社區獲得性肺炎患者中血清脂聯素水平的變化

韓兆勇 王嘉漫 包紅 周玎 沈瑤

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社區獲得性肺炎患者中血清脂聯素水平的變化

韓兆勇 王嘉漫 包紅 周玎 沈瑤

目的 觀察在社區獲得性肺炎(CAP)患者中血清脂聯素變化水平，并探討與肺炎嚴重程度(SCAP score)評分、降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)的關系。方法 采集134例CAP患者入院時的數據，依據最新的IDSA/ATS的診斷標準區分重癥及輕中度CAP，分別依據SCAP score評分系統予以評分，并檢測入院當日(D1)、第七天(D7)血清脂聯素水平，同時檢測血清PCT、CRP含量。并與32個健康對照組的血清脂聯素數據予以比較。結果 CAP患者血清脂聯素水平在D1和D7有明顯的區別(7.36±2.97 ug/mL和9.44±2.65 ug/mL，P=0.04)，入院D1與對照組比較(11.2±2.23 ug/mL)明顯降低(P<0.01)。D1脂聯素水平和PCT及SCAP score比較有明顯的負相關關系(分別為r=-0.55,P<0.01和r=-0.59,P<0.01)。結論 在這個初步的臨床實驗中，CAP患者D1脂聯素水平和正常對照組是明顯降低的，脂聯素分別和PCT及 SCAP score評分呈明顯的負相關關系。這些數據提示脂聯素在CAP的炎癥反應階段可能起到重要的作用。

社區獲得性肺炎；SCAP score；降鈣素原；脂聯素

脂聯素是一種由脂肪細胞獨自分泌的含量最豐富的脂肪因子，在調節組織炎癥和胰島素敏感性上起到重要的作用[1]，血液循環中脂聯素動態水平和代謝綜合征互相聯系在一起的，可以改變炎癥反應和胰島素抵抗[2]，低脂聯素水平可導致血管內皮受損[3]，盡管上述病理生理的改變也是影響CAP發生發展的危險因素，但其在CAP中變化水平及作用目前尚無文獻報道。PCT是一種蛋白質，當細菌、真菌等感染及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時其水平是升高的，已有大規模的臨床試驗證實血清PCT水平可以作為評價CAP嚴重程度的一個可靠的輔助指標，并依據血清PCT的動態變化來預測臨床療效，可減少抗生素的應用及縮短住院日[4]。

有實驗發現在動物試驗或人患有的膿毒血癥時血清脂聯素水平是降低的[5-7]，但是對CAP中血清脂聯素水平的尚無報道，目前CAP是發展中國家感染性疾病的首位死因，尤其是SCAP的死亡率是一般CAP的7-10倍[8-9]。我們依據最新修訂的IDSA/ATS的標準診斷CAP并收集了一系列CAP患者的血清[10]，并依據SCAP的診斷標準將CAP患者分組為重癥社區感染性肺炎和輕中度社區感染性肺炎，對每個符合診斷CAP的患者進行SCAP score(P=arterial pH 13分;S=systolic pressure 11分;C=confusion 5分;U=BUN 5分;R=respiratory rate 9分;X=x-ray 5分;O=PaO26分;80=Age≥80years 5分)評分，探討血清脂聯素和CAP的聯系，并評價血清脂聯素與PCT、CRP和SCAP score的相關性。并探討血清脂聯素在不同CAP中的變化。

資料與方法

一、研究對象

選擇2012年10月11日至2013年12月30日在上海市浦東醫院呼吸科及ICU病房收治的CAP患者134例。

二、納入和排除標準

1 納入標準：患者年齡大于18周歲并達到IDSA/ATS關于社區獲得性肺炎的診斷標準, SCAP的診斷標準為主要標準中的一條或次要標準其中3條(主要標準：有創機械通氣、感染性休克需要液體復蘇。次要標準：呼吸≥25次/分、PaO2/FiO2≤250、肺部彌漫性浸潤、意識障礙或定向力障礙、BUN ≥7 mmoL/L、WBC<4×109/L、血小板< 100 000 cells/mm3、體溫< 36 ℃、低血壓需要液體復蘇)。

2 排除標準：年齡小于18周歲、醫院獲得性肺炎、活動性胸部結核、肺部腫瘤、合并有自身免疫性疾病及長期或近期服用激素類藥物和肺栓塞等。

三、標本收集

采集符合CAP的患者分別入院第一和第七天的空腹靜脈血，在4℃離心機離心后取上清液(血清)并保存在-80°冰箱。脂聯素試劑由武漢博士德公司提供，PCT試劑由德國BRAHMS提供，均采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)嚴格按照說明書操作進行操作。用乳膠免疫比濁法測定血清CRP。入院當日對每個符合診斷CAP的患者予以SCAP score評分。

四、 統計學方法

結 果

一、一般資料匯總

各組CAP組患者年齡、性別比較無統計學意義， P>0.05。(見表1)。

表1 臨床資料匯總(計量資料用表示，計數資料用%表示)

注： *以上各組年齡、性別相互比較比較差別均無統計學意義，P>0.05。

二、各組脂聯素及炎性因子的比較

1 血清脂聯素變化：各組患者血清脂聯素在入院D1和D7水平比較及與對照組脂聯素水平的比較(見表2，圖1)。

血清Adipo(ug/ml)CAPSCAP輕中度CAP對照組第1天7.36±2.97*3.31±1.04*8.56±2.05*11.2±2.23第7天9.44±2.65△6.96±1.59*10.04±2.52□

注：與對照組比較：*P≤0.02, 與對照組比較：△P=0.09；與對照組比較：□P=0.12

2 血清炎癥指標物的變化：各組患者血清CRP和PCT水平在入院D1和D7水平及各自比較(見表3)。

三、CAP、SCAP、輕中度CAP患者血清脂聯素水平和炎癥因子及SCAP score的相關關系。

1 CAP組： D1脂聯素和CRP呈負相關關系(D1r=-0.36,P<0.01),關系不密切，D7無相關性(r=-0.21,P=0.23)。入院D1和D7脂聯素和PCT均呈明顯負相關關系，D1關系密切(見圖2)，D7關系不密切(D1r=-0.55,P<0.01和D7r=-0.46P<0.01)。D1和SCAP score有明顯的負相關關系，關系密切(r=-0.59,P<0.01)，D7無相關性(r=-0.16,P=0.42)。

表3 各組血清CRP和PCT在入院D1和D7天水平

注：D1和D7比較：*P<0.01，D1和D7比較：&P=0.04，D1和D7比較：□P=0.02

圖1 SCAP、CAP和輕中度CAP患者在入院D1和D7天及與健康對照組血清脂聯素水平比較的柱狀圖

圖2 CAP患者入院D1血清脂聯素和降鈣素原(PCT)關系的散點圖

2 SCAP組： D1和D7的脂聯素和CRP比較均呈明顯的負相關關系(D1r=-0.65,P<0.01和D7r=-0.52,P<0.01)。D1脂聯素和PCT呈明顯的負相關關系(r=-0.72，P<0.01),D7無相關性(r=-0.17,P=0.42)。D1和SCAP score有明顯的負相關關系(r=-0.46,P<0.02),D7無相關性(r=-0.16,P=0.47)。

3 輕中度CAP組：D1和D7脂聯素和CRP無相關性(D1r=-0.19,P=0.08和D7r=-0.17,P=0.21)。和PCT也無相關性，(D1r=-0.15,P=0.31和D7r=-0.17P=0.25)。與SCAP score比較無相關性(D1r=-0.16,P=0.42和D7r=-0.15,P=0.53 )。

討 論

據作者目前所知這是第一篇關于血清脂聯素在CAP患者的變化水平的臨床試驗，并將血清脂聯素在SCAP及輕中度CAP患者予以單獨比較。在本實驗中我們發現CAP患者中脂聯素水平和正常對照組比較呈明顯的降低，尤其在SCAP中血清脂聯素明顯且分別低于輕中度CAP組和CAP組水平，并且和血清CRP和PCT在D1天呈明顯的負相關，這可能是因為在CAP患者中脂聯素可能起到抑制血清TNF-а、IL-6等炎癥因子的釋放及生物活性，并且可以誘導多種抗炎因子的釋放，而發揮其抗炎癥的作用，導致其水平降低，或機體本身的低脂聯素水平更易患CAP尤其SCAP。在SCAP組和CAP組患者入院D1天的脂聯素和SCAP score評分呈明顯的負相關關系，脂聯素降低的水平和CAP的嚴重程度的關系被得到初步的證實，且其降低的水平可能預測CAP炎癥嚴重的程度。

