有創-無創序貫機械通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血漿ANP、NT-proBNP的影響

王開成 辛寶瓊 張冠軍 周婷 張巍 祁航 蔡濟民 杜筱英

·論著·

有創-無創序貫機械通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血漿ANP、NT-proBNP的影響

王開成 辛寶瓊 張冠軍 周婷 張巍 祁航 蔡濟民 杜筱英

目的探討有創-無創序貫機械通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血漿心鈉肽(ANP)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)水平的影響。方法根據不同機械通氣方法將100例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者分為序貫組(有創-無創序貫機械通氣)與常規組(傳統有創機械通氣)，比較2組治療前后血氣分析指標、呼吸頻率(RR)、心率(HR)變化情況，統計2組機械通氣總時間、有創通氣時間、入住重癥監護病房(ICU)時間、總住院時間、呼吸機相關肺炎(VAP)發生率、撤機成功率及院內死亡率。另外治療后3 d采集患者外周血，測定比較2組患者血清相關炎性因子及心損傷相關指標。結果2組治療后RR、HR、二氧化碳分壓(PaCO2)比治療前均明顯下降，氧分壓(PaO2)、pH值明顯上升，差異有統計學意義(Plt;0.05)，2組治療后組間上述指標比較無明顯差異(Pgt;0.05)；序貫組機械通氣總時間、有創通氣時間、入住ICU時間、總住院時間均明顯短于常規組，VAP發生率、院內死亡率均顯著低于常規組，撤機成功率明顯高于常規組(Plt;0.05)；序貫組治療后3 d血清白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平、血漿心鈉肽(ANP)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平均明顯低于常規組(Plt;0.05)。結論有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭療效較好，能明顯縮短有創通氣時間，顯著降低血漿ANP、NT-proBNP水平，減輕心功能損傷，同時能明顯減輕機體炎性反應，降低VAP發生率及死亡率。

有創-無創序貫通氣；重癥肺炎；呼吸衰竭；心鈉肽；B型氨基端利鈉肽原

重癥肺炎通常發病急且危重，表現出免疫系統炎性反應癥狀，常伴呼吸衰竭，需給予機械通氣干預，以快速糾正機體缺氧狀態[1]。傳統有創機械通氣一般需長時間通氣，易引發呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥，提高患者呼吸機依賴性，導致患者脫機困難[2]。有創-無創序貫機械通氣近年來臨床應用較多，指的是有創通氣改善機體呼吸衰竭癥狀后、拔管脫機標準前，用無創通氣替代有創通氣，以縮短有創通氣時間，減少VAP發生，有利于患者盡快成功撤機[3,4]。而臨床撤機成功與否關鍵在于心臟能否承受突增負荷，但目前關于有創-無創序貫通氣對機體心損傷相關報道少。本研究通過與傳統有創機械通氣比較，主要分析有創-無創序貫通氣對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心損傷[標志物包括血漿心鈉肽(ANP)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)]的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例源于本院2016年1月至2017年5月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者，入選標準：(1)經臨床、X線胸片或CT、心電圖綜合檢查確診；(2)年齡≥14歲；(3)機械通氣時間gt;24 h。排除標準：(1)慢性心力衰竭、因急性心肌梗死、急性心源性肺水腫行機械通氣者；(2)各種原因引發中樞性呼吸衰竭者；(3)重度營養不良且短時間內難以糾正者；(4)患者和(或)家屬拒絕接受研究者。剔除標準：(1)中途退出研究者；(2)機械通氣期間死亡者；(3)撤機后患者存活時間不超過48 h。根據上述標準最終入選100例，按照不同機械通氣方法將其分為序貫組與常規組。序貫組54例中男34例，女20例；平均年齡(63.17±6.89)歲；入院時急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)平均(23.58±4.06)分；其中發生慢性阻塞性肺疾病(COPD)24例。常規組46例中男30例，女16例；年齡平均(64.08±7.13)歲；入院時APACHEⅡ評分平均(23.00±4.26)分；其中發生COPD 17例。對比2組上述資料差異無統計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。本次研究經院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后接受氣道舒張、祛痰、營養支持、水電解質紊亂糾正及對癥治療等，隨后均接受機械通氣治療，起初均行輔助/控制模式，接著慢慢過渡到壓力支持通氣(PSV)，觀察患者通氣等情況，促使PSV慢慢降低至10～12 cm H2O，待肺部感染控制窗[PCI窗，體溫lt;38℃，X線胸片顯示肺部浸潤影顯著縮小，啰音明顯變少，白細胞計數(WBC)lt;10×109/L]出現后轉切換為無創通氣，對自主呼吸試驗(SBT)成功患者來說，拔除氣管插管，改為口鼻面罩雙水平無創正壓通氣干預，若SBT失敗則先仍行有創通氣，待其成功后改為無創通氣。常規組在PIC窗出現后仍繼續選擇有創通氣，調節壓力支持通氣、呼氣末正壓通氣分別到5～10 cm H2O、4～5 cm H2O，待相關指標穩定后氣管插管拔管。

1.3 觀察指標 治療前、治療后24 h監測2組患者心率(HR)、呼吸頻率(RR)且行血氣分析，主要包括氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值；統計所有患者機械通氣總時間、有創通氣時間、入住重癥監護病房(ICU)時間、總住院時間、VAP發生率、撤機成功率及院內死亡率。此外，治療后3 d(有創機械通氣結束后第3天)采集2組患者外周血5 ml，以3 000 r/min轉速離心，離心10 min，血清提取后保存到無菌試管，通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定患者血清炎性因子白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，以及心損傷標志物血漿ANP、NT-proBNP、肌鈣蛋白I(cTnI)。

