選擇性脊神經后根切斷術和綜合康復對痙攣型雙癱患者表面肌電的影響

李艷霞　王業建

【摘要】 目的：評估選擇性脊神經后根切斷術（SPR）及綜合康復治療后痙攣型雙癱患兒的腓腸肌、脛前肌表面肌電的變化。方法：對80例有SPR手術指征的痙攣型雙癱患兒給予SPR、術后綜合康復治療，治療前后評估小腿三頭肌肌張力及腓腸肌、脛前肌的表面肌電。比較治療前后患兒腓腸肌、脛前肌肌電積分值（iEMG）的變化及小腿三頭肌肌張力。結果：治療后患兒小腿三頭肌的肌電積分值明顯降低（P<0.01），脛前肌的肌電積分值明顯增高（P<0.01），腓腸肌與脛前肌iEMG呈負相關（P<0.01），腓腸肌iEMG與小腿三頭肌肌張力呈正相關（P<0.01）。結論：SPR及綜合康復治療可明顯改善痙攣型腦癱患兒小腿的神經肌肉功能。

【關鍵詞】 痙攣型腦癱； 選擇性脊神經后根切斷術； 綜合康復； 肌電積分值； 肌張力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0036-03

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是兒童主要的致殘性疾病之一，發病率為2‰～3.5‰[1]，腦性癱瘓的分型中以痙攣型腦癱最為常見，占60%～79%[2]。尖足是痙攣型腦癱患兒最為普遍的問題，是導致患兒難以維持姿勢和步態異常的重要因素。本研究采用SPR結合綜合康復對80例痙攣型雙下肢癱患兒進行治療，評估患者小腿三頭肌肌張力及通過表面肌電檢測評估小腿功能，以了解患兒功能改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省八一康復中心2015年1-6月收住的80例有手術指征（小腿三頭肌張力≥2級）的痙攣型雙下肢癱患兒，粗大運動功能分級系統GMFCSⅠ～Ⅳ級，男43例，年齡4.1～6.7歲，

平均（5.13±0.42）歲，女37例，年齡4.4～6.1歲，平均（5.17±0.36）歲。診斷標準參照文獻[3]2014年腦癱臨床分型、分級標準，4～6歲，患兒能進行基本的言語交流，無明顯聽理解障礙，能完成簡單的指令動作。其監護人同意患兒參加本研究組并簽署知情同意書。排除對象：（1）中樞神經系統損傷、炎癥或遺傳代謝性疾病等導致的神經功能缺損癥狀；（2）有繼發性骨與肌肉畸形，入院前行骨與肌肉矯形手術；（3）手術前后采用了肉毒素注射治療；（4）病例失訪、資料不全。

1.2 方法

1.2.1 表面肌電信號采集 手術前1周應用表面肌電測試儀（VISH SA7550），選用一次性Ag/AgCl表面電極記錄sEMG信號，電極直徑0.5 cm，各電極間中心間距為1 cm。測試方法：在術前、術后1周、康復后6個月進行測試。患兒測試前均未做劇烈運動。康復評定室溫度保持在25 ℃左右，受測患兒在患兒安靜、清醒狀態下，仰臥于評估床上，雙手自然放于身體兩側，雙腿盡量伸直，左右相對位置各放置測量電極片，測量電極的走向與肌纖維走向平行，記錄電極與參考電極的中心距離為20 mm，用酒精棉球擦拭預置電極部位的皮膚（腓腸肌：腓腸肌最膨隆處；脛骨前肌：小腿上半部脛骨上端外側肌肉膨隆處）。測試腓腸肌：讓患兒盡量使雙足跖屈；脛骨前肌：讓患兒雙足盡量背伸，采集肌電積分值（iEMG，μV）。取5次的平均值作為結果。肌電信號收集與處理：用光纖將原始信號傳輸至電腦并儲存。用儀器自帶的信號處理軟件進行信號分析。

1.2.2 肌張力評定 術前、術后3～7 d、康復后6個月進行小腿三頭肌肌張力評測（modified ashworth scale，MAS）。

1.2.3 手術 在全麻肌電圖監測下對患兒進行腰5骶1選擇性脊神經后根切斷術。患兒俯臥位，切開硬脊膜后，在顯微鏡下分離雙側腰5骶1神經根，按自然分束將每個后根分為3～5個神經束，應用神經閾值測定儀電刺激誘發雙下肢痙攣并觀察肢動，確定每條后根各小束的閾值，相應肌群的收縮情況，選擇引起肌肉收縮閾值最低或者相同刺激條件下引起肌肉收縮最明顯的神經束予以切斷，切斷比例20%～45%。

1.2.4 康復治療 術前1周進行強化康復訓練；術后3 d（患者生命體征平穩、患兒腰骶部無劇烈疼痛）開始下肢被動牽伸、主動伸膝訓練、足背伸練習、翻身訓練等，佩戴腰椎固定帶保護下1周開始“橋式”運動，2周開始坐位肌力訓練、跪位訓練、跟腱腘繩肌牽伸等訓練，3周開始站位平衡訓練、蹲起訓練、步態訓練等。根據患兒粗大運動功能制定具體的治療方案。神經肌肉電刺激：術后3 d開始使用KD-2A型經皮神經電刺激儀進行患肢刺激，雙側股四頭肌、大腿外展肌群、脛骨前肌、腓骨長短肌。10 d為一療程。頭針：雙側頂顳前斜線、百會、神庭、雙側本神穴針刺+電針治療，留針20 min，兩周為一個療程。

