侵襲性肺曲霉菌病1例并文獻復習

梁志俊 朱林林 山長婷

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侵襲性肺曲霉菌病1例并文獻復習

梁志俊1朱林林2山長婷1

病例資料

患者 男，54歲，農民，既往有大量吸煙、酗酒史，因“發熱、咳嗽、咳痰、憋喘2周”于2015.8.22入院。患者2周前與工友拆老舊房屋過程中，吸入大量灰塵后均出現發熱，但其他工友3天內體溫均逐漸恢復正常，患者持續高熱，最高達39℃，伴畏寒、寒戰，輕度咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咳出，以清晨為著，無咯血，伴活動后憋喘，在家中自行服用“抗感冒藥物”(具體不詳)，癥狀較前無緩解，遂至當地醫院就診行胸部CT檢查提示：雙肺多發高密度影。給予輸液治療(具體不詳)10余天。效果不佳，仍發熱，最高體溫波動于38℃-39℃左右，為求進一步診治，遂到我院門診就診，行胸部CT示：雙肺內見多發結節、斑片及大片狀密度增高影，以雙肺下葉為著，部分病變內見空洞影。門診以“肺炎”收入院。

入院情況：體溫36.7℃，心率95次/分，呼吸次數19次/分，血壓103/65mmHg，神志清，精神差，淺表淋巴結未及腫大，聽診雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后考慮：肺炎，給予“哌拉西林舒巴坦”聯合“左氧氟沙星”抗感染,“磷酸奧司他韋”抗病毒、“鹽酸氨溴索”化痰及其他對癥治療。并行電子支氣管鏡檢查，鏡下見大量膿性分泌物，給予灌洗送檢。血液化驗：白細胞19.3×109/L、中性粒細胞比例 91%、紅細胞 3.35×1012/L、血紅蛋白 110g/L、血小板304×109/L、CRP 158.6mg/L。血沉：27mm/h。降鈣素原0.261ng/mL，1-3-β-D葡聚糖94.85pg/mL，曲霉菌血清學試驗：0.4075；白蛋白25.7g/L。痰培養：少量煙曲霉菌；肺泡灌洗液培養及鑒定+藥敏試驗：煙曲霉菌()，找到真菌菌絲少量。結合病史、影像學及相關檢查，臨床診斷：肺煙曲霉菌感染(IPA)。將抗菌藥物調整為伏立康唑抗感染治療，參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[1]，給予伏立康唑注射液，首劑400mg加入0.9%氯化鈉250mL中靜滴，每12小時1次，滴速30滴/分，以后調整為200mg靜滴，每12小時1次，抗真菌治療7天后體溫降至正常，咳嗽、課題、憋喘癥狀較前明顯減輕，應用靜滴伏立康唑10天后復查胸部CT病灶逐漸較前吸收，并調整為伏立康唑片口服治療。住院抗真菌治療20天后好轉出院，院外繼續口服伏立康唑片，目前情況良好，仍在隨訪當中。

圖1、圖3 提示患者入院時胸部CT：雙肺內見多發結節、斑片及大片狀密度增高影。圖2、圖4 可見患者雙肺高密度影較前明顯吸收、好轉。

討 論

曲霉菌廣泛分布于自然界，空氣中到處有其孢子，外界環境中的曲菌孢子主要通過呼吸道進入人體，吸入的曲霉孢子不一定致病，在大量吸入時可能引起肺曲霉病。曲霉入侵宿主要具備宿主免疫缺陷和接觸曲霉兩個條件，常常繼發于支氣管擴張、肺結核、肺囊腫等慢性肺部疾病及腫瘤化療的患者[2]。但也有少數發生在免疫功能正常的患者，或輕微免疫功能受損者。該患者感染肺曲霉菌病的原因：①接觸曲霉：拆除老舊房子過程中吸入大量曲菌孢子引起支氣管-肺炎，并有發熱、咳嗽、咳痰癥狀，患者及其工友都有類似表現。②免疫功能受損：患者長期大量吸煙、酗酒，白蛋白25.7g/L，營養差、抵抗力低，接觸曲菌孢子后容易繼發侵襲性曲菌感染，患者癥狀逐漸加重，其工友癥狀很快消失。在當地醫院及剛入院時考慮細菌性肺炎，給予非抗真菌藥物抗感染治療，未考慮到真菌感染可能性，說明肺曲霉菌病誤診率高，肺曲霉菌病患者的影像學表現呈多樣性，是導致誤診的主要原因之一。該患者胸部CT提示雙肺多發結節、斑片及大片狀密度增高影，有報道[3]稱肺曲霉菌病誤診率達74.6%，最常誤診為肺結核，其次為細菌性肺炎、肺癌等。該患者誤診原因：①影像學不典型，未見典型“新月征”表現。②未充分結合病史(拆除舊房子后起病)。③病人一般情況可，不屬于肺癌晚期、長期應用激素治療、放化療、長期應用抗生素等高危人群。

