中美保險如實告知制度重要性判斷方法研究

劉 軼

（1.中央司法警官學(xué)院 法學(xué)院，河北保定071000；2.河北大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，河北保定071002）

中美保險如實告知制度重要性判斷方法研究

劉 軼

（1.中央司法警官學(xué)院 法學(xué)院，河北保定071000；2.河北大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，河北保定071002）

保險欺詐是保險業(yè)健康發(fā)展的重大阻礙，不僅危及保險公司的財務(wù)安全，也違反了保險法律規(guī)范。損失補償原則是保險法的基礎(chǔ)原則，發(fā)揮保險法對保險欺詐的約束作用首先要理清法律原則與保險欺詐的關(guān)系和各自的功能，然后有針對性地完善相關(guān)法律條文。本文通過解讀損失補償原則的功能和對保險欺詐規(guī)制的機理，為完善保險反欺詐立法提供對策和建議。

如實告知；重要事實；風(fēng)險增加法；損失影響法

一、投保人如實告知義務(wù)重要性判斷的提出

對保險欺詐的認定依賴于如實告知制度的指引，我國保險實務(wù)中對未如實告知內(nèi)容是否屬于“重要事實”，通常由主審法官根據(jù)訴訟雙方提供的證據(jù)和未告知內(nèi)容對保險事故損失的影響大小去判斷，但沒有形成完整的理論體系。針對這一問題各國法院普遍認為：“未告知事實是否足以影響保險人接受投保、確定正確的費率、最終簽訂合同不以投保人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，而是尊重保險人的意見。”但是，究竟是以特定保險人的看法為標(biāo)準(zhǔn)，還是以一個虛擬的理想情況下的保險人為標(biāo)準(zhǔn)，存在兩種觀點。第一是“個別保險人”標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)實際訴訟中作為合同當(dāng)事人的保險人的看法，美國少數(shù)法院的判例支持此種觀點。但此標(biāo)準(zhǔn)過分偏袒合同一方，不利于保障保險消費者權(quán)益，其適用空間逐漸狹窄。第二是“謹慎保險人”標(biāo)準(zhǔn)，即未告知內(nèi)容對一個合理謹慎的保險人是否產(chǎn)生影響。合理謹慎的保險人并不是某一個具體法律關(guān)系中的主體，而是大多數(shù)的保險人在這種情況下會做出什么反應(yīng)，換句話說，大多數(shù)保險人是會接受投保、增加保費還是拒絕承保，也被稱為客觀合理的保險人標(biāo)準(zhǔn)。謹慎保險人標(biāo)準(zhǔn)相對個別保險人標(biāo)準(zhǔn)更能適應(yīng)當(dāng)前保險業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，但是如果運用不善，也會造成法官自由裁量權(quán)過大的后果，美國保險法普遍采用這一標(biāo)準(zhǔn)。樊啟榮（2003）認為，構(gòu)建“客觀合理的保險人”標(biāo)準(zhǔn)，使投保人避免花費大量精力了解保險人的業(yè)務(wù)狀況，有利于投保人節(jié)省交易成本，平衡保險利益，有利于形成統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范，促進保險市場的有序競爭。但是這一標(biāo)準(zhǔn)來源于援引判例的英美法系國家，在接受大陸法系傳統(tǒng)的我國法律體系中容易產(chǎn)生法官專斷的局面。當(dāng)務(wù)之急，是建立司法信息共享平臺，使法官可以參考保險歷史數(shù)據(jù)正確適用謹慎保險人標(biāo)準(zhǔn)。

