周圍血管分型對(duì)不同病理類型亞實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

李淑靜 張晨光 李建科 朱振龍

·論著·

周圍血管分型對(duì)不同病理類型亞實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

李淑靜 張晨光 李建科 朱振龍

目的對(duì)不同病理類型肺內(nèi)單發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)與周圍血管關(guān)系進(jìn)行分型，探討其對(duì)SSNs良惡性的診斷價(jià)值。方法回顧性分析88例臨床病理證實(shí)的肺內(nèi)單發(fā)SSNs的CT圖像。將SSNs與周圍血管的關(guān)系分為四型，對(duì)不同病理類型SSNs與周圍血管分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果良性結(jié)節(jié)46例中，周圍血管分型Ⅱ型最多(28/46)。癌前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組、浸潤(rùn)性腺癌組，周圍血管分型均未表現(xiàn)為Ⅰ型。浸潤(rùn)性腺癌組周圍血管分型Ⅲ+Ⅳ型比例為93.3%(28/30)。病理類型與周圍血管分型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.259，Plt;0.01)。結(jié)論不同病理類型SSNs與周圍血管分型不同，對(duì)SSNs性質(zhì)的判定有一定幫助。表現(xiàn)為Ⅰ型，提示良性可能性大；表現(xiàn)為Ⅲ或Ⅳ型，提示惡性可能性大。

亞實(shí)性結(jié)節(jié)；血管；肺腺癌；病理；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)，X線

肺癌是目前世界上病死率最高的癌癥[1]，且作為肺癌主要病理類型的肺腺癌發(fā)病率逐年增加[2]。在CT上肺腺癌可表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)及亞實(shí)性結(jié)節(jié)(subsolid nodules，SSNs)[3]。肺SSNs包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)(part-solid ground-glass nodule)[4]。盡管SSNs的發(fā)病率低于實(shí)性結(jié)節(jié)，但惡性的可能性大于實(shí)性結(jié)節(jié)[5]。眾多周知，早期診斷早期治療是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵[6,7]。如能對(duì)CT檢查中發(fā)現(xiàn)的SSNs準(zhǔn)確定性并合理干預(yù)，對(duì)改善疾病的預(yù)后非常重要。本研究擬對(duì)不同病理類型SSNs及周圍血管進(jìn)行分型及相關(guān)性研究，以期提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2011年7月至2016年7月手術(shù)病理證實(shí)或按照Fleischner學(xué)會(huì)2013版亞實(shí)性結(jié)節(jié)隨診推薦方案[8]證實(shí)的結(jié)節(jié)共計(jì)88例。男35例，女53例;年齡39～78歲，平均(58.14±8.85)歲；胸痛2例，咳嗽、咳痰8例，痰中帶血2例，78例無(wú)癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡30～80歲；(2)無(wú)原發(fā)惡性腫瘤病史；(3)無(wú)慢性肺部疾病病史；(4)無(wú)肺部疾病過敏史；(5)無(wú)石棉、粉塵及藥物過敏史。

1.3 檢查方法 采用美國(guó)LightSpeed 64層螺旋CT。患者仰臥，雙手上舉，于深吸氣末屏氣行螺旋CT掃描，掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流為噪聲系數(shù)為8的智能毫安自動(dòng)控制，螺距0.938，層厚5 mm、間隔5 mm，矩陣512×512，所有患者行層厚1.25 mm間隔1.25 mm高分辨肺算法重建。

