產時信息系統設計方案

周小甲，楊旋，周慶利

1.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江 義烏 322000

產時信息系統設計方案

周小甲1，楊旋1，周慶利2

1.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江 義烏 322000

信息技術的發展有效促進了醫療領域中孕產婦管理的信息化，產時信息作為孕產婦信息化管理的關鍵環節，其信息化程度直接影響著整個孕產婦信息化管理流程，產時信息與醫院其他信息系統的集成程度也標志著醫院的信息化水平的高低。本文根據杭州市孕產婦管理模式及我院產時信息相關情況對我院產時信息系統管理進行系統的方案設計。該系統實現了我院產時數據的高度共享與集成，實現了與病歷文書的無縫對接。因此產時信息系統為更全面的孕產婦管理走出了關鍵一步。

孕產婦管理；產時信息；全流程管理

引言

孕產婦系統管理是基本公共衛生服務的一個重要組成部分，在圍生保健中起著重要作用，創新孕產婦系統保健管理模式，提高孕產婦系統保健管理質量[1]，對降低孕產婦、胎嬰兒缺陷率[2-3]、死亡率，預防和治療妊娠疾病，保障母嬰健康具有很大的臨床意義[4]。孕產婦系統管理是從孕前開始，到產后42 d之內，以母子共同為監護對象所進行的系統檢查、監護和保健指導，并及時發現高危情況，及時轉診治療和住院分娩，以確保母嬰安全與健康的系統管理[5]。實現孕期、產時、產后的全程跟蹤管理，主要包含孕產婦基本信息、初檢記錄、孕檢記錄、分娩記錄、新生兒記錄和產后訪視記錄等[6]。產時信息是指產婦進入待產狀態到分娩完成（平產產婦還需產后觀察2 h）這段時間產婦及新生兒需記錄的信息，包括孕婦的化驗指標[7]、孕周情況、產程情況、分娩后的胎盤胎膜情況、產后出血及手術情況、新生兒的出生時間、性別、Apgar評分[8]、開奶情況等信息，分為平產孕婦和剖宮產孕婦，記錄信息有所不同。

產時信息是孕產婦閉環管理流程中不可或缺的重要環節，產時信息的電子化結構化采集關系到整個孕產婦的信息化管理水平。我院協調信息部門、分娩室、手術室、醫務科、護理部、孕產婦保健部門、出生證辦理中心等，以提高數據質量、便捷使用者操作為首要目的，以提升孕產婦的信息化水平為最終目標，對各部門所涉及產時相關數據進行整理，對產時信息管理系統進行整體設計。我院的產時信息管理涉及產時信息的記錄與統計以及產時信息共享至HIS系統、病歷文書系統、孕產婦保健等院內信息系統，并可實現產時信息半自動上傳至杭州市產婦產時信息管理系統[9]、國家衛生計生委辦公廳開展的產婦分娩信息登記系統等外部系統[10-11]。

1 需求分析

本醫院產科門診日均就診量約800人次，高峰期可達1000人次以上，年分娩量超過1.4萬，2014年更達到近1.9萬人，二胎政策放開后2016年將超過2萬人，業務規模居全國同類專科醫院之首。2013年前我院一直采用手工方式紙質記錄產時信息，這種非電子化非結構化的數據無法實現信息共享，由于醫護人員的多次抄錄增加了數據的錯誤性和不一致性，降低了醫療數據質量，也給數據的后續利用帶來了困難，如產時信息的統計由人工來完成，信息的上傳也由人工錄入，浪費人力的同時無法保證數據的質量，并且非結構化數據無法為科研所用，浪費了寶貴的數據資源。

孕婦的孕前期、孕初期至孕23周和產后訪視在社區衛生中心進行，而孕24周至孕晚期和生產過程在婦產科醫院完成，產后42 d母嬰檢查可以在社區完成也可以在婦產科醫院完成。社區衛生中心采集到的孕產婦數據保存在杭州市衛生信息中心的數據庫中，已完成孕產婦健康數據的信息化管理，而孕產婦在婦產科醫院的檢查及生產信息記錄在婦產科醫院內部，入院生產這部分產時信息在整個孕產婦管理流程中尤為關鍵，此部分的信息化程度直接影響著整個孕產婦管理流程能否實現信息化貫通。杭州市孕產婦管理流程[12-13]，見圖1。

圖1 杭州市孕產婦管理流程

本文利用信息化手段實現孕產婦產時信息管理，包括產時信息的錄入、文書的便捷生成、數據共享和信息統計、上傳等功能，有效提升了數據質量及孕產婦管理水平。

2 流程與功能設計

2.1 流程設計

產時信息復核完成后，新生兒基本信息同步至HIS系統，同時產時信息的“已復核”標志同步至出生證管理系統，已復核的產時信息可實現《浙江省＜出生醫學證明＞申領登記表》的批量打印或單份打印，打印完成后系統自動將產時信息上傳至“杭州市產婦產時信息管理系統”，以實現出生證的打印。產時信息系統主要操作流程，見圖2。

