妊娠期糖尿病孕婦甲狀腺激素水平相關性分析

韓忠厚 陸強 白力偉 吳紅麗 王嘉欣 華天書 賈曉嬌

·論著·

妊娠期糖尿病孕婦甲狀腺激素水平相關性分析

韓忠厚 陸強 白力偉 吳紅麗 王嘉欣 華天書 賈曉嬌

目的探討甲狀腺激素水平與妊娠期糖尿病(GDM)的相關性。方法對660例早期妊娠(孕周lt;12周)女性進行甲狀腺功能篩查，并于24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，分為GDM組(n=166)和正常孕婦對照組(正常組，n=494)。結果GDM組總甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素水平(FT4)明顯低于對照組，差異有統計學意義(Plt;0.05)；GDM組FBG、1 hBG及2 hBG水平明顯高于對照組(Plt;0.05)。結論妊娠早期FT4 水平與GDM的發生相關。

妊娠期糖尿病；孕婦；糖化血紅蛋白；甲狀腺激素

眾所周知，人體內糖代謝會受到甲狀腺激素有多方面的影響。現已有相關文獻報道，胰島素抵抗與甲狀腺激素在甲狀腺功能正常的人群中存在相關性[1]。甲狀腺激素利用多種方式升高人體內血糖，如促進腸道內葡萄糖的吸收,增強體內胰島素的抵抗,提高肝糖元輸出以及糖異生的方式。因此，甲狀腺功能異常常常與糖尿病同時存在，且甲狀腺功能亢進癥患者的糖尿病發病率多數高于一般人群的發病率[2-4]。糖尿病發病率與甲狀腺功能亢進癥存在顯著的陽性關系[5-7]，妊娠期間，隨著孕周的增加胰島素抵抗隨之增加， 妊娠期女性的胰島素抵抗水平高于正常人群的胰島素抵抗水平。由于妊娠與甲狀腺激素對糖代謝都可以產生類似的影響，因此甲狀腺激素的增加或降低均可能促進妊娠糖尿病的發生。有流行病學調查報道，糖尿病疾病患者中甲狀腺功能異常的患病率高于非糖尿病人群中甲狀腺功能異常的患病率[2]。但是，有關妊娠糖期尿病(GDM)患者其甲狀腺功能與血糖關系的研究較少。本研究旨在探討GDM患者的甲狀腺激素水平的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對660例2016年6月至2017年5月秦皇島市婦幼保健院就診的早期妊娠(lt;12周)女性，進行甲狀腺功能篩查：包括促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(F3)、并追蹤至24～28周，行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，分析GDM與甲狀腺功能的相關性。根據檢查結果分為GDM組(n=166)和正常孕婦對照組(正常組，n=494)。2組年齡、孕周、體重指數差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 GDM組與正常組孕婦的年齡、體重比較

1.2 標準

1.2.1 GDM診斷標準：參考2010年由國際糖尿病和妊娠研究組(international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPS)新推薦的GDM診斷標準，即空腹靜脈血糖界值為5.1 mmol/L，服糖后1 h 靜脈血糖界值為10.0 mmol/L，服糖后2 h 靜脈血糖界值8.5 mmol/L，任何一項達到或超過界值，即可診斷為GDM。

1.2.2 排除標準：①已知有糖尿病史，包括1型糖尿病和2型糖尿病；②存在甲狀腺疾病個人史或(和)家族史；③存在其他自身免疫性疾病病史；④正在服用的藥物會影響其甲狀腺功能或(和)血糖水平 (雌激素類除外)；⑤既往存在重度慢性疾病病史、肝病、高血壓、惡性腫瘤、患有自生免疫疾病、感染、肥胖癥；⑥有妊娠劇吐、滋養層細胞疾病及先兆子癇；⑦嚴重肝腎功能不全。

