顱腦神經損傷并誤吸致呼吸衰竭患者應用呼氣末正壓通氣的觀察

馬苗苗 葛淑華

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顱腦神經損傷并誤吸致呼吸衰竭患者應用呼氣末正壓通氣的觀察

馬苗苗 葛淑華

目的 探討機械通氣時加用呼氣末正壓通氣(PEEP)對顱腦神經損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的影響。方法 選取2013年6月-2015年7月第四軍醫大學第一附屬醫院72例顱腦神經外傷患者隨機分為A、B兩組，A組患者36例，進行常規呼吸機支持治療而不給予PEEP；B患者36例，在A組的基礎上加用PEEP。對兩組患者的撤機時間以及不同時間段(治療前，治療后0.5個月、6個月)的GCS評分進行比較，并記錄6個月后患者的生存狀況。結果 B組患者的撤機時間為8.5±1.5d顯著短于A組的11.2±2.5 d，組間比較具有顯著差異(t=12.36，P<0.05)；GCS評分：治療前GCS評分無顯著差異，但0.5個月、6個月時B組GCS評分均顯著優于A組(P均<0.05)；應用PEEP的B組患者的6個月的生存狀況好于A組(χ2=8.05，P<0.05)。結論 PEEP可有效改善顱腦神經損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的呼吸狀況，減少殘疾率，值得臨床應用。

顱腦神經損傷；誤吸；呼吸衰竭；呼氣末正壓

顱腦神經損傷是臨床上常見的神經外科急危重癥，具有病情嚴重，發病率高，死殘率高等特點。臨床研究表明顱腦損傷患者常伴有嘔吐、昏迷及誤吸等癥狀，容易引起吸入性肺炎、肺不張，嚴重者會產生呼吸衰竭或窒息，甚至死亡，早期低氧血癥是導致重型顱腦神經繼發性損傷的主要原因[1]。呼吸機作為臨床上常用的輔助呼吸方式能夠有效改善腦部氧供，得到了絕大多數神經外科醫生的認可。我院對2013年6月至2015年7月收治的72例重型顱腦神經損傷患者采用呼吸機輔助呼吸，并對其中的36例患者應用PEEP治療重型顱腦損傷，取得了較好的效果，現將詳細情況報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1 研究對象：選取我院神經外科收治的72例顱腦損傷患者，年齡25-53歲，其中男性40例，女性32例。入選標準：① 治療前經GCS評分為3-5分，屬于顱腦損傷；②呼吸頻率過高或過低(>28次/min或<10次/min)。③二項以上的動脈血氣指標異常(動脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg、血氧分壓PaO2<70mmHg)。排除標準：①嚴重的胸部外傷，血氣胸者。②既往肺炎病史患者。③無法安放漂浮導管和顱內壓監測探頭患者。依據GCS評分，將患者隨機分為A、B兩組，A組患者36例，B組患者36例。A組患者中男性20例，女性16例，平均年齡34.2±2.6歲；B組患者中男性18例，女性18例，平均年齡35.6±3.7歲；兩組患者在年齡、性別、受教育程度、用藥前GCS評分以及就診時間等一般性資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 儀器和設備:多參數監護儀：邁瑞監護儀。呼吸機：澳大利亞瑞思邁呼吸機。四腔漂浮導管：美國Swan-GranzBaxter 93-131H-7F。顱內壓監護儀：柯德曼Codman。自動血氣分析儀：雅培血氣分析儀i-STAT300

二、 方法

1 治療方法：入院后迅速對患者的口鼻腔內食物以及其他異物進行處理，盡快打通其呼吸道。若遇較大的異物、食物殘渣以及血痂，則給予負壓吸引。因反復操作，刺激可能導致患者抽搐、煩躁不安，則可給予靜脈注射咪達唑侖5 mg，部分患者在加用阿曲庫銨后進行氣管內快速插管，應用呼吸機給予輔助呼吸。對應用呼吸機的患者采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，A組患者不給予PEEP；B組患者在A組的基礎上加用PEEP 5-7cmH2O。依據血氣分析儀監測的結果，及時調整患者的吸入氧濃度，使得SPO2盡可能保持在95%以上。經過一段時間(10-24h)的治療，所有重型顱腦損傷患者的缺氧癥狀均有不同程度的改善，部分患者的呼吸衰竭癥狀得以糾正，可逐漸降低B組患者的PEEP，使其氧飽和度達95%-100%。當患者血氣分析正常時，便可脫機，改用氣管插管內吸氧，同時依據患者的臨床癥狀進行下一步治療。