二、美國保險如實告知制度內(nèi)容重要性判斷方法

（一）風(fēng)險增加法（Increase ofRisk Statutes）

此種方法在美國保險法中的使用較為廣泛。投保人將保險標(biāo)的物或者自身的風(fēng)險狀態(tài)告知保險人，如果其隱瞞的風(fēng)險信息會明顯增加保險人對風(fēng)險等級的評估，則未告知內(nèi)容具有重要性，故意不告知此種內(nèi)容可以成立保險欺詐。如果未告知的內(nèi)容不具有重要性，則不成立保險欺詐。按照此種理論，一個信息構(gòu)成重要事實的前提是必須能引起承保風(fēng)險的增加。《紐約州保險法》規(guī)定：“只有保險人了解到此種不實陳述后會拒絕簽訂保險合同，否則不能認為此種陳述具有重要性。”美國州法院會接受保險人提供的在簽訂保險合同之時其同意或拒絕此種風(fēng)險的商業(yè)習(xí)慣作為合法證據(jù)。《馬薩諸塞州保險法》規(guī)定：“除非投保人未如實告知的內(nèi)容提高了損失發(fā)生的概率，否則，此項內(nèi)容不能被確認為具有重要性的不實陳述。”例如在人壽保險中，如果被保險人一直以來都有抽煙和酗酒的行為，在保險人詢問時被告知偶爾抽煙和飲酒，但保險人通常會對煙齡和酒齡較長的被保險人收取較高的保險費甚至拒絕承保。

（二）損失影響法（Contribute to LossStatutes）

相比前一種方法，此種方法比較極端，在美國各州的適用范圍相對狹窄。損失影響法認為：“對陳述內(nèi)容的評判應(yīng)該發(fā)生在保險事故之后，不實陳述內(nèi)容的重要性不是考量的重點，如果此種不實告知的風(fēng)險沒有在事實上造成承保財產(chǎn)或被保險人人身的損失，或本質(zhì)上擴大了本次的損失，保單就是生效的，保險人應(yīng)當(dāng)因此支付保險金。”

損失影響法的原理是這樣的：保險人詢問的事項都屬于重要事實，沒有詢問的事項則不是重要事實，投保人必須嚴格按照詢問內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、客觀的回答問題，沉默或者惡意不告知具體的詢問內(nèi)容都是違法的，告知內(nèi)容與實際情況不符也是未適當(dāng)履行義務(wù)，情節(jié)嚴重的必然構(gòu)成保險欺詐。美國壽險標(biāo)準(zhǔn)保單都會包含一些具體信息，例如詢問投保人是否參加過極限運動、是否曾經(jīng)吸毒等等，對此類問題的不實陳述會賦予保險人拒賠的法定抗辯權(quán)。與風(fēng)險增加法明顯不同的是，如果被詢問的內(nèi)容與承保風(fēng)險無關(guān)，投保人也須如實告知，而未被詢問的內(nèi)容如果非常重要，也不能免除告知義務(wù)。

三、我國保險實務(wù)中投保人如實告知內(nèi)容重要性判斷問題

我國保險監(jiān)管實務(wù)中并未建立明確的風(fēng)險影響理論，但在保險法第16條中卻支持了風(fēng)險增加方法：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，‘足以影響’保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。”具體到法院審判中，對事項的重要性做出判斷時，風(fēng)險影響標(biāo)準(zhǔn)缺乏必要的理論支撐，有時偏向風(fēng)險增加法，有時傾向于損失影響法。由于沒有統(tǒng)一的理論指導(dǎo)，在保險監(jiān)管實務(wù)中也存在分歧，在已經(jīng)宣判的保險訴訟案例中就有運用損失影響法的情況。

第一案例樣本：2010年山東某市人民法院審理的陳某人壽險訴訟，認為陳某未告知保險公司自己的職業(yè)是漁民，這與其被啤酒炸傷之間不存在因果關(guān)系，判決保險公司承擔(dān)責(zé)任。

第二案例樣本：2010年安徽某縣級法院審理的王某重疾險訴訟，認定王某的死亡不是由其未告知的重大疾病直接導(dǎo)致，判決保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險人有時會將未告知重要事項等增加風(fēng)險的后果寫入到免責(zé)條款中，但由于法官容易對免責(zé)條款做出有利于投保人的解釋，保險人敗訴的可能性很大。成熟的風(fēng)險影響理論可以減少免責(zé)條款的糾紛，運用風(fēng)險增加法的案件（包括但不限于以下案例）。

第一案例樣本：2011年廣東省某市人民法院審理的王某車輛責(zé)任險案件，王某以非運營車輛投保后從事商業(yè)運營，增加了車輛風(fēng)險而未告知保險公司，判決保險公司對車輛事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第二案例樣本：2009年北京市某區(qū)人民法院審理的張某為丈夫管某投保的壽險合同糾紛，被保險人因肺癌身故，投保人未告知其丈夫有常年飲酒、吸煙的情形。法院判決保險公司不承擔(dān)責(zé)任，理由是投保人故意未告知的信息增加了保險人承擔(dān)的風(fēng)險，屬于重大事項。