1.3 方法 對孕周lt;12周的妊娠女性進行產前檢查時抽取空腹靜脈血，采用全自動電化學發光免疫分析儀檢測TSH(正常參考范圍0.27～4.2 mU/L)、TT4(正常參考范圍66～181 nmol/L)、TT3(正常參考范圍1.3～3.1 nmol/L)、FT4(正常參考范圍12～22 pmol/L)、F3(正常參考范圍3.1～6.8 pmol/L)。所有入組妊娠孕婦于24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，受試者禁食10 h以上，清晨7∶30～8∶30空腹抽取靜脈血，分別于服葡萄糖后1 h和2 h再次抽取靜脈血，草酸鉀/氟化鈉抗凝分離血漿，血漿葡萄糖檢測方法為葡萄糖氧化酶法，檢測儀器為Cobasc702 全自動生化分析儀。所有指標的檢測過程嚴格按照操作說明規范進行操作。

2 結果

2.1 2組孕婦的甲狀腺功能指標TSH比較 GDM組TSH高于正常組，但差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標TSH比較

2.2 2組孕婦的甲狀腺功能指標T3及FT3比較 GDM組T3、FT3與正常組比較差異無統計學意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標T3及FT3比較

2.3 2組孕婦的甲狀腺功能指標T4及FT4比較 GDM組T4及FT4水平明顯高于正常組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表4。

表4 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標T4及FT4比較

2.4 2組孕婦的糖代謝異常指標比較 與正常組比較，GDM組空腹血糖(FBG)糖負荷后1 h血糖(1 hBG)及2 h(2 hBG)血糖水平明顯下降，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表5。

3 討論

GDM是孕婦妊娠期最常見的一種并發癥，主要臨床表現為孕婦在妊娠期首次發生或發現的不同程度的糖代謝異常[3]，嚴重危害母嬰健康，可造成流產、新生兒畸形等多種母嬰不良妊娠結局[4]。但截至到現在，孕婦GDM的發病機制尚不明確，有文獻報道與其發病機制密切相關的因素有遺傳基因、慢性炎性反應、脂肪因子等，其中被認為最為關鍵的因素是胰島B細胞功能不足與胰島素抵抗，可引起妊娠和分娩期發生母嬰不良妊娠結局。甲狀腺激素通過多種途徑參與機體糖代謝[5]。Ambrosi等[6]研究發現，促甲狀腺激素與空腹胰島素、胰島素抵抗呈正相關。Beom-Jun等[7]的研究結果顯示，在甲狀腺功能正常人群中，游離甲狀腺激素與胰島素抵抗及空腹血糖成正相關，因此，可以認為，甲狀腺激素與血糖存在相關性。而妊娠期甲狀腺激素水平與糖代謝的關系研究較少。近年來文獻報道，甲狀腺功能減退可影響妊娠期孕婦糖代謝和脂類代謝，進一步增加胰島素抵抗導致孕婦GDM的加重發展[8,9]。本次研究中GDM組的孕婦FT4 水平低于正常組。妊娠期胎盤可以分泌大量激素，使孕婦的下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統一直處于一種特殊的應激狀態。同時母體免疫狀態也發生相應變化，因此對甲狀腺激素的產生和代謝均有不同程度的影響。近年來已有相關文獻報道，GDM的發生與甲狀腺功能、激素水平的異常有一定的相關性[10]。研究顯示甲狀腺功能與代謝異常有一定的關系。有研究報道，亞臨床甲減可影響糖代謝，出現胰島素抵抗[11]。隨著人們對妊娠糖尿病認識和研究地不斷深入，國內外研究均發現，除胰島素分泌異常以外妊娠糖尿病孕婦常伴隨其他的多種激素如甲狀腺激素分泌異常。在妊娠期孕婦體內，甲狀腺激素屬于胰島素對抗激素并起到重要作用，從兩方面影響胰島素功能：(1)甲狀腺激素會加快體內胰島素的降解；(2)甲狀腺激素可改變人體對胰島素的敏感性。同時FT4一方面通過刺激小腸細胞膜刷狀緣低親和力轉換系統，提高葡萄糖進入小腸上皮效率，另一方面通過加速腸道葡萄糖的磷酸化反應，進而促進葡萄糖的吸收。由于妊娠期特殊情況，孕婦的甲狀腺激素水平低于正常，胰島素降解相對減慢，敏感性相對增強，導致腸道的葡萄糖吸收減慢，血糖減低，糖耐量曲線減低。甲狀腺功能異常導致外周胰島素抵抗增加，該效應在妊娠女性中更明顯[12]。

