中美保險如實告知制度重要性判斷方法研究

劉 軼

（1.中央司法警官學院 法學院，河北保定071000；2.河北大學經濟學院，河北保定071002）

中美保險如實告知制度重要性判斷方法研究

劉 軼

（1.中央司法警官學院 法學院，河北保定071000；2.河北大學經濟學院，河北保定071002）

保險欺詐是保險業健康發展的重大阻礙，不僅危及保險公司的財務安全，也違反了保險法律規范。損失補償原則是保險法的基礎原則，發揮保險法對保險欺詐的約束作用首先要理清法律原則與保險欺詐的關系和各自的功能，然后有針對性地完善相關法律條文。本文通過解讀損失補償原則的功能和對保險欺詐規制的機理，為完善保險反欺詐立法提供對策和建議。

如實告知；重要事實；風險增加法；損失影響法

一、投保人如實告知義務重要性判斷的提出

對保險欺詐的認定依賴于如實告知制度的指引，我國保險實務中對未如實告知內容是否屬于“重要事實”，通常由主審法官根據訴訟雙方提供的證據和未告知內容對保險事故損失的影響大小去判斷，但沒有形成完整的理論體系。針對這一問題各國法院普遍認為：“未告知事實是否足以影響保險人接受投保、確定正確的費率、最終簽訂合同不以投保人的態度為轉移，而是尊重保險人的意見。”但是，究竟是以特定保險人的看法為標準，還是以一個虛擬的理想情況下的保險人為標準，存在兩種觀點。第一是“個別保險人”標準，此標準強調實際訴訟中作為合同當事人的保險人的看法，美國少數法院的判例支持此種觀點。但此標準過分偏袒合同一方，不利于保障保險消費者權益，其適用空間逐漸狹窄。第二是“謹慎保險人”標準，即未告知內容對一個合理謹慎的保險人是否產生影響。合理謹慎的保險人并不是某一個具體法律關系中的主體，而是大多數的保險人在這種情況下會做出什么反應，換句話說，大多數保險人是會接受投保、增加保費還是拒絕承保，也被稱為客觀合理的保險人標準。謹慎保險人標準相對個別保險人標準更能適應當前保險業發展狀況，但是如果運用不善，也會造成法官自由裁量權過大的后果，美國保險法普遍采用這一標準。樊啟榮（2003）認為，構建“客觀合理的保險人”標準，使投保人避免花費大量精力了解保險人的業務狀況，有利于投保人節省交易成本，平衡保險利益，有利于形成統一的行業規范，促進保險市場的有序競爭。但是這一標準來源于援引判例的英美法系國家，在接受大陸法系傳統的我國法律體系中容易產生法官專斷的局面。當務之急，是建立司法信息共享平臺，使法官可以參考保險歷史數據正確適用謹慎保險人標準。

二、美國保險如實告知制度內容重要性判斷方法

（一）風險增加法（Increase ofRisk Statutes）

此種方法在美國保險法中的使用較為廣泛。投保人將保險標的物或者自身的風險狀態告知保險人，如果其隱瞞的風險信息會明顯增加保險人對風險等級的評估，則未告知內容具有重要性，故意不告知此種內容可以成立保險欺詐。如果未告知的內容不具有重要性，則不成立保險欺詐。按照此種理論，一個信息構成重要事實的前提是必須能引起承保風險的增加。《紐約州保險法》規定：“只有保險人了解到此種不實陳述后會拒絕簽訂保險合同，否則不能認為此種陳述具有重要性。”美國州法院會接受保險人提供的在簽訂保險合同之時其同意或拒絕此種風險的商業習慣作為合法證據。《馬薩諸塞州保險法》規定：“除非投保人未如實告知的內容提高了損失發生的概率，否則，此項內容不能被確認為具有重要性的不實陳述。”例如在人壽保險中，如果被保險人一直以來都有抽煙和酗酒的行為，在保險人詢問時被告知偶爾抽煙和飲酒，但保險人通常會對煙齡和酒齡較長的被保險人收取較高的保險費甚至拒絕承保。

（二）損失影響法（Contribute to LossStatutes）

相比前一種方法，此種方法比較極端，在美國各州的適用范圍相對狹窄。損失影響法認為：“對陳述內容的評判應該發生在保險事故之后，不實陳述內容的重要性不是考量的重點，如果此種不實告知的風險沒有在事實上造成承保財產或被保險人人身的損失，或本質上擴大了本次的損失，保單就是生效的，保險人應當因此支付保險金。”

損失影響法的原理是這樣的：保險人詢問的事項都屬于重要事實，沒有詢問的事項則不是重要事實，投保人必須嚴格按照詢問內容準確、完整、客觀的回答問題，沉默或者惡意不告知具體的詢問內容都是違法的，告知內容與實際情況不符也是未適當履行義務，情節嚴重的必然構成保險欺詐。美國壽險標準保單都會包含一些具體信息，例如詢問投保人是否參加過極限運動、是否曾經吸毒等等，對此類問題的不實陳述會賦予保險人拒賠的法定抗辯權。與風險增加法明顯不同的是，如果被詢問的內容與承保風險無關，投保人也須如實告知，而未被詢問的內容如果非常重要，也不能免除告知義務。

