微創保膽取石術的臨床研究

汪翠蕓　吳紹欽　張超

【摘要】 目的：分析研究微創保膽取石術的臨床應用。方法：選取筆者所在醫院2012年收治的51例微創保膽取石手術患者作為試驗組，選取同期51例腹腔鏡膽囊切除手術患者作為對照組，對兩組患者手術術后并發癥進行回顧性分析。結果：兩組手術均獲得成功，成功率100%，無死亡病例，所有入選病例均進行隨訪，隨訪時間從手術后至術后2年。兩組術后均無膽漏、出血、切口感染發生。兩組術后出現腹痛、黃疸例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后腹瀉的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均無復發患者。結論：通過對微創保膽取石手術全程（病例選擇、術中操作、術后藥物控制、膳食）的干預，微創保膽取石手術術后并發癥少，復發率低，效果滿意，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 保膽取石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0028-03

The Clinical Study of the Choledochoscopic Minimally Invasive Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy/WANG Cui-yun，WU Shao-qin，ZHANG Chao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：28-30

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of minimally invasive gallbladder lithotripsy.Method：51 cases of minimally invasive gallbladder surgery were selected as the experimental group.51 patients underwent laparoscopic cholecystectomy during the same time as the control group.The postoperative complications were retrospectively analyzed.Result：Two groups of operations were successful，the success rate of 100%，no deaths，all selected cases were followed up，follow-up time from surgery to 2 years after surgery.Two groups were postoperative without bile leakage，bleeding，incision infection occurred.There were no significant differences of abdominal pain and jaundice between the two groups（P>0.05）.The incidence of diarrhea was lower in the experimental group than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no recurrence in both groups.Conclusion：Through the intervention of minimally invasive surgery（case selection，intraoperative operation，postoperative drug control，diet），minimally invasive bile duct surgery has less complications，low recurrence rate，satisfactory results，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gallbladder-preserving cholecystolithotomy； Laparoscopic； Choledochoscope； Cholecystalithiasis

First-authors address：Jiangning District Chinese Medicine Hospital in Nanjing，Nanjing 210000，China

隨著近年內鏡技術的發展，越來越多的學者對傳統的切膽理論提出了懷疑和挑戰，并且提出了保膽取石的新概念，開展了內鏡微創保膽取石的臨床實踐，取得了明顯的進展。筆者所在醫院從2012年已逐步開展微創保膽取石手術，通過對此手術全程的（病例選擇、術中操作、術后藥物控制、膳食）的干預，目前暫無一例復發，本文通過微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的術后并發癥對比研究，評價微創保膽取石術的治療效果和應用前景，進一步證實了微創保膽取石術的可取性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2012年收治的51例微創保膽取石手術作為試驗組，同期的51例腹腔鏡膽囊切除手術作為對照組，試驗組病例納入標準：（1）炎癥較輕，膽囊壁光整且無明顯增厚；（2）B超確診膽囊結石單發或數目少于3個，且直徑小于3 cm；（3）患者同意接受保留膽囊手術；（4）兒童及青少年的膽囊結石滿足上述條件者。對照組病例納入標準：（1）近3個月無急性膽囊炎發作者；（2）上中腹部無腹腔手術史者；（3）不接受保膽手術者。試驗組中男23例，女28例，年齡32～72歲，平均（41.8±5.2）歲，平均病程（7.6±1.8）年。對照組中男24例，女endprint

27例，年齡30～70歲，平均（40.9±5.0）歲，平均病程（7.3±2.1）年。兩組患者年齡、性別組成、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術器材 超聲診斷儀，全高清腹腔鏡，纖維膽道鏡，全自動CO2氣腹機，各種手術器械。

1.2.2 手術方法 （1）試驗組（保膽組），筆者所在醫院根據膽囊位置深淺多采用兩種方法：①腹腔鏡輔助內鏡微創保膽取石術。全身麻醉成功后，常規腹腔穿刺、氣腹，從臍部置入trocar和腹腔鏡探查膽囊，定位膽囊底的體表投影，小切口入腹。無損傷膽囊抓鉗將膽囊底部提至腹膜外，排出氣腹，根據結石大小切開膽囊10～20 mm，置入膽道鏡，沖洗并近距離觀察膽囊黏膜，清除膽囊黏膜表面的膽泥和飄浮的絮狀物。取石網籃取盡膽囊內結石。觀察膽囊管開口膽汁引流通暢，無結石殘留。用2-0可吸收線間斷縫合膽囊切口，檢查無膽漏，將膽囊放回腹腔。再次注氣，觀察腹腔內情況有無膽汁或積血等，予吸盡或沖洗，放置腹腔引流管。②完全腹腔鏡微創保膽取石術。不將膽囊提出體外，余步驟同上。（2）對照組（切膽組），同三孔法行腹腔鏡膽囊切除術。全部手術均由同一名主刀醫師完成，為了保證“內鏡微創保膽取石”術后不會遺漏殘石，還應注意以下幾點：①必須用膽道鏡取石；②只許用取石網籃取石，避免碎石遺漏及損傷膽囊黏膜；③如有碎石或膽泥，則需取盡；④一定要探查到膽囊管開口處，并見有膽汁流入膽囊；⑤選擇膽囊底切開時，避開血管密集區；⑥取石的過程避免由于牽拉過緊，導致膽囊床以及膽囊肌纖維的損傷或斷裂，影響膽囊術后的收縮功能。

