醫用明膠海綿治療難治性自發性氣胸1例報告

黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成

?

·病例報告·

醫用明膠海綿治療難治性自發性氣胸1例報告

黃娜 方恩容 任柏沉 李萬成

病例資料

患者，男，52歲，中醫醫師。10+年前因“受涼”后出現咳嗽、咳黃痰，為白色泡沫痰，易咳出，就診于當地醫院，行抗感染治療后好轉出院；此后上述癥狀反復發作，多于受涼后出現，冬春季明顯，當地醫院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗感染及對癥處理后好轉，此后上述癥狀反復發作并逐漸加重，均予以對癥處理后好轉；患者2+年前因“受涼”后再次出現咳嗽、咳痰、氣緊，為黃膿痰，量少易咳出，稍活動后氣急明顯，診斷為“慢性阻塞性肺疾病、左側氣胸、支氣管擴張癥”，予抗感染治療后稍好轉。患者2年間多次就診于多家醫院行多次胸腔閉式引流術及胸膜固定術，效果欠佳，因患者左肺支氣管擴張明顯，外科醫師拒絕行外科修補術，患者為求進一步治療入我院。患者高血壓病史6+年，期間血壓峰值達160/87mmHg，近1年持續口服“纈沙坦膠囊 1粒/次，1/日”降壓治療，未系統監測血壓。入院查體：T：36.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：124/76mmHg。左肺呼吸音消失，左下肺可聞及少許濕啰音，右肺未聞及明顯干濕啰音。血常規、肝腎功能、電解質、紅細胞沉率、C反應蛋白、凝血常規、心電圖均正常。當地醫院胸部CT(2016.3.9)示：左側氣胸、左肺多發囊狀低密度灶，多系支氣管擴張。患者左側氣胸2+年，經常規胸腔閉式引流治療效果欠佳，經全科室討論后，行胸腔鏡下胸膜固定術，(圖2)中我們可以看見患者臟層胸膜破口較多，因長期的病程，有纖維粘連的形成，無法自行閉合，于破口處貼敷8張明膠海綿。術后囑患者絕對臥床，避免劇烈咳嗽，常規安置胸腔閉式引流管。待胸腔閉式引流瓶中無氣體溢出后，夾閉胸瓶24小時后復查胸部CT示(2016.3.24)：①左側胸腔閉式引流術后，左側胸壁少許積氣，左側胸腔見導管影；②左肺上下葉支氣管擴張伴感染；③縱隔內及左肺門稍增大淋巴結；④心臟未見明顯異常(見圖3)。

圖1 外院胸部CT示：左側氣胸、左肺支氣管擴張(2016.3.9)

圖2 A：臟層胸膜多個破口；B：將明膠海綿貼敷于臟層胸膜表面

討 論

難治性氣胸(intractable pneumothorax)通常是指經過胸穿抽氣術、胸腔閉式引流術、負壓吸引及注入常用胸膜粘連劑等傳統內科治療仍經久不愈的氣胸[1]。就目前自發性氣胸的治療方法而言，包括：吸氧觀察、胸穿抽氣術、胸腔閉式引流術、胸膜固定術及外科修補術等，其中外科修補術以其復發率最低、治愈率最高，受到廣泛青睞。但是有部分難治性氣胸患者常常因為心肺功能差、基礎疾病多(如：糖尿病、冠心病等)、營養狀況差，無法耐受手術，而需要內科胸腔鏡下行胸膜固定術。目前臨床常用的胸膜粘連劑有：自體血、凝血酶、滑石粉、四環素、高滲糖、生物蛋白膠等[2]，而使用醫用明膠海綿的方法治療自發性氣胸在國內外文獻罕有報道。Andrew等[3]人采用明膠海綿混懸液栓塞經皮肺穿刺活檢的通路，明顯降低穿刺引起需安置胸腔閉式引流管的氣胸的發生率。林素梅等[4]采用醫用明膠海綿微粒封堵治療難治性氣胸取得了良好的效果。但就目前檢索文獻而言，沒有胸腔鏡下明膠海綿直接貼敷于臟層胸膜破口的治療自發性氣胸的報道，該病例屬于首例。

圖3 我院胸部CT示：左肺支氣管擴張(2016.3.24)

近年來，可吸收醫用明膠海綿因其無抗原性、組織相容性，能被機體完全吸收等特點，被廣泛應用于口腔科、創傷外科、耳鼻喉科、介入科等，它不僅具有殺菌消炎、止血作用，還可以促進組織生長。有研究發現醫用明膠海綿特殊的網絲狀微孔結構有利于細胞因子的黏附及新骨生長，從而促進兔下頜骨缺損的修復[5]。據此我們推斷，醫用明膠海綿治療難治性自發性氣胸的可能機制是：醫用明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處時，明膠海綿吸水后緊貼于臟層胸膜上，促進單核巨噬細胞及中性粒細胞的浸潤，這兩類細胞分泌的膠原酶及蛋白酶將明膠海綿分解成氨基酸，氨基酸促進局部組織的修復，而剩下的膠原纖維網有利于細胞因子的粘附，然后逐漸被機體轉化為結締組織，從而促進臟層胸膜破口周圍組織生長修復，有利于破口的愈合，幫助氣胸吸收。

該例患者曾在外院采用多次胸腔閉式引流及胸膜固定術治療效果欠佳，又因左肺支氣管擴張明顯，無法行外科手術修補，故嘗試性在胸腔鏡下將明膠海綿貼敷于臟層胸膜破口處后，氣胸明顯吸收，取得了顯著效果，故在此與大家分享。但因為目前只有1例病人，還需要大量的臨床病例來證明該方法的可行性及科學性。

[1] 夏前明，劉自軍，周鵬程.胸膜內固定與難治性氣胸典型病例分析[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版)，2015, 8(1)：4-6.

[2] 李海東，潘峰，李文碧，等.纖維支氣管鏡胸腔內噴灑滑石粉治療COPD并發難治性氣胸21例[J].重慶醫學，2014，43(2)：254-255.

[3] 林素梅.OLYMPUSB5-2C 型氣囊導管在選擇性支氣管封堵術中的應用[J].臨床肺科雜志，2014，19(11)：2120-2121.

[4] Tran AA,Brown SB,Rosenberg J,et al.Tract embolization with gelatin sponge slurry for prevention of pneumothorax after percutaneous computed tomography-guided lung biopsy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014，37(6):1546-1553.

[5] 閆朋朋，張望群，張春光.用含有云南白藥的醫用明膠海綿復合體修復兔下頜骨缺損的效果研究[J].當代醫藥論叢，2015，13(7)：183-185.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.055

成都醫學院第一附屬醫院獨立資助課題(No CYFY13DL2-003)

610500 四川，成都，成都醫學院第一附屬醫院呼吸內科

李萬成，E-mail：316608439@qq.com

2016-05-09]