三、我國保險實務中投保人如實告知內容重要性判斷問題

我國保險監管實務中并未建立明確的風險影響理論，但在保險法第16條中卻支持了風險增加方法：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，‘足以影響’保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”具體到法院審判中，對事項的重要性做出判斷時，風險影響標準缺乏必要的理論支撐，有時偏向風險增加法，有時傾向于損失影響法。由于沒有統一的理論指導，在保險監管實務中也存在分歧，在已經宣判的保險訴訟案例中就有運用損失影響法的情況。

第一案例樣本：2010年山東某市人民法院審理的陳某人壽險訴訟，認為陳某未告知保險公司自己的職業是漁民，這與其被啤酒炸傷之間不存在因果關系，判決保險公司承擔責任。

第二案例樣本：2010年安徽某縣級法院審理的王某重疾險訴訟，認定王某的死亡不是由其未告知的重大疾病直接導致，判決保險公司承擔賠償責任。

保險人有時會將未告知重要事項等增加風險的后果寫入到免責條款中，但由于法官容易對免責條款做出有利于投保人的解釋，保險人敗訴的可能性很大。成熟的風險影響理論可以減少免責條款的糾紛，運用風險增加法的案件（包括但不限于以下案例）。

第一案例樣本：2011年廣東省某市人民法院審理的王某車輛責任險案件，王某以非運營車輛投保后從事商業運營，增加了車輛風險而未告知保險公司，判決保險公司對車輛事故不承擔賠償責任。

第二案例樣本：2009年北京市某區人民法院審理的張某為丈夫管某投保的壽險合同糾紛，被保險人因肺癌身故，投保人未告知其丈夫有常年飲酒、吸煙的情形。法院判決保險公司不承擔責任，理由是投保人故意未告知的信息增加了保險人承擔的風險，屬于重大事項。

四、美國如實告知制度內容重要性判斷方法的啟示

損失影響法將客觀事實的重要性判斷完全交給了保險人，但現實中的風險是變幻莫測的，保險人發現危險的能力和提出問題所包含的內容都是有限的。損失影響法的評價標準簡單，成本更低，可以節省保險公司的調查成本，尤其對于保險業處于發展初期的國家看來更加直接、有效率，但是卻扭曲了雙方當事人對風險的態度，不符合保險精算原理。對風險的測量應該在損失出現之前而不是保險事故發生之后，更不能用幾個簡單的問題去體現重要的風險信息，風險理論是不斷發展的，應當用開放的方式去確定告知內容的重要性。風險增加法比損失影響法更能適應各類保險事故和不斷變化的風險，是引導美國保險成文法和判例法不斷前進的重要風險理論，對我國保險理論的演進，保險法律制度的變遷，保險監管機制的完善具有重要借鑒價值。

我國對于重大事項的判定尺度未達成共識，以何種標準確定告知事項是否重要，保險實務中沒有形成統一的理論。前面我們分析了美國保險訴訟中存在的兩種風險影響方法：風險增加法和損失影響法。風險增加法認為如果投保人隱瞞的信息會增加保險人對風險等級的評估，則告知內容具有重要性，不告知此種內容可以構成保險欺詐，保險人獲得解除權，否則保險人不得解除合同。損失影響法認為陳述內容的評價應該發生在保險事故出現之后，如果保險事故不是由未告知的風險引起的，保險合同有效，保險人不能獲得解除權。

在我國保險訴訟中，運用損失影響法判斷告知內容重要性的案件占多數，此理論認為因果關系在未告知行為中起重要作用。在個案中，未告知的危險必須客觀的、直接的造成了損害或增加了損失，保險人才能免除賠付責任。保險業務要求保險人根據所有被保險標的整體風險計算和收取風險保費，個案的未告知會增加整體風險，總承保風險的增加對于保險人來講與實際損失無異，保險合同是在事故發生之前簽訂，對危險不確定性的評價應當在保險事故之前而不是事后，事故已經發生再去確定未告知信息的重要性違背了風險精算原理。以個案中未告知的風險是否直接導致事故發生確定告知內容重要性的損失影響法應該讓位于更科學的風險增加法，作為指導保險審判的風險原則。這里的“風險增加”不要求表現為高度蓋然性或必然性，也不需要保險人證明保險精算采納了這一風險因子，僅需要證明一定程度的關聯性即可。吸取美國的保險訴訟實踐與風險理論演進的經驗，將謹慎保險人標準與風險增加法相結合，才可以真正確定未告知內容的重要性。我國保險糾紛實務缺乏統一的風險衡量尺度，導致各級人民法院的判決存在差異，在金融一體化的背景下，也不利于形成統一的保險監管尺度。

[1]朱大旗.金融法[M].北京：中國人民大學出版社，2007.

[2]樊啟榮.保險契約告知義務制度論[M].北京：中國政法大學出版社，2004.

[3]劉宗榮.新保險法：保險契約法的理論與實務[M].北京：中國人民大學出版社，2009.

[4]樊啟榮.保險法諸問題與新展望[M].北京：北京大學出版社，2015.

[5]約翰·F.道賓.美國保險法[M].北京：法律出版社，2008.

D922.2

A

1005-913X（2017）11-0098-02

2017-05-17

2017年度保監會部級課題(CIRCRP2017-021)；2017年度河北省社會科學發展研究課題(201704020102)

劉 軼(1981-)，男，河北保定人，中央司法警官學院講師，河北大學博士，研究方向：保險法、保險學、法經濟學。

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