2 觀察方法：治療期間監測患者治療前后的中心靜脈壓(CVP)、顱內壓(ICP)、吸氣降壓(PIP)、呼吸頻率(RR)、PEEP、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2等呼吸力學、血流動力學和血氣分析指標。記錄兩組患者的撤機時間和治療前、治療后0.5個月、6個月的GCS評分及6個月后患者的生存狀況。

3 判定標準：①GCS評分：得分值越高，提示意識狀態越好，14分以上屬于正常狀態，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，3分多提示腦死亡或預后極差；②生存狀況：依據《中國實用殘疾人評定標準》判定殘疾程度[2]。

結 果

一、兩組患者的撤機時間以及治療前，治療后0.5個月、6個月的GCS評分比較

應用PEEP組患者的撤機時間明顯短于未應用PEEP組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；GCS評分：治療前GCS評分差異無統計學意義；治療后0.5、6個月B組優于A組，P均<0.05。(見表1)。

組別n撤機時間(d)GCS評分治療前治療后0.5個月治療后6個月A組3611.2±2.55.5±2.68.2±2.413.0±0.9B組368.5±1.55.7±2.411.4±2.713.9±0.7t5.5570.339-5.315-4.736P<0.05>0.05<0.05<0.05

二、兩組患者6個月后生存狀況比較

應用PEEP的B組患者的生存狀況好于未應用PEEP組(P<0.05)，其中A組死亡4例，B組死亡3例。(見表2)。

表2 兩組患者6個月后生存狀況比較

討 論

臨床上顱腦神經損傷患者由于急性呼吸功能障礙所導致的難以糾正的低氧血癥是引起其死亡的主要原因之一，顱腦損傷神經患者中約有31%的患者合并急性肺損傷，而急性肺損傷對其預后也具有重要影響，會導致顱腦損傷患者的死殘率增高[3]。臨床研究表明，機械通氣可顯著提高無論是由于炎癥或者直接挫傷導致的急性肺損傷患者的動脈氧合，有效降低急性呼吸衰歇患者的病死率[4]。但是，目前對于給予重型顱腦損傷患者何種機械通氣呼吸模式依然存在爭議，尤其是對是否應用PEEP的爭議最為突出。理論上，PEEP會導致重型顱腦損傷患者靜脈回流受阻，顱內靜脈回流阻力增加而引起ICP、腦灌注壓(CPP)增高，這一負面影響使得多數臨床醫生對應用PEEP治療重型顱腦損傷后呼吸功能障礙的療效存在質疑[5]。動物模型實驗以及臨床實踐表明PEEP能夠有效改善部分有明顯微小肺不張并有嚴重肺分流存在患者的PaO2，而PaO2的提高可顯著提高血氧有效彌散距離和彌散量，從而可顯著改善患者的腦部缺氧狀態，是防止腦水腫的重要措施[6]。此外PaO2的提高，還能夠減少有害物質的形成、釋放以及乳酸的堆積，防止血腦屏障的進一步損害，阻斷顱腦損傷后的繼發性腦損害的惡性循環，達到降低ICP和減輕腦水腫的作用[9]。

有文獻報道，隨著PEEP的增大，對患者造成的呼吸機相關性肺損傷(VALI)以及對其循環系統的不良反應也逐步增加。因此選擇PEEP顯得尤為關鍵[7]。有學者認為既能減少VALI，又能改善氧合的PEEP為最佳PEEP[8]。以往通常認為在FiO2≤60%條件下，使PaO2≥60mmHg的最低PEEP為最佳PEEP，PaO2會隨著外加PEEP的增加而增加，但達到一定水平PEEP時氧輸送值會下降，因而提出利用氧合情況作為判定PEEP的方法[9- 10]。具體操方法為肺復張后將PEEP從高水平開始逐漸降低，如從20 cmH2O開始，每4min降低2cmH2O，當PaO2比前一次PEEP降低10%以上時，提示肺泡重新塌陷，則前一次PEEP為最佳PEEP，再次復張，選此前PEEP+2cmH2O的值為復張后PEEP，此方法切實反映了氧合效果，常作為選擇PEEP的標準方法[11]。