1.2.3 術后藥物指導 住院期間，兩組均使用常規抗生素預防感染3 d，化瘀止血中藥口服3 d；出院后試驗組使用膽寧片或熊去氧膽酸片或消炎利膽片長期口服至少半年，對照組結束藥物治療。

1.2.4 術后膳食指導 兩組患者均要求多食高纖維食物，不吃內臟、蛋黃等富含膽固醇食物，少吃油膩飲食，口味以清淡為主。

1.3 觀察指標

術后住院期間觀察有無膽漏、出血、切口感染，術后隨訪腹痛、腹瀉、黃疸。膽漏、出血、切口感染以臨床觀察患者體征為主，術后腹痛、腹瀉以患者主觀描述為主；黃疸以血清膽紅素>34.2 μmol/L為陽性，試驗組術后復發率以術后定期復查B超為主。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均獲得成功，成功率100%，無死亡病例，所有入選病例均進行隨訪，隨訪時間從手術后至術后2年。兩組術后均無膽漏、出血、切口感染發生。兩組術后出現腹痛、黃疸例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后均無復發患者。試驗組術后腹瀉的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

黃志強院士在最新的第7版《黃家駟外科學》是這樣闡述的：“除了在緊急情況下施行膽囊造瘺術治療急性膽囊炎外，膽囊結石的外科治療是切除含結石的病理膽囊，并適當地處理結石的膽囊外并發癥”[1]。可見，膽囊切除在膽囊結石的治療中占據了多么重要的歷史地位。在當今社會，人們對于保留良好功能的膽囊呼聲越來越高[2]，而科技的發展尤其是內鏡技術的長足發展為這一可能提供了客觀的技術保證。由此，內鏡下保膽取石術得到了人們越來越多的重視。

筆者所在醫院從2012年起已逐步開展內鏡下保膽取石術，本次研究中，兩組患者均無一例出現膽漏、出血、切口感染，低于文獻[3]統計的并發癥發生率0.59%（1/170）～14.3%（9/63）。考慮與筆者統計數目基數太小、術后常規使用抗生素預防感染，以及內鏡技術應用較早，技術相對較成熟有關。值得一提的是，在本文統計過程中，發現有一例患者因年紀較小，家長強烈要求行微創保膽取石術，因不符合病例納入標準（結石較多，術中證實有10枚之多）而未納入此次試驗組。術前已告知不適宜行保膽手術。在手術過程中，膽道鏡下相繼取出多枚結石后，膽囊黏膜大量出血，無法止血最后無奈中轉行腔鏡下膽囊切除術。這一事實告訴筆者，嚴格把握手術適應證尤為重要。

術后出現腹痛者，保膽組有2例，切膽組有3例，均為隱痛，未行特殊治療，隨訪時已逐步緩解，考慮是因術后疤痕粘連、術后出現的輕度返流性胃炎均因患者自覺不影響日常生活而未行進一步檢查。當然，筆者做出此種猜測也是有理由的，Chen等[4]曾指出，切膽后出現返流性胃炎的原因是膽囊切除術后膽汁儲備功能喪失，導致24 h之內十二指腸球部均有膽汁潴留，產生返流性胃炎。兩組術后均未出現黃疸，不能排除筆者統計基數較少，隨訪時間較短有關[5-6]。

兩組中，保膽組術后未出現腹瀉（偶發的急性胃腸炎引起的腹瀉除外），切膽組出現7例（均為較長時間的間斷慢性腹瀉），后建議其合理飲食及內科間斷止瀉治療后得到改善。考慮與大量進食油脂食物后因沒有更多的膽汁參與消化導致出現的脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏等[7-8]。這與國際上Fisher等[9]報道的膽囊切除術后腹瀉的發生率為17%也是相符合的。

兩組術后復發率均為零。保膽組有1例患者術后2個月出現口苦癥狀來復診，復查B超示膽囊中出現小斑片狀陰影，不能排除結石可能，詢問得知術后未遵醫囑常規口服利膽藥物，建議繼續口服熊去氧膽酸片，3個月后復查未再見結石。這一結果低于國內文獻[10]報道的保膽術后的10%復發率，考慮與筆者術后隨訪時間較短（多數患者術后暫未超過2年），術后飲食及藥物干預有關[11-13]。

總之，本次研究認為內鏡下保膽取石術相對于腔鏡下膽囊切除術，其術后并發癥少，術后復發率低，有廣闊的應用前景及價值，值得筆者進一步深入研究和探討。本次論文中關于內鏡下保膽取石術及腔鏡下膽囊切除術術后各項指標的發生率和國內外報道不盡一致，可能和納入樣本量少、隨訪時間短有關系，筆者下一步將擴大樣本量及延長隨訪時間，可能對本地區兩組術后各項指標的發生率得出更為可靠、客觀的結論。endprint

綜合上述，通過對微創保膽取石手術全程（病例選擇、術中操作、術后藥物控制、膳食）的干預，微創保膽取石手術術后的并發癥少，復發率低，效果滿意，有極廣闊的應用前景和需求。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint