降低臨時醫囑漏簽名率的效果評價

孟令美

（淄博市博山區中醫院，山東 淄博 255200）

在臨床工作中，由于護士工作的瑣碎性，經常出現臨時醫囑已執行，而病歷中臨時醫囑未簽名的現象。隨著患者法律意識及維權意識的增強，對護理質量提出了更高的要求（要求護理人員必須提高安全意識、法律意識和責任心），漏簽名會增加護理差錯和糾紛[1-2]，并且影響到病歷質量與患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～12月7日臨時醫囑病例病歷1066份，臨時醫囑總例數178份，應簽178份，漏簽59份，漏簽率33%。分析出現原因包括：醫囑打印不及時36份，護士遺忘3份，病例不在3份，醫生不告知8份，交班不到位2份，其他6份。

1.2 對策實施

1.2.1 對策一：醫生護士使用備忘錄。主要避免有些醫生不在集中時間段下醫囑，且下完醫囑后把病歷放置病歷車中；病歷不在手邊，有些醫生急著去做其他工作，一走了之，不打印。護士忙于瑣碎工作，忘記在臨時醫囑簽字[3]。

1.2.2 對策二：醫生護士有效溝通。主要避免有些醫生認為電子醫囑根本不需要打印，出院的時候一塊打出來。或者醫囑打印出來有紙質版，不用醫生簽名。還有醫生認為負責下醫囑，別的事不管，護士應主動隨時查看并執行醫囑。

1.2.3 對策三：制定流程。主要避免沒有醒目的醫囑處理流程，核對醫囑只查對病歷和各轉抄本，不核對電腦。

1.2.4 對策四：嚴格交接班。主要避免交接班時只重視物品和患者的交接，忽視了未執行臨時醫囑，所以只執行忘病歷簽名。

2 結 果

2.1 對策效果確認

于2017年2月2日至2月6日查檢72份病歷，未簽名18份，漏簽名率下降到改善后25%；于2017年2月10日～2月13日查檢64份病歷，未簽名14份，漏簽名率下降到改善后22%；于2017年2月21日～2月25日查檢90份病歷，未簽名10份，漏簽名率下降到改善后10%；于2017年3月3日～3月7日查檢91份病歷，未簽名6份，漏簽名率下降到改善后7%。見圖1。

圖1 對策效果

2.2 有形成果

在實施時降低了出院患者病歷中醫囑和化驗單不符的幾率，減少了復打、重打醫囑的次數，節約了成本，節省人力物力。增加了臨時醫囑和實際操作的一致性，降低了醫療糾紛發生率，從法律層面做到保護患者、保護自己。見表1。

表1 改善前后數據對比

2.3 品管圈活動前后情況

從雷達圖可以反映出，在開展品管圈活動前，品管圈認識一項得分最低，圈員們對品管圈活動缺乏了解。開展本活動后隨著學習和深入，認識明顯提高，提升了2.6%。愉悅性也明顯升高，上升了2.2%。說明品管圈活動不止讓圈員們學到了相關知識，身心都得了健康長。見圖2。

圖2 改善前后雷達圖

[1]張幸國,王臨潤,劉 勇.醫院品管圈輔導手冊[M].北京:人民衛生出版社,2012:106.

[2]吳艷麗,頓得眉,吳香花.品管圈活動提高ICU護理記錄單書寫質量[J].護理學雜志,2014,29(1):57-58.

[3]陳曉華,王 立,陳 群,等.開展品管圈活動對患者外出檢查運送安全的保障作用[J].護理學雜志,2013,28(1):58-60.