表5 GDM組與正常組孕婦的糖代謝異常指標比較

甲狀腺功能減退可通過增加體內胰島素的抵抗，造成糖代謝和脂類代謝的改變，進而加重孕婦妊娠糖尿病的發展，本文對660例孕早期孕婦進行甲狀腺功能的檢測，并按葡萄糖耐量試驗分為GDM組和正常組。結果顯示GDM組孕婦的T4、FT4水平明顯低于對照組。提示較低甲狀腺激素水平的妊娠孕婦更易發生GDM，FT4水平越低，GDM的患病風險越高。甲狀腺激素參與代謝各環節，是最為重要的調控因素之一，可通過增強腸道磷酸激酶與己糖激酶的活性，從而促進體內腸道對于葡萄糖吸收、增強糖原分解酶的活性、加速糖異生，使體內的糖原分解大于糖原的合成；可以通過增加肌肉對胰島素的敏感性，減少糖的攝取利用；TH通過cAMP激活。腎上腺素能β受體，增強體內兒茶酚胺的敏感性，從而加速糖原分解[13]。國內李春莉等[14]等研究與本研究一致，發現FT4與葡萄糖耐量試驗結果存在負相關，FT4越低則GDM患病風險越高。大量研究認為低FT4可引起外周脫碘酶活性增高,從而使更多的FT4 轉換為活性FT3,使血清中FT4更低，引起肥胖、高糖血癥、胰島素抵抗、血脂異常等代謝變化，從而導致GDM的發生[15]。我們的研究與國內的研究[16]一致，在TSH及FT3及TT3中并未顯示差異有統計學意義(Plt;0.05)，需要增大樣本量進一步論證。

在妊娠糖尿病發病因素中有研究顯示，孕婦在妊娠早期時FT4的水平越低，越容易發生GDM，其機制可能和兩者之間具有共同的免疫學及遺傳學因素有關[9]。所以，FT4可能是患GDM的保護因素。妊娠期母體甲狀腺水平降低可導致胎兒神經系統發育受損，同時低甲狀腺激素又會降低胰島素敏感性，促進妊娠糖尿病的發生，因此婦產科醫生應重視妊娠孕婦的甲狀腺激素水平變化,避免妊娠期因FT4不足而引起GDM發生，減少妊娠不良結局。本研究妊娠糖尿病樣本量較小，有關甲狀腺激素水平與GDM的關系還需在大樣本中進行系統研究。

隨著生活水平不斷提高，二胎政策的放開，妊娠糖尿病患者人群不斷增加，其伴發疾病尤其是一些癥狀不典型的亞臨床疾病正越來越多，隨著相關研究不斷地增加，這些疾病的本質和臨床特點及對糖代謝的影響正逐漸而被人們更深入地了解。在妊娠早期，對妊娠孕婦積極進行甲狀腺功能的檢測與評價，及時發現孕婦是否存在亞臨床甲狀腺功能減退等異常情況，給予重視和干預，這對GDM孕婦整體控制與避免母嬰不良結局等有極為積極的作用。

綜上所述，隨著妊娠糖尿病患者群體的增加，這些疾病的本質和臨床特點正逐漸被人們更深入地了解。本研究顯示，妊娠期間在GDM和正常孕婦中存在甲狀腺激素水平的的差異，這些差異有可能參與妊娠糖尿病的發生、發展。這些結果為探討妊娠糖尿病的發病機制及全方位防治提供了依據。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.021

項目來源：秦皇島市科技支撐計劃項目(編號：201501B047)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院(韓忠厚、白力偉、吳紅麗、華天書)；河北省秦皇島市第一醫院(陸強、王嘉欣、賈曉嬌)

白力偉，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院;E-mail:2269720595@qq.com

R 714.256

A

1002-7386(2017)24-3757-03

2017-09-10)