2 結果

2.1 治療前后HR、RR、血氣指標變化 組間比較，2組患者治療前、治療后HR、RR、PaCO2、PaO2、pH值比較差異均無統計學意義(Pgt;0.05)；組內比較，2組患者各自治療后與治療前相比HR、RR、PaCO2均明顯下降，PaO2、pH值均明顯上升，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組機械通氣前后血氣指標比較

注：與治療前比較，*Plt;0.05

2.2 機械通氣總時間等比較 序貫組機械通氣總時間、有創通氣時間、入住ICU時間及總住院時間均明顯短于常規組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組機械通氣總時間、有創通氣時間、入住ICU時間、住院時間比較

注：與常規組比較，*Plt;0.05

2.3 VAP、撤機成功及預后情況 序貫組VAP發生率、撤機成功率及院內死亡率與常規組比較差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表3。

2.4 2組治療后3 d血清相關炎性因子比較 序貫組治療后3 d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯低于常規組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表4。

2.5 2組治療后3 d心損傷標志物情況比較 序貫組治療后3 d血漿ANP、NT-proBNP、cTnI表達水平均明顯低于常規組，差異有統計學意義(Plt;0.05)。見表5。

表3 2組VAP、撤機成功及院內死亡率比較 例(%)

注：與常規組比較，*Plt;0.05

表4 2組治療后3 d血清相關炎癥指標比較

注：與常規組比較，*Plt;0.05

表5 2組治療后3 d血漿ANP、NT-proBNP、cTnI比較

注：與常規組比較，*Plt;0.05

3 討論

機械通氣被公認為是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的有效手段之一，傳統氣管插管有創機械通氣一般需建立人工氣道以幫助患者呼吸，能有效保證通氣的穩定性[5]，但傳統有創機械通氣通常時程長，除了增加患者痛苦及經濟負擔外，還可能引發呼吸機相關肺損傷并發癥，加重病情或導致病情反復，不利于其預后[6,7]。無創正壓通氣具有無創、不影響患者飲食等特點，且也能有效引流呼吸道，改善機體缺氧癥狀，解除或緩解呼吸機疲勞，有利于減少呼吸機相關肺損傷并發癥的發生[8]。但對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者來說，大多數呼吸道分泌物多，氣道阻塞嚴重，缺氧程度高，若此階段給予無創通氣處理，除了難以解決呼吸道引流不暢問題外，還可能加重病情，嚴重時甚至導致患者死亡，建議有創-無創序貫通氣治療[9,10]。

本研究結果顯示有創-無創序貫通氣與傳統有創機械通氣均能明顯改善呼吸衰竭患者血氣指標，顯著提高PaO2水平，降低PaCO2水平，同時能明顯減緩患者呼吸頻率及心率，以緩和全身急性狀態。即機械通氣能明顯糾正重癥肺炎合并呼吸衰竭患者缺氧狀態及二氧化碳潴留，促其通氣功能明顯恢復。臨床實踐發現有創機械通氣越長，VAP發生風險越大。本研究結果顯示，相比傳統有創機械通氣，有創-無創序貫通氣能明顯縮短患者機械通氣總時間、有創通氣時間及住院時間，顯著降低VAP發生率及院內病死率，與張海光等[11]研究結果基本一致。分析其原因：有創操作可能對呼吸道黏膜直接損傷，增加炎性反應或感染發生風險，影響機體免疫功能，進而易引發VAP；而有創-無創序貫通氣可優劣互補，有效維持通氣穩定性，糾正機體缺氧狀態的同時可有效清除氣道分泌物，且無創通氣無直接機械性損傷，縮短有創通氣時間的同時減少VAP等并發癥發生，有利于患者預后改善[12,13]。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者易出現全身炎癥綜合反應，除了影響肺組織外，還可能損傷腎、心等重要器官[14]，為此及時清除炎癥反應、保護機體重要器官功能至關重要。本研究結果顯示相比傳統有創通氣，有創-無創序貫通氣治療后3 d血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著低，提示序貫通氣能明顯抑制重癥肺炎患者全身炎癥反應，與胡容[15]研究結果相符。長程機械通氣會造成患者巨大的經濟負擔，并發癥也會隨之發生，進而會影響危重患者的救治成功率。因此，當導致呼吸衰竭的病因糾正后應盡快撤離呼吸機。撤機過程中，心臟能否耐受突然增加的負荷是撤機成敗的關鍵之一。ANP主要由心房肌細胞合成和分泌，血容量和心房壓力的急性改變可明顯影響ANP的分泌。ANP對近曲小管重吸收鈉功能、醛固酮及抗利尿激素釋放有一定的抑制作用，可促鈉、水排出。BNP產生與心室心肌細胞密切相關，臨床常用于心功能反映[16]。NT-proBNP半衰期比BNP顯著長，血漿濃度顯著高，為此NT-proBNP比BNP能更好的反應患者心功能情況。cTnI為心肌損傷判斷高敏指標之一。本研究結果顯示序貫通氣治療后3 d患者血漿ANP、NT-proBNP、cTnI均顯著比傳統有創通氣低，提示序貫通氣相對對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者心功能損傷輕。

綜上所述，相比傳統有創機械通氣，有創-無創序貫通氣能明顯糾正重癥肺炎合并心力衰竭患者缺氧狀態及二氧化碳潴留，顯著縮短患者有創通氣時間、入住ICU時間，明顯降低VAP發生率及死亡率，同時能明顯減輕患者炎癥反應及心損傷，安全可行。

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