本研究中，盡管B組患者應用PEEP治療6個月后，相比較于未加PEEP患者GCS有明顯變化，撤機時間快，應用PEEP治療后，B組患者的0.5個月的GCS評分上升顯著，6個月的生存狀況也好于未加PEEP。說明應用PEEP的效果較好。綜上所述，PEEP可有效改善重型顱腦神經損傷并誤吸致呼吸衰竭患者的呼吸狀況，減少殘疾率，值得臨床應用

[1] 徐湘榮.145例重型顱腦損傷患者的急救護理[J].現代臨床護理,2011,10(4):25-26.

[2] Jungblut SA,Heidelmann LM,Westerfeld A,et al.Ventilation therapy for patients suffering from obstructive lung diseases[J].Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov,2014,8(1):1-8.

[3] 王剛.呼氣末正壓在重型顱腦損傷治療中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志，2007,10(9):1017-1018.

[4] 盤曉榮,樊秋萍.高壓氧綜合治療對顱腦外傷致面神經、聽神經損傷的對比研究[J].實用醫學雜志,2010,26(12):2177-2179.

[5] 林琳,朱彩琴,錢培麗,等.高壓氧治療顱腦創傷合并顱神經損傷、尿崩癥1例并文獻復習[J].重慶醫學,2013,42(8):959-960.

[6] 溫麗婷,胡毅平.重型顱腦損傷并誤吸致呼吸衰竭患者應用呼氣末正壓通氣的手術護理[J].中國實用護理雜志,2014,30(34):43-45.

[7] 張群慧,張震環,劉聞,等.急性左心衰患者應用呼氣末正壓通氣的治療效果分析[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(13):95-97.

[8] 張小年,張皓.創傷性顱腦損傷國內研究進展[J].中國康復理論與實踐,2008,14(2):101-104.

[9] 陳永東，施德毅，周魚,等.呼氣末正壓通氣在治療重度急性左心衰竭中的應用[J].廣西醫科大學學報,2010,27(2):299-300.

[10] Caramez MP,Borges JB,Tucci MR,,et al.Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation[J].Crit Care Med,2005,33(7):1519-1528.

[11] 吳珊珊,曾雙喜,劉鴻瑜.呼氣末正壓通氣在肝移植術后呼吸衰竭的應用與體會[J].護理實踐與研究,2010,7(22):28-29.

Observation of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration

MAMiao-miao,GEShu-huaXijing

HospitaloftheFirstAffiliatedHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an,Shanxi710032,China

Objective To investigate the influence of positive end expiratory pressure ventilation for brain and nerve damage and respiratory failure caused by aspiration. Methods 72 patients with brain and nerve damage from June 2013 to July 2015 were randomly divided into two groups. The group A was given conventional ventilation, and the group B was additionally given PEEP. Their GCS score and weaning time were compared before and 1.5 and 6 months after treatment, and their 6-month survival state was recorded. Results The weaning time was 8.5±1.5 d in the group B, which was obviously shorter than 11.2±2.5 d in the group A (t=12.36,P<0.05). There was no significant difference in GCS score before treatment between the two groups, but it was significantly better in the group B than in the group A 0.5 and 6 months after treatment (P<0.05). The living conditions of six months was better in the group B than in the group A (χ2=8.05,P<0.05). Conclusion PEEP can improve respiratory condition and reduce disability rate in treatment of patients with brain and nerve damage and respiratory failure, which is worthy of clinical application

cranial nerve damage; aspiration; respiratory failure; PEEP

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.014

710032 陜西 西安，第四軍醫大學第一附屬醫院西京醫院呼吸內科監護室

2016-05-03]