丁氏婦科益腎曖宮方對多次IVF-ET患者臨床妊娠的影響*

鐘小蓓,王迪華,馮玉蓉,丁麗仙

1.貴陽市婦幼保健院中醫科(貴陽550003),2.貴陽市婦幼保健院生殖中心(貴陽550003),3.貴陽中醫學院第一附屬醫院婦科(貴陽550003)

丁氏婦科益腎曖宮方對多次IVF-ET患者臨床妊娠的影響*

鐘小蓓1,王迪華1,馮玉蓉2,丁麗仙3

1.貴陽市婦幼保健院中醫科(貴陽550003),2.貴陽市婦幼保健院生殖中心(貴陽550003),3.貴陽中醫學院第一附屬醫院婦科(貴陽550003)

目的：觀察丁氏婦科益腎暖宮方對多次IVF-ET患者子宮內膜厚度的影響及對臨床妊娠率的影響。方法：60例入選患者均為兩次以上胚胎移植反復失敗的患者，為激素替代周期凍胚移植者，均有子宮內膜薄的情況，臨床表現有腎虛癥狀，隨機分為治療組和對照組，每組30例，治療組在移植前口服2～3個月丁氏婦科益腎暖宮方(服藥時間據患者腎虛臨床癥狀而定)。對照組在移植前休息觀察。結果：治療組在移植前腎虛證候積分、子宮內膜厚度均優于對照組，有統計學差異(P<0.05)，臨床妊娠率明顯提高。結論：丁氏婦科益腎暖宮方能改善多次IVF-ET患者子宮內膜厚度，提高臨床妊娠率。

體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)是輔助生殖技術中的一種。多次IVF-ET又叫反復種植失敗(Recurrent implantation failure,RIF),成功胚胎植入取決于兩個重要的條件：具有繼續發育潛能的胚胎和與所移植的胚胎發育階段相適應的正常子宮內膜，而子宮內膜過薄也被認為是影響胚胎種植失敗的因素之一[1]。多次IVF-ET患者均有子宮內膜薄，容受性低的情況，臨床表現均有腎虛的癥狀，本研究采用丁氏婦科益腎曖宮方對多次IVF-ET患者移植前進行治療，提高了子宮內膜容受性和臨床妊娠率，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2016年10月至2017年3月門診和養胎中心多次IVF-ET患者60例，年齡28～42歲，均為解凍方案，為激素替代周期凍胚移植者，胚胎移植2～3枚，患者月經周期均為25～35 d，根據隨機數字表法分為兩組。治療組中年齡28～29歲4例，30～39歲17例，40～42歲9例；月經周期25～30 d 18例， 31～35 d 12例； 移植胚胎3次20例，3次以上10例；移植2個胚胎14例，移植3個胚胎16例；原發不孕11例，繼發不孕19例；腎虛證侯積分10分以下的11例，10～15分19例。對照組中年齡28～29歲5例，30～39歲19例，40～42歲6例；月經周期25～30 d 20例， 31～35 d 10例，移植胚胎3次21例，3次以上9例，移植2個胚胎14例，移植3個胚胎16例；原發不孕12例，繼發不孕18例，腎虛證侯積分10分以下13例，10～15分17例。 兩組比較差異無統計學意義，具有可比性。排除標準：患者均行宮腔鏡排除，宮腔粘連及子宮畸形；入選患者符合中醫腎虛的診斷標準，參考《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分(腎系證類)》[2](國家技術監督局, 1997 年 10 月 1 日)及《中醫婦科學》第7 版教材[3]及中國中西醫結合老年病研究專業委員會修訂的“中醫虛證辨證參考標準”制定經量少經色淡黯或質稀；腰酸或痛；脛酸膝軟或足跟痛；頭暈耳鳴；性欲淡漠；兩尺脈沉遲；以上 6 項具備≥3 項即可診斷。排除結核、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、子宮疾病、盆腔疾病、輸卵管積水、流產病史等等。

