氣腫性腎盂腎炎的臨床特點及診治（附8例報告）

鐘德文，李隘卿，許炯煊，徐尚元

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 泌尿外科，福建 龍巖 364000）

氣腫性腎盂腎炎的臨床特點及診治（附8例報告）

鐘德文，李隘卿，許炯煊，徐尚元

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院 泌尿外科，福建 龍巖 364000）

目的探討氣腫性腎盂腎炎的臨床特點及診治方法。方法對8例氣腫性腎盂腎炎患者的臨床資料進行統計分析，并結合文獻復習，探討其臨床特點及診治方法。結果8例患者中男5例，女3例；雙側2例，左腎4例，右側2例，其中有2例左側是孤立腎；2例合并有糖尿病，6例膿液培養有細菌，除1例合并神經源性膀胱行導尿處理外，其余7例均行外科處理，患者均治愈出院，無死亡病例。結論氣腫性腎盂腎炎相對罕見，沒有典型的臨床表現，早期診斷和及時的外科干預能帶來良好的預后。

氣腫性腎盂腎炎；外科干預

氣腫性腎盂腎炎是一種罕見的泌尿外科疾病，病理上表現為腎實質和腎周圍組織的急性感染及彌漫性壞死，致病菌在腎實質和腎周筋膜內產生大量氣體，患者容易進展為膿毒血癥，出現意識障礙和休克，因此病程兇險，死亡率高。2012年5月‐2017年3月本院收治了8例氣腫性腎盂腎炎的患者，均成功救治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集福建省龍巖市第一醫院泌尿外科2012年5月‐2017年3月8例氣腫性腎盂腎炎的患者資料，其中，男5例，女3例；年齡44歲～73歲，中位年齡60.25歲；雙側2例，左腎4例，右側2 例，其中有2例左側是孤立腎；2例合并有糖尿病，6 例膿液培養有細菌；除1例合并神經源性膀胱行導尿處理外，其余7例均行外科處理，患者均治愈出院，無死亡病例。見表1。

表1 8例患者臨床資料情況

1.2 外科處理

包括床邊局部麻醉下經皮腎穿刺引流、局部麻醉下膀胱鏡下放置雙J管、開放腎探查及引流、開放腎切除。其中床邊局部麻醉下經皮腎穿刺引流采用俯臥位或者側臥位，在B超定位下確定穿刺點，局部麻醉成功后B超引導下cook穿刺針進入腎盞，從穿刺針置入斑馬導絲，在導絲引導下擴至F 8，沿導絲置入F 8引流管，若多個盞梗阻，引流欠佳的情況下可穿刺放置2、3個F 8引流管。局部麻醉下經膀胱鏡放置雙J管則采取截石位，尿道表面麻醉成功后在膀胱鏡監視下往患者輸尿管開口置入斑馬導絲，順利通過梗阻段后可見輸尿管開口膿液噴出，沿導絲置入F 6雙J管，留置導尿管。開放腎探查及引流均采取側臥折刀位，取11肋間切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉和腰背筋膜，進入腹膜后脂肪層，打開吉氏筋膜，可聞及氣流噴出的“噗”的一聲，打開吉氏筋膜后未見明顯腎臟輪廓，見腎區大量豆腐渣樣壞死組織，予清理壞死組織后放置兩根蘑菇管引流。開放腎切除術則采取側臥折刀位，取11肋間切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉和腰背筋膜，進入腹膜后脂肪層，打開吉氏筋膜，見腎臟增大，變軟，部分腎薄弱區可見透明氣體，從腰大肌側尋找到腎動靜脈后予結扎離斷，完整切除腎臟。

2 結果

8例患者在入院后第一時間均通過CT掃描得到了及時的診斷，一旦診斷為氣腫性腎盂腎炎，第一時間予改美羅培南加強抗感染處理，監測血糖、血白細胞、血小板、肌酐和患者生命體征，并在積極控制感染、維持生命體征平穩的基礎上進行積極的外科干預達到充分引流的效果，經過治療，8例患者均治愈出院，其中序號為8的患者左側孤立腎行腎切開引流術后3個月復查左腎輪廓存在，術后肌酐長期保持在330～400 mmol/L，門診定期腹腔透析。序號為3的患者行右側置雙J管術后予堿化尿液等處理后結石消失，1個月后順利拔除雙J管，序號為1、2、6和7的患者在病情穩定后均行PCNL術處理結石后順利拔除雙J管，序號為5的患者切除患腎后患者門診定期隨訪，腎功能維持正常。序號為4的患者因糖尿病導致神經源性膀胱，并出現雙上尿路反流，在病情穩定后完善尿流動力學檢查，明確為高順應性膀胱后門診行自身清潔間歇性導尿，后期隨訪雙上尿路積水改善。