2.2 系統功能

產時信息錄入界面分為3部分，見圖3：① 左側為產婦基本信息，右側為對產時信息的操作按鈕；② 孕產婦相關信息；③ 新生兒相關信息。將產時信息采集系統嵌入到我院電子病歷系統中，與病歷文書進行無縫對接，產時信息填寫完成后可直接生成相關的病歷文書，并可直接進行打印。

下文將從已有信息的自動獲取、系統相關控制、快捷生成病歷文書、相關信息統計及出生醫學證明管理功能進行詳細介紹。

2.2.1 已有信息的自動獲取

為使使用者操作便捷，產時信息填寫界面將已填寫過的信息，或經計算可以得出的信息在產時信息界面打開時自動獲取或計算后進行信息填充。

圖2 產時信息填寫流程

圖3 產時錄入界面

（1）診斷錄入時，首次進入診斷錄入框，會根據孕次、產次、孕周檢索診斷，省去醫生自己檢索步驟。

（2）涉及到的時間控件在鼠標單擊時間錄入框時自動獲取當前時間。

（3） 孕周（來源于產科大病歷中的“末次月經”）、第_胎、第_產（來源于產科大病歷中的孕次、產次+1）的自動計算。

（4）根據宮縮開始時間、宮口開全時間、新生兒出生時間、胎盤娩出時間自動計算第一、二、三產程及總產程，并共享至病歷文書系統。

（5）新生兒Apgar評分會根據各項評分結果自動相加計算，并共享至病歷文書系統。

（6）系統自動獲取化驗結果如乙肝、梅毒、血型檢驗結果，陽性結果會用紅色字體顯示，以便提醒醫護人員，最大限度保障醫療安全。

2.2.2 系統控制

（1）“需填項”的設定，防止因為信息項過多，醫生錄入過程中遺漏某些項目的填寫，系統設定為保存時，對“需填項”進行校驗，提醒醫生有遺漏項目。

（2） 默認值設定，針對產時信息中某些變動不多的信息，系統設定默認值，方便錄入者操作，如Apgar評分、產時新生兒搶救措施、胎膜顏色、平產病人產時用藥等信息。

（3）項目校驗功能，為防止錄入錯誤，將某些數據進行規則控制，孕周為0的不能保存，產程的計算結果不能為負值，即產程計算相關的時間順序應滿足：宮縮開始時間小于宮口開全時間小于胎兒娩出時間小于胎盤娩出時間。身長、體重明顯錯誤控制，控制身長范圍：10～70 cm，體重范圍 ：50～10000 g。

（4）“復核”后產時信息不能修改，防止信息多次修改造成信息不一致，但某些擁有較高權限的工號，如護士長可以進行修改，使錯誤信息得到及時糾正，領導層面能對數據質量有更全面的了解。

（5）出生證相關的文書可在出生證辦理處進行批量打印，但需保證產時信息已進行了最終“復核”。

（6）由于信息的共享都是在產時信息復核完成后進行的，所以產時信息填寫完成24 h后仍未復核的，系統會在產時界面之前首先彈出待復核列表，可在此界面雙擊進入復核界面完成復核，防止信息復核被遺漏，造成產時信息共享到其他系統失敗。

2.2.3 快捷生成及打印文書

（1）單擊“生成文書”，涉及產時信息的病歷文書會以列表形式顯示出來，選擇計劃生成的文書，系統會將已填寫的產時信息引用到病歷文書中，極大實現了信息的共享，方便了使用者的操作。

（2）為防止文書被多次創建，系統會限制同一份文書只能創建一次，文書創建后若有改動，在“瀏覽文書”中進行文書的“二次引用”，重新獲取最新數據。

（3）產時信息相關病歷文書可在本界面中快速生成，實現母親及新生兒文書內容一鍵瀏覽并可編輯，見圖4。

圖4 文書瀏覽界面

2.2.4 信息統計

信息統計模塊可以形成36個產時相關信息的匯總表，可根據出生時間段及住院號進行檢索，也可以根據胎數及是否活胎進行統計，并可導出為Excel表格方便后續的數據分析及檢索。婦女保健部門也可根據此信息進行新生兒出生缺陷的管理，提升了我院出生缺陷管理水平。

2.2.5 出生證管理

出生證申領管理模塊可以直接獲取新生兒產時信息，產時信息復核完成后可進行《浙江省＜出生醫學證明＞申領登記表》的打印，打印完成后產時信息自動上傳至杭州市產婦產時信息管理系統，改變了以往通過人工將產時信息錄入杭州市系統，節省了人力，保證了數據質量。

3 總結與展望

我院產時信息的信息化管理對于全市乃至全省的孕產婦管理有積極的推動作用，后續社區的孕產婦信息與我院產時信息的全面整合意味著孕產婦的全流程的信息化管理邁上了新的臺階，在此基礎上對高危孕產婦的跟蹤管理及轉診服務[14]及新生兒出生缺陷管理將會有更加完善的數據支撐，有助于提高使用者工作效率，提高數據質量，最大限度實現信息的高度共享，方便信息的查詢利用。