2 治療方法 治療組在移植前口服2～3個月丁氏婦科益腎暖宮方(服藥時間據患者腎虛證候積分而定)。藥物組成：枸杞、巴戟天、菟絲子、沙菀子、仙茅、熟地、覆盆子各15 g，當歸、白芍、香附、棗皮、紫石英各10 g，甘草6 g。月經干凈后口服，2 d/劑，3次/d。伴脾虛者去熟地、枸杞、紫石英，加四物湯、黃芪等；伴肝郁氣滯者加柴胡、白術、茯苓、生姜、薄荷少許等；挾有濕證者佐以陳皮、茵陳蒿、砂仁等化濕藥；伴血瘀者加桂枝、茯苓等，以腎陰虛為主者，去巴戟天、紫石英、沙苑子、覆盆子、仙茅等，加保陰煎等。對照組休息觀察，移植當月，兩組均接受生殖科移植前激素療法：月經第一天做B超、查內分泌了解患者內膜情況和激素水平，根據患者情況予以激素療法。患者子宮內膜形態、厚度、內分泌水平均均達到移植狀態時，比較兩組解凍移植前 1 天B超示子宮內膜厚度。

3 療效評價標準 子宮內膜達到7～16 mm時予以移植，有研究認為子宮內膜厚度12～15 mm時更適于著床[4]。移植后 14 d測尿 HCG 或血β-HCG，陽性者診斷為生化妊娠，移植后4周行經陰道 B 超檢查，見到胎囊、胎芽及胎心搏動者診斷為臨床妊娠。

結 果

1 治療組與對照組患者治療前后腎虛證候積分差值比較 兩組入組時腎虛證候積分無統計學意義(P>0.05)，兩組解凍移植前 1天腎虛證候積分差值有統計學意義(P<0.05)，說明治療組腎虛證侯改善明顯優于對照組，見表1 。

表1 兩組治療前后腎虛證候積分變化比較(分)

2 兩組解凍移植前 1 天B超測量兩組子宮內膜厚度比較 治療組解凍移植前 1 天B超測量兩組子宮內膜厚度為(10.76±1.80)mm，對照組為(8.83±1.25)mm，治療組子宮內膜厚度明顯優于對照組，兩組差異比較有統計學意義(P<0.05)。

3 治療組腎虛證候積分差值與子宮內膜厚度相關性比較 腎虛證候積分差值為(6.53±2.71)分，子宮內膜厚度(10.54±1.90)mm，兩者相關性分析(r=0.902，P=0.00)。

4 兩組種植率和臨床妊娠率比較 兩組各種植胚胎76個，比較兩組種植率和妊娠率，治療組種植率和妊娠率明顯提高，優于對照組，見表2。

表2 兩組種植率和臨床妊娠率比較

討 論

子宮內膜容受性即是指子宮內膜在“著床窗期”對胚胎的接受能力。子宮內膜厚度亦可作為子宮內膜容受性的評價指標之一。因此監測子宮內膜厚度有助于確定“著床窗口期”，從而提高IVF-ET的成功率。垂體降調節是 IVF-ET 控制超排卵長方案中的重要一環,也是導致藥物性“腎虛”的主要原因[5]。臨床上常有性欲減退、月經量少質稀、腰膝酸軟、五心煩熱、眩暈、耳鳴等腎氣不足、腎陰虧虛的癥狀。中醫理論認為,女性生殖系統的調節以腎氣-天癸-沖任-胞宮的協調平衡為前提,腎藏精，先天之本，是腎陰腎陽的物質基礎。清代名醫傅青主提出“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物”，這與現代醫學子宮內膜容受的概念不謀而合，說明腎藏精主生殖的功能是子宮內膜生長、發育,容受性建立的基礎條件。如腎的生理功能失常,腎陰腎陽的動態平衡被打破,腎生精化氣生血的功能不足,陰精失于濡潤,陽氣不得煦化,進而天癸艱于泌至,功能失調,沖任失于濡養,通行不暢,因而子宮內膜無精氣血濡養,生長發育受限,其納精容物的功能不得建立及發揮。因此,眾多醫家認為腎虛、腎精不足是導致子宮內膜容受性差的主要病機,均將補腎益精作為提高子宮內膜容受性的根本大法[6]。