1.4 CT圖像觀察與分析 病灶大小在肺窗進(jìn)行測(cè)量，用平均直徑進(jìn)行量化，即病灶最大層面最大徑與垂直徑之和除2。并將其分為3組：lt;1.0 cm組，1.0～2.0 cm組，gt;2.0 cm組。用徑線法對(duì)實(shí)性成分進(jìn)行量化。分別測(cè)量整個(gè)病灶及實(shí)性成分的最大長(zhǎng)涇、最大短徑及上下徑，分別求其體積，二者相除即為實(shí)性成分比例。按實(shí)性成分比例(實(shí)性部分gt;50%及≤50%)將mGGN(mixed ground-glass nodule，mGGN )分為A、B兩類。SSNs與周圍血管之間關(guān)系類型分為四型[9]：Ⅰ型：周圍血管從SSNs旁繞行；Ⅱ型：無(wú)扭曲擴(kuò)張的周圍血管穿過SSNs；Ⅲ型：扭曲擴(kuò)張的周圍血管穿過SSNs；Ⅳ型：更為復(fù)雜的周圍血管征象。

1.5 病理診斷 病理診斷采用2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。將浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)前病變歸為惡性結(jié)節(jié)。手術(shù)切除后肉眼可見的病灶全部取材,HE染色及免疫組化染色。所有病理診斷由2名具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師討論后確定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若有理論數(shù)lt;1或所得概率接近檢驗(yàn)水平時(shí)，用Fisher確切概率算法檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分型 入選病例共88例，手術(shù)病理70例，其中原位腺癌4例，不典型腺瘤樣增生2例，微浸潤(rùn)腺癌6例；高分化浸潤(rùn)性腺癌7例，中分化浸潤(rùn)性腺癌23例，良性結(jié)節(jié)28例，包括肺泡組織慢性炎癥18例，平滑肌組織瘤樣增生3例，膠原纖維組織增生5例，干酪樣壞死2例，其余18例為隨訪證實(shí)。所有病例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2 不同病理類型SSNs與病變部位、大小及周圍血管類型的關(guān)系

2.2.1 病理類型與病變部位及大小關(guān)系:病理類型與病變部位之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.700，P=0.882)。病理類型與病變大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=119.134，Plt;0.01)，不同大小SSNs組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.103，Plt;0.01，χ2=60.000，Plt;0.01；χ2=47.267，Plt;0.01)。見表1。

表1 病理類型與病變部分及大小 個(gè)

2.2.2 病理類型與周圍血管分型及關(guān)系:病理類型與周圍血管類型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.259，Plt;0.01)。良性病變組與癌前病變組、高分化腺癌組及中分化腺癌組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.199，P=0.017；χ2=9.636，P=0.022；χ2=34.617，Plt;0.01)。癌前病變組與中分化腺癌組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.363，P=0.015)。微浸潤(rùn)腺癌組及高分化腺癌組與中分化腺癌組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.335，Plt;0.01；χ2=7.042，P=0.030)。見表2。

表2 不同病理類型SSNs與充氣支氣管關(guān)系的類型 個(gè)