3 討論

氣腫性腎盂腎 炎（emphysematous pyelonephritis,EPN）是1898年Huang和Mallallum[1]首先描述，1962年由Schultz和Klorfein[2]正式命名。它是泌尿外科的一種罕見的特殊感染性疾病，疾病發展整體呈爆發性進展，表現為腎實質及腎周組織的彌漫性壞死性炎癥，由于局部氣體的高壓，毒素和細菌大量進入循環系統，很容易進展為全身膿毒血癥，導致意識障礙和休克，部分患者首診時直接進入重癥ICU進行生命支持。EPN的氣腫成份包括CO2、H2、N2和NH3等，屬混合性感染；產氣菌多為大腸桿菌，其次是克雷伯桿菌及變性桿菌等[3]。目前對于氣腫性腎盂腎炎的發病機制尚不清楚，初步推測與以下4個方面有關[4-6]：①尿路梗阻 基本上所有的氣腫性腎盂腎炎都存在泌尿系的梗阻，梗阻導致尿液機械沖刷作用減弱，致病菌停留并繼發感染；②血糖控制不理想 長期血糖控制不良，導致腎臟小血管的硬化、堵塞，導致局部缺血，厭氧菌生長，抵抗力降低，同時，葡萄糖將會成為致病菌良好的培養基；③產氣桿菌導致的尿路感染 目前認為氣腫性腎盂腎炎的致病菌主要是大腸桿菌，其次為克雷伯桿菌和變形桿菌；④免疫力低下 糖尿病患者、中年肥胖女性以及器官移植術后患者等均是易發人群。據大部分的文獻報道，該病多發生于女性，男女比例為1∶4，且左側多發，并且多數合并有糖尿病病史[5-11]。本組8例患者中男5 例，女3例；左側4例，右側2例，雙側發生2 例；2例合并有糖尿病。這可能跟筆者所在的地區特點有關系，龍巖地處閩粵贛交界處，是泌尿系結石的高發地區，而本組病例中除1例為神經源性膀胱導致的雙上尿路反流外，其余7例均為泌尿系結石梗阻導致，因此本組病例更符合泌尿系結石疾病的男女比例，同時本組患者中只有2例合并有糖尿病，由此推測糖尿病并不是該疾病發生的必須條件，泌尿系梗阻以及產氣桿菌的感染才是疾病發生的必須條件。這提醒相關醫務人員對于該疾病的治療應該放在解除泌尿系梗阻，以及選用對產氣桿菌敏感的抗生素上面。本組8例病例均在第一時間選用抗菌譜廣的美羅培南，并在條件允許的情況下第一時間進行外科引流，因此所有患者均在接受處理后出現病情好轉直至治愈出 院。

綜上所述，筆者認為，氣腫性腎盂腎炎的發病機制主要是泌尿系梗阻和產氣桿菌的感染，所以一旦診斷明確，應該第一時間對這兩個病因進行處理，解除梗阻既可以通過經皮腎造瘺，也可以通過膀胱鏡放置雙J管。對于產氣桿菌的治療，在藥敏沒出來之前先使用美羅培南這類廣譜抗生素治療，待藥敏出來或病情控制后再進行抗生素的降階梯治療。

[1]Huang Kelly HA,Mallallum WG.Pneumaturia[J].JAMA,1898,31(3):375-381.

[2]Schultz EH,Jr,Klorfein EH.Emphysematous Pyelonephritis[J].J Urol,1962,87:762-766.

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[5]李云祥,王安果,張宗平等.氣腫性腎盂腎炎3例報告并文獻復習[J].現代泌尿外科雜志,2010,15(1):25-27.

[6]蔡建通,李少鵬.經皮腎穿刺造瘺術治療氣腫性腎孟腎炎10 例[J].現代泌尿外科雜志,2011,16(3):256-258.

[7]Komura S,Shindoh N,Minowa O,et al.Emphysematous pyelophritis-conversion of type I to type II appearance on serial CT studies E[J].Clin Imaging,1999,23(6):386-388.

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[9]何國珍,毛會芬,楊敬博,等.經皮腎穿刺引流聯合抗生素治療糖尿病并氣腫性腎盂腎炎臨床分析[J].中國綜合臨床,2015,31(z1):54-56

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[11]姜春曉,張家偉,蘇容萬等.氣腫性腎盂腎炎的診斷與治療[J].中國老年保健醫學,2013,11(1):72-73.

R692.7

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.024

2017-08-31

（劉東京 編輯）