我們對多次IVT-ET患者應用的丁氏益腎暖宮方在基于患者腎虛的基礎上隨癥加減。沙菀子、覆盆子、巴戟天、仙茅、棗皮均有補肝腎益精髓之效，腎精足，氣血亦足，子宮內膜自然生長良好，枸杞“體潤滋陰，入腎補血；味甘助陽，入腎補氣。”(《藥品化義》)，入腎能生精益髓而強筋骨，“味重而純，故能補陰，陰中有陽，故能補氣”(《本草正》)。熟地味厚氣薄，陰中有陽，大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經，重在滋腎養血，充養天癸。菟絲子辛甘微溫，氣味平和，既可補陽，又能益陰，溫而不燥，補而不滯，《本草述鉤元》謂：“菟絲子感于浮長之陽，而歸降收之陰，故能益腎氣，……固能助陽味以化陰而益氣，……更能助陰味以化陽而益精。”白芍酸甘斂陰，養血柔肝。當歸具補血活血之效，使舊者去新者生。香附疏肝理氣，調經止痛，《本草綱目》謂：“得參術則補氣，得歸地則補血，乃氣病之總司，女科之主帥也。”曾有研究表明[7-8]當歸、香附等有調節子宮平滑肌作用和改善子宮內膜的血流灌注。紫石英鎮心安神、暖子宮，《本草經疏》：“紫石英其性鎮而重，其氣暖而補，故心神不安，肝血不足及女子血海寒虛不孕者，誠為要藥”。甘草，調和諸藥。曹蕾等[9]實驗研究發現補腎類中藥能改善模型大鼠子宮內膜容受性，使造模大鼠在全身整體狀況、子宮內膜局部功能、內分泌-免疫協調功能方面都得到了一定程度的改善，進一步可提高大鼠妊娠功能。常秀峰等10]研究也表明，經過辨證施治，補腎藥對IVF-ET患者有良好的治療效果，能提高臨床妊娠率。我們的研究也顯示多次IVF-ET患者通過服用丁氏婦科益腎暖宮方后，腎虛癥狀明顯改善(P<0.05)，治療組治療前后腎虛積分差值越高，移植時子宮內膜厚度越增加，程正相關。因此治療組移植前子宮內膜厚度也較對照組明顯增加，有顯著性差異(P<0.05)。這為提高種植率、臨床妊娠率創造了條件。我們的研究也進一步證明治療組患者通過益腎曖宮治療后種植率和臨床妊娠率明顯提高，因此丁氏婦科益腎暖宮方值得進一步探討研究。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2016：2818.

[2] 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分. GB/T 16751.2-1997.

[3] 張玉珍.中醫婦科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社,2002：324-329.

[4] 陳 騫，孫海翔，胡婭莉，等.子宮內膜厚度對體外受精-胚胎移植治療結局的影響[J].生殖與避孕，2008，15(12)：730-733.

[5] 連 方,辛明蔚.體外授精-胚胎移植患者降調節后腎虛本質探討[J].山東中醫藥大學學報, 2008, 32(2): 109-110.

[6] 張建偉.體外授精-胚胎移植降調節后中醫辨證思路與方法[J].中醫藥通報,2007, 6(3): 35-36.

[7] 張明敏,黃光英,陸付耳,等.補腎益氣活血湯對多次助孕技術失敗患者結局的影響[J].微循環學雜志，2002，12(1):10-13.

[8] 國家醫藥管理局中草藥情報中心站編.植物藥有效成分手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，1988：157-158.

[9] 曹 蕾,羅頌平,歐汝強.補腎健脾中藥復方對腎虛模型大鼠子宮內膜容受性的影響.[J].中華中醫藥雜志,2011, 26(5):1057-1061.

[10] 常秀峰,杜惠蘭,高 星，等.中藥補腎調經方對體外受精-胚胎移植超排卵周期妊娠結局及骨形成蛋白(BMP)-15的影響 [J].生殖與避孕,2011, 31(3):695-698.

ProtectiveeffectsofDing’YishenNuangongrecurrentontheendometrialthicknessandclinicalpregnancyrateofrecurrentIVF-ETwoman

Zhong Xiaobei, Wang Dihua, Feng Yurong，et al.

Department of Traditional Chinese Medicine, Guiyang Women and Children,s Health Hospital( Guiyang 550003)

Objective: To observe the effect of endometrial thickness and clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman who had treated with Ding’Yishen Nuangong. Methods：60 patients with recurrent implantation failure who were endometrial thickness and Shenxu were divided into two groups by randomly, the patients were frozen embryos transfer of hormone replacement cycle. 30 cases in the study group treated with Ding’Yishen Nuangong and 30 cases in the control group didn’t treated. Results: Comparing to control group, endometrial thickness and Shen xu were better in the study group(P<0.05),clinical pregnancy rate in the study group has a tendency to increase than the control group. Conclusion: Ding’Yishen Nuangong can decrease endometrial thickness and improve clinical pregnancy rate of recurrent IVF-ET woman.

Fertilization in vitro Embryo transfer @ Ding’Yishen Nuangong recurrent

*貴州省中醫藥管理局科學技術研究課題(QZYY-2016-053)

體外受精 胚胎移植 @丁氏婦科益腎曖宮方

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.028

(收稿：2017-06-15)