2.3 典型病例 見圖1～5。

A：橫段面B：冠狀面C：矢狀面

圖1 女，60歲，周圍血管類型Ⅰ型，病理：慢性炎癥伴纖維組織增生

圖2 男，75歲，周圍血管類型Ⅱ型，病理：不典型腺瘤樣增生圖3 女，49歲，周圍血管類型Ⅱ型，病理：原位腺癌

圖4 女，55歲，周圍血管類型Ⅲ型，病理：微浸潤(rùn)腺癌圖5 女，50歲，周圍血管類型Ⅲ型，病理：中分化腺癌

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)46例中，與周圍血管類型Ⅱ型最多(28/46)，Ⅲ型其次(13/46)，Ⅰ型最少(4/46)，但癌前病變組、微浸潤(rùn)腺癌組、浸潤(rùn)性腺癌組均未表現(xiàn)為Ⅰ型。浸潤(rùn)性腺癌組30例中Ⅲ型最多(17/30)，Ⅳ型其次(11/30)，Ⅱ型最少(2/30)，Ⅲ+Ⅳ型比例為93.3%(28/30)。病理類型與周圍血管類型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.259，Plt;0.01)。良性病變組與癌前病變組、高分化腺癌組及中分化腺癌組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.199，P=0.017；χ2=9.636，P=0.022；χ2=34.617，Plt;0.01)。癌前病變組與中分化腺癌組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.363，P=0.015)。微浸潤(rùn)腺癌組及高分化腺癌組與中分化腺癌組之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.335，Plt;0.01；χ2=7.042，P=0.030)。筆者認(rèn)為如結(jié)節(jié)與周圍血管關(guān)系類型表現(xiàn)為Ⅰ型，提示良性可能性大，如為Ⅲ或Ⅳ型，提示惡性可能性大，而Ⅱ型則良惡性均有可能。最初腫瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)主要由所在組織內(nèi)毛細(xì)血管以彌散方式提供，生長(zhǎng)至1～2 mm時(shí)，如無(wú)其他方式血液供應(yīng)，腫瘤難以繼續(xù)生長(zhǎng)[20]。目前已知的肺癌血液供應(yīng)方式包括新生血管生成及血管生成擬態(tài)(vasculogenic mimicry,VM)[11]。眾所周知，腫瘤新生血管生長(zhǎng)是無(wú)序的，導(dǎo)致其形態(tài)多樣、管徑粗細(xì)不等，分支數(shù)目不同，走行扭曲擴(kuò)張，在CT上多數(shù)表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅳ型。本研究發(fā)現(xiàn)SSNs與血管關(guān)系類型表現(xiàn)為Ⅱ型36例中，良性結(jié)節(jié)28例，癌前病變2例，微浸潤(rùn)腺癌4例，高分化腺癌2例。其原因可能為微浸潤(rùn)腺癌及高分化腺癌的血液供應(yīng)可能來(lái)源于VM，無(wú)肉眼可見新生血管形成，故尚未出現(xiàn)CT上周圍血管形態(tài)學(xué)改變。Yao等[12]對(duì)205例非小細(xì)胞肺癌研究中發(fā)現(xiàn)28例存在VM，133例DKK-1蛋白陽(yáng)性表達(dá)，二者呈正相關(guān)，Plt;0.5。DKK-1蛋白通過誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)和定向干細(xì)胞相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)VM形成，從而明顯增強(qiáng)了非小細(xì)胞肺癌增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移。Wu等[13]對(duì)305例非小細(xì)胞肺癌患者研究中發(fā)現(xiàn)CD133和VM陽(yáng)性率分別為48.9%和35.7%，明顯高于正常組織(Plt;0.05)，且VM與CD133、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期均呈正相關(guān)(Plt;0.05)。CD133及VM陽(yáng)性表達(dá)患者平均生存時(shí)間短于陰性表達(dá)患者，故他們認(rèn)為可以考慮將其作為靶向治療標(biāo)記物。武世伍等[14]對(duì)160例非小細(xì)胞肺癌患者研究中發(fā)現(xiàn)乳腺絲氨酸蛋白酶抑制物和VM陽(yáng)性率分別為48.1%和36.9%，正常組織分別為100%和0，二者比較明顯不同(Plt;0.05)，VM、乳腺絲氨酸蛋白酶抑制物表達(dá)與腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、術(shù)后生存時(shí)間均呈具有相關(guān)性(Plt;0.05)。乳腺絲氨酸蛋白酶抑制物表達(dá)與VM呈負(fù)相關(guān)，其低表達(dá)提示預(yù)后不良[14]。

不同病理類型SSNs與周圍血管及充氣支氣管分型不同，對(duì)SSNs性質(zhì)的判定有一定幫助。SSNs與周圍血管分型表現(xiàn)為Ⅰ型，與充氣支氣管分型為Ⅴ型時(shí)，提示良性可能性大；與周圍血管分型為Ⅲ或Ⅳ型，與充氣支氣管分型為Ⅰ或Ⅱ型，提示惡性可能性大，提倡采用積極的干預(yù)措施。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.026

項(xiàng)目來(lái)源：河北醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20160685)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科(李淑靜、張晨光)，胸外科(李建科)，病理科(朱振龍)

李建科，050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科；E-mail:18633889881@163.com

R 734.2

A

1002-7386(2017)24-3772-03

2017-05-29)