本實驗中血清脂聯素水平降低的具體機制沒有被發現，然而糖皮質激素、炎癥、氧化應激反應(通常和危重疾病相聯系)等已被廣泛認為可以減少脂聯素的生成并抑制其生物活性，低脂聯素水平引起的上述病理生理改變也是可以導致CAP尤其SCAP發生發展的重要因素。大量試驗已經證實脂聯素是一種抗炎癥因子，在大鼠敗血癥動物模型試驗中脂聯素可以抑制LPS(采用盲腸結扎穿孔術)誘導的由巨噬細胞分泌的TNF-а生成并抑制其生物活性，低脂聯素水平可以上調TNF-а、IL-6、MCP-1等的表達并導致內毒素血癥的一種主要的促炎癥反應的表達[11]。本試驗發現血清脂聯素水平和CRP的負相關關系與動脈粥樣硬化患者中這兩者的關系是一致的[12]。脂聯素在組織炎癥、血管內皮保護和血管活性上起到重要的作用，并在感染性休克、膿毒血癥、急性炎癥反應綜合癥等中起到增加體內抗炎因子的生成及抑制促炎癥因子的分泌并調節內皮血管彈性關鍵的作用。因為脂聯素和TNF-а等炎癥因子的生理作用相反且可以抑制TNF-а合成及降低其生物活性，或許可成為監測CAP嚴重程度及判斷預后的一個關鍵性的細胞因子指標。因脂聯素的抗動脈粥樣硬化、抗炎癥、抗氧化應激等作用，其不僅起到一種出色的細胞因子標記物而且更可能在將來作為一種治療動脈粥樣硬化性疾病、2型糖尿病、膿毒血癥、敗血癥及SCAP等多種疾病的治療方法[13-14]。在動物敗血癥實驗中脂聯素可以降低炎癥反應并其水平的變化可以影響試驗動物的生存率和并發癥，但是關于脂聯素在CAP中的作用需要進一步的證實。

本實驗樣本含量相對偏少，入院D1后患者經過靜脈輸液導致大量的體液轉換可能會對D7的血清脂聯素、PCT、CRP濃度造成一定的影響。雖然已經排除了性別和年齡對各組脂聯素水平的影響，BMI(體重指數)和血清脂聯素水平是相關的，BMI和脂聯素的關系可能會提供進一步有用的信息，但是重癥CAP患者不常規測量體重，導致不能進一步的分析。

結 論

總之，在本次前瞻性的臨床試驗中我們發現血清脂聯素水平在CAP患者中是降低的，且隨著炎癥嚴重程度的加重而降低更為明顯。這些數據提示脂聯素可能在CAP的炎癥反應中起到重要的作用，有可能會對CAP尤其SCAP的診斷及評價其病情的嚴重性和預后提供重要的幫助，并為未來可能利用外源性的脂聯素干預治療CAP尤其是SCAP提供了一定的理論基礎。但結論是初步的，并且是推測的，關于脂聯素和CAP的關系還需要將來進一步深入的研究。

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Changes in serum adiponectin concentration in CAP

HANZhao-yong,WANGJia-man,BAOHong,ZHOUDing,SHENYao

DepartmentofRespiration,PudongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201300,China

Objective To evaluate the relationship between the level of serum adiponectin in community-acquired pneumonia (CAP) patients and severe community-acquired pneumonia (SCAP) score (SCAP score), procalcitonin (PCT), and C-reactive protein (CRP) respectively. Methods 134 CAP patients were enrolled. The severity of community-acquired pneumonia was separated according to IDSA/ATS severity pneumonia criterion and scored by SCAP scoring system. The levels of adiponectin and PCT and CRP were detected on Day 1 and 7. The Results were compared with 32 healthy controls. Results The mean plasma adiponectin concentration was significant different on D1 and D7 (7.36±2.97 ug/ml and 9.44±2.65 ug/ml,P=0.04), and it was significantly lower in the CAP group on D1 than in the control group (11.2±2.23 ug/ml) (P<0.01). There was a negative correlation between adiponectin and PCT and SCAP score on D1 (r=-0.55,P<0.01;r=-0.59,P<0.01). Conclusion In this preliminary study, CAP illness is associated with lower adiponectin as compared with controls, and there is a negative correlation between adiponectin and PCT and SCAP score, which indicates that adiponectin may play an important part in the inflammatory response in patients with CAP.

community-acquired pneumonia (CAP); SCAP score: procalcitonin (PCT); adiponectin

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.019

上海市衛計委資助課題(No 201440060)

201300 上海，復旦大學附屬浦東醫院,上海市浦東醫院呼吸科

王嘉漫，E-mail：hanzhaoyong040@126.com

2016-06-02]