肺曲霉病是由曲霉菌屬的多種曲霉菌引起的一系列疾病的總稱，可侵犯全身多個臟器。常見有煙曲菌和黃曲菌[4]，其他有黑曲菌、白曲菌等，臨床表現無特異性，病死率高[5],有嚴重基礎疾病的患者,病死率可達50%-100%[6],肺曲霉菌根據臨床特征可分為以下四型：①過敏性支氣管肺曲霉?。憾嘤蔁熐挂鸬臍獾栏叻磻约膊。R床表現為對曲霉菌過敏者吸入大量曲霉菌孢子后數小時可引起喘息發作或短暫肺不張。②侵襲性肺曲霉菌?。撼＠^發于全身及局部抵抗力降低者，吸入大量曲霉菌后可引起支氣管-肺炎，急性期有發熱、咳嗽、咳黏液膿性痰、胸痛、憋喘等。③播散型曲霉菌?。憾嗬^發于曲霉菌性肺感染、創傷、燒傷等疾病。曲霉菌進入血流，向組織器官播散，如腎、腦、腦膜、肝、骨骼、心內膜等。④肺曲菌球：為曲霉菌絲繁殖在肺原有空腔病變中形成的團塊球狀物，常繼發于支氣管囊腫、支氣管擴張、肺膿腫和肺結核空洞、癌性空洞等病變，常有刺激性咳嗽、常反復咯血。肺曲霉菌病診斷主要以①找到病原菌，包括痰、胸腔積液、中段尿、血液等標本直接檢查可見分隔菌絲，培養獲得曲霉菌生長可確立診斷，但痰液曲霉菌檢出率低于30%[7]。②活組織檢查鏡下呈典型銳角分支、有隔膜的曲霉菌菌絲或組織培養陽性。由于肺曲霉菌臨床表現不典型，并且病情進展迅速，因此臨床診斷具有一定困難，因而影響下一步的診斷及早期治療。對于有免疫缺陷者以及長期應用廣譜抗生素或糖皮質激素的患者，結合胸部CT或其他影像學檢查，“暈輪征”可作為侵襲性肺曲霉菌病臨床診斷的主要依據之一，“新月征”或空洞形成也是診斷肺曲霉病的重要CT征象[8],及早行痰液、電子支氣管鏡或肺穿刺活檢等檢查明確診斷，從而達到早期診斷、早期治療的目的，避免患者出現肺部感染持續加重，曲霉菌感染的治療療程比較長，一般至少6周。治療：肺曲霉球的治療主要以手術治療為主，侵襲性肺曲霉菌病和播散型曲霉菌病以抗真菌藥物治療為主。主要有兩性霉素B及其脂質體、伊曲康唑、伏立康唑等，嚴重感染時可靜脈聯合應用協同作用的抗真菌藥物,目前臨床應用伏立康唑、伊曲康唑，由于副作用較少，應用比較廣泛，臨床確診肺曲霉菌病后應足量、足療程應用抗真菌藥物治療，以免復發及導致耐藥性的產生。

在以后的治療過程中要充分詢問患者病史，結合影像學檢查，盡快完善痰細菌學、電子支氣管鏡灌洗、電子支氣管鏡下活檢、肺穿刺活檢等相關檢查，輔助明確病因，減少肺曲霉菌病死亡率，減輕患者痛苦。

[1] 張郭華，陳灝珠．實用內科學[M]．第12版．北京：人民衛生出版社，2006：1687-1688.

[2] 中國內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志，2006,45(8)：697-700.

[3] 張澤麗，陳寶元.國內20年肺曲霉菌病臨床資料匯總分析[J].國際呼吸雜志，2009，29(4)：193-196.

[4] 葉任高,陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:28-30.

[5] 陳先進,劉維達.曲霉病的診斷進展[J].國際皮膚性病學雜志,2006,32(2):76-78.

[6] 鐘南山,葉楓.深部真菌感染:新的挑戰與展望[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(5):289-290.

[7] 陳從德．肺曲霉菌球病21例臨床病理分析[J]．河南腫瘤學雜志，2003，16(6)：450.

[8] 樓慧玲，張溪林，陳于葷，等．侵襲性肺曲霉菌病25例的CT診斷[J]．中華結核和呼吸雜志，2004，27(7)：495-497.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.056

272029 山東 濟寧，濟寧醫學院附屬醫院1.呼吸內一科、2.心內五科

2016-05-20]