cytokines in patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia (HBGH).MethodsEighty patients with HBGH who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into observation group and control group,with 40 patients in each group.The patients in control group were treated by craniotomy cortex fistula approach microsurgery,however,the patients in observation group were treated by transsylvian approach microsurgery via straight incision,then the changes of perioperative parameters, the recovery status of neurological function and daily life ability, the changes of cytokines in cerebrospinal fluid and edema area before and after treatment were observed and compared between two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,hospitalization time,complications in observation group were superior to those in control group (Plt;0.05). However there was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups (Pgt;0.05).The recovery status of neurological function and daily life ability in observation group were significantly better than those in control group (Plt;0.05). The levels of TNF- alpha,alpha IL-4,6-K-PGF1 were increased from 12h after operation,which reached peak on the third day,then these indexes were gradually decreased,moreover,which in observation group were significantly lower than those in control group (Plt;0.05).ConclusionThe transsylvian approach microsurgery via straight incision in treatment of HBGH can obviously decrease operation time and intraoperative bleeding volume,and improve the cytokine levels in edema area and cerebrospinal fluid,improve the life quality of patients,therefor,which is an ideal treatment method.

lateral fissure approach microsurgery; hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage; edema zone; brain cell factor

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.006

225800 江蘇省寶應縣人民醫院腦外科

R 743.34

A

1002-7386(2017)24-3704-04

2017-04-06)