1.3 統計學處理

使用SPSS 17.0版統計軟件包進行數據統計，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，進行Pearson相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后、康復后腓腸肌及脛前肌iEMG值

患兒術后、康復后腓腸肌均有不同程度降低（P<0.01），術后、康復后脛前肌iEMG值均有不同程度升高（P<0.01），見表1、表2。

2.2 腓腸肌和脛前肌iEMG相關性

術前、術后及康復后腓腸肌和脛前肌iEMG值均呈負相關（P<0.01），見表3。

3 討論

腦性癱瘓是由于發育中胎兒或嬰兒腦部非進行性損傷所致一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群[3]，嚴重影響患兒及其家庭的生活質量。改善肌肉痙攣是治療痙攣型腦癱的重點和難點，臨床證實SPR對降低肌張力有較好的療效，但術后患者在痙攣狀態下已獲得的運動及平衡功能發生變化，需要通過一段時間的康復治療使SPR術后患者重新建立新的運動模式與平衡功能[4-5]，目前推薦采用綜合康復治療方案[1]。

表面肌電儀（surface electromyography，sEMG）是一種簡單、實用、可行的康復評定方法，作為特異性良好的評估神經肌肉功能狀態的指標，被廣泛應用于臨床醫學、康復醫學領域的神經、肌肉功能評價[6]，無論靜態或動態收縮表面肌電圖都有較好的信度[7]。其中時域分析已被廣泛應用于臨床醫學、康復醫學等領域，iEMG對肌張力的評估是較客觀的指標[8]，與肌力之間也存在線性關系[9]。

踝關節是人體步行姿勢及穩定性的一個微調樞紐，踝關節的屈伸對形成正常的步態起關鍵的作用[10]，痙攣型腦癱尖足是導致運動障礙和姿勢異常的重要因素，最根本原因在于肌張力、肌力的失衡；提高肌力、降低肌張力是改善尖足的重要因素[11]。腓腸肌和脛前肌是支配踝關節運動的一對重要的拮抗肌，踝關節背屈主要依靠脛前肌肌力[12]。腦癱患兒脛前肌、內側腓腸肌的不平衡是造成足內翻的原因[13]。

本研究表明SPR后患兒小腿三頭肌肌張力及腓腸肌iEMG值均明顯下降，且肌張力與iEMG值呈正相關，經綜合康復治療后脛前肌iEMG值較術前、術后均明顯升高，腓腸肌iEMG值與脛前肌iEMG值呈負相關。因此通過治療改善小腿三頭肌與脛前肌的對比關系，更好地支配踝關節運動，改善患兒的下肢功能。因GMFCSⅤ級患者多為四肢癱，故本課題未將GMFCSⅤ級患者納入研究對象。腦癱患兒的粗大運動功能是運動系統整體的功能整合，患者下肢的功能與腘繩肌、股四頭肌、大腿內收肌群等肌肉功能的協調平衡有關，僅研究腓腸肌和脛前肌不夠，需作進一步探討。將在今后的工作中持續關注患兒的功能情況。

參考文獻

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會，中國殘疾人康復協會，小兒腦性癱瘓康復專業委員會《中國腦性癱瘓康復指南》編委會.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫學雜志，2015，30（7）：747-754.

[2] Himmelmann K，Uvebrant P.The panorama of cerebral palsy in Sweden.XI.Changing patterns in the birth-year period 2003-2006 [J].Acta Paediatr，2014，103（6）： 618-624.

[3]李曉捷，唐久來，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型[J].實用兒科臨床雜志，2014，29（19）：1520.

[4]劉蓓，范曉華.綜合康復治療腦癱患兒的臨床效果[J]中國康復雜志，2005，20（4）：224-225.

[5]廖洪波，楊瀟，成露，等.探索腦癱兒童全面康復的經濟實用新模式附“六位一體”療法康復腦癱兒童50例情況報告[J].中國康復理論與實踐，2008，8（8）：763-764.

[6]許晶莉，范艷萍，代早榮.表面肌電圖在腦性癱瘓康復中的應用[J].中國康復理論與實踐，2013，19（3）：257-260.

[7]李青青，吳宗耀，羅利平.表面肌電圖的信度研究[J].中國康復醫學雜志，2006，21（3）：224-227.

[8]楊堅，張穎.表面肌電圖在神經肌肉病損功能評估中的應用[J].中國臨床康復，2004，8（22）：4580-4581.

[9]王健，金德聞.康復醫學領域的表面肌電應用研究[J].中國康復醫學雜志，2006，21（1）：6.

[10]劉玉海，張淑珍，格日樂.肌電生物反饋治療偏癱患者踝背屈障礙的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2005，20（5）：379-383.

[11]王利江，劉秋燕，于曉明，等.肌電生物反饋治療痙攣型腦性癱瘓患兒尖足的效果[J].中國康復理論與實踐，2016，22（10）：1209-1213.

[12]燕鐵斌，Hui-Chan W Y C.踝背伸和跖屈肌群的最大等長收縮：腦卒中急性期患者與同齡健康老人表面肌電圖對照研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2003，25（4）：212-214.

[13]應灝，羅義，袁穎，等.4-6歲正常兒童下肢表面肌電參數特征的研究[J].北京生物醫學工程，2011，30（3）：278-282.

（收稿日期：2017-06-06）