目前系統仍存在需要完善的內容，如系統運行過程中，不同環節由不同的信息錄入者產生不同數據，若某個環節出現數據錯誤，需要發現數據錯誤的人員通知數據錄入人員進行數據修改，例如辦理新生兒出生證明環節，病人核對后發現丈夫姓名錯誤，由于此信息是病區醫生在填寫孕婦入院病歷時錄入的數據，所以出生證辦理人員需要找到錄入醫生，通知其修改數據，系統重新同步、更新數據，整個過程周期長、效率低、過程繁瑣，建立健全數據錯誤反饋機制能有效地將錯誤信息直接反饋至相關人員。另外，新生兒腳印的采集可以采用電子化采集的手段，完善信息系統中的數據。

以健康檔案為核心的區域衛生信息化建設對孕產婦保健信息化提出了新的任務和更高的要求[15]，有助于將孕產婦管理由被動變為主動，由靜態變為動態，由結果管理變為過程管理，提高管理質量[16]，孕產保健管理中蘊藏著大量的信息，利用信息化的高效手段能更方便的提升孕產保健過程中的各項服務，推動孕產婦管理向著更高質量、更高效率的方向穩步發展。

[1] 陳志,吳海倩,張義濤.信息化管理在實施基本公共衛生和重大婦幼衛生服務項目中的作用[J].中國婦幼保健,2011,26(34):5294-5296.

[2] 胡燁,沈玨,詹利永,等.杭州市2009-2013年圍產兒出生缺陷監測結果[J].浙江預防醫學,2015,27(5):520-521.

[3] 姜李媛,朱旭紅,陶晶,等.杭州市2014～2015年醫院監測多胎出生缺陷情況調查分析[J].中國現代醫生,2016,54(29):134-136.

[4] 李笑君.孕產婦系統管理與圍生保健的關系[J].基層醫學論壇,2014,18(17):2307-2308.

[5] 馬妹英.3027例孕產婦系統管理結果分析[J].廣西醫學,2013,35(11):1532-1533.

[6] 張新隆,方虹,葉嵐,等.孕產婦保健信息管理的應用實踐[J].中國保健營養(下旬刊),2013,(9):4912-4913.

[7] 張欣.妊高征孕婦生化檢驗指標的變化特征[J].臨床醫學研究與實踐,2017,2(3):138-139.

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[9] 陶晶,何煒,梅瑾,等.孕產婦保健信息系統設計思路[J].醫院管理論壇,2015,32(6):86-88.

[10] 浙江省衛生和計劃生育委員會.省衛生計生委辦公室轉發國家衛生計生委辦公廳關于開展產婦分娩信息登記工作的通知[EB/OL].(2015-05-07)[2016-12-23].http://www.zjwjw.gov.cn/art/2015/5/7/art_1202101_854085.html.

[11] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生統計信息網絡直報系統[EB/OL].(2015-04-07)[2016-12-23].http://tjbb.zjwst.gov.cn/irpt/i/oem/wsb/index.jsp.

[12] 林小巧,孫麗.杭州市405名孕婦孕產期保健認知誤區調查及相關因素分析[J].醫學信息,2016,29(20):91-93.

[13] 朱旭紅,朱月偉,葛承輝.杭州下城區流動人口孕產婦保健模式效果評價[J].中國公共衛生管理,2011,27(6):703-704.

[14] 王國強,王長青.婦幼衛生信息化系統在孕產婦系統管理方面的應用初探[J].中國衛生產業,2011,8(Z1):85-86.

[15] 勾曉東,繆崇,董偉,等.建設區域婦幼保健信息系統的探索[J].醫療裝備,2014,27(2):10-11.

[16] 陳榮芳,高榮興.婦幼保健綜合管理平臺在圍生期保健工作中的應用[J].中國醫藥指南,2012,10(29):691-693.

Design Scheme of Intrapartum Information System

ZHOU Xiaojia1, YANG Xuan1, ZHOU Qingli2
1.Department of Information, Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China;2.The Fourth Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine, Yiwu Zhejiang 322000, China

The development of information technology has promoted the informationization of maternal health management effectively. As the key link of maternal information management system, the informationization level of intrapartum information impacts the whole process of maternal information management directly. The system integration degree of intrapartum information and the rest of the hospital’s information systems also marks the level of hospital informatization. In this paper, we designed intrapartum information management system according to Hangzhou maternal management mode and intrapartum information in our hospital. Intrapartum information system realized the high-level data sharing and integration, and implemented the seamless docking with medical documents system. Intrapartum information system walked out of the key step for more comprehensive maternal management.

maternal management; intrapartum information; whole-process management

R172；TP399

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.031

1674-1633(2017)012-0124-03

2016-12-23

2016-12-31

浙江省科技計劃項目（2014C33082）。

作者郵箱：zhouxiaojia2013@126.com

本文編輯 李美松