四、美國如實告知制度內(nèi)容重要性判斷方法的啟示

損失影響法將客觀事實的重要性判斷完全交給了保險人，但現(xiàn)實中的風(fēng)險是變幻莫測的，保險人發(fā)現(xiàn)危險的能力和提出問題所包含的內(nèi)容都是有限的。損失影響法的評價標(biāo)準(zhǔn)簡單，成本更低，可以節(jié)省保險公司的調(diào)查成本，尤其對于保險業(yè)處于發(fā)展初期的國家看來更加直接、有效率，但是卻扭曲了雙方當(dāng)事人對風(fēng)險的態(tài)度，不符合保險精算原理。對風(fēng)險的測量應(yīng)該在損失出現(xiàn)之前而不是保險事故發(fā)生之后，更不能用幾個簡單的問題去體現(xiàn)重要的風(fēng)險信息，風(fēng)險理論是不斷發(fā)展的，應(yīng)當(dāng)用開放的方式去確定告知內(nèi)容的重要性。風(fēng)險增加法比損失影響法更能適應(yīng)各類保險事故和不斷變化的風(fēng)險，是引導(dǎo)美國保險成文法和判例法不斷前進的重要風(fēng)險理論，對我國保險理論的演進，保險法律制度的變遷，保險監(jiān)管機制的完善具有重要借鑒價值。

我國對于重大事項的判定尺度未達成共識，以何種標(biāo)準(zhǔn)確定告知事項是否重要，保險實務(wù)中沒有形成統(tǒng)一的理論。前面我們分析了美國保險訴訟中存在的兩種風(fēng)險影響方法：風(fēng)險增加法和損失影響法。風(fēng)險增加法認為如果投保人隱瞞的信息會增加保險人對風(fēng)險等級的評估，則告知內(nèi)容具有重要性，不告知此種內(nèi)容可以構(gòu)成保險欺詐，保險人獲得解除權(quán)，否則保險人不得解除合同。損失影響法認為陳述內(nèi)容的評價應(yīng)該發(fā)生在保險事故出現(xiàn)之后，如果保險事故不是由未告知的風(fēng)險引起的，保險合同有效，保險人不能獲得解除權(quán)。

在我國保險訴訟中，運用損失影響法判斷告知內(nèi)容重要性的案件占多數(shù)，此理論認為因果關(guān)系在未告知行為中起重要作用。在個案中，未告知的危險必須客觀的、直接的造成了損害或增加了損失，保險人才能免除賠付責(zé)任。保險業(yè)務(wù)要求保險人根據(jù)所有被保險標(biāo)的整體風(fēng)險計算和收取風(fēng)險保費，個案的未告知會增加整體風(fēng)險，總承保風(fēng)險的增加對于保險人來講與實際損失無異，保險合同是在事故發(fā)生之前簽訂，對危險不確定性的評價應(yīng)當(dāng)在保險事故之前而不是事后，事故已經(jīng)發(fā)生再去確定未告知信息的重要性違背了風(fēng)險精算原理。以個案中未告知的風(fēng)險是否直接導(dǎo)致事故發(fā)生確定告知內(nèi)容重要性的損失影響法應(yīng)該讓位于更科學(xué)的風(fēng)險增加法，作為指導(dǎo)保險審判的風(fēng)險原則。這里的“風(fēng)險增加”不要求表現(xiàn)為高度蓋然性或必然性，也不需要保險人證明保險精算采納了這一風(fēng)險因子，僅需要證明一定程度的關(guān)聯(lián)性即可。吸取美國的保險訴訟實踐與風(fēng)險理論演進的經(jīng)驗，將謹慎保險人標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險增加法相結(jié)合，才可以真正確定未告知內(nèi)容的重要性。我國保險糾紛實務(wù)缺乏統(tǒng)一的風(fēng)險衡量尺度，導(dǎo)致各級人民法院的判決存在差異，在金融一體化的背景下，也不利于形成統(tǒng)一的保險監(jiān)管尺度。

[1]朱大旗.金融法[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2007.

[2]樊啟榮.保險契約告知義務(wù)制度論[M].北京：中國政法大學(xué)出版社，2004.

[3]劉宗榮.新保險法：保險契約法的理論與實務(wù)[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2009.

[4]樊啟榮.保險法諸問題與新展望[M].北京：北京大學(xué)出版社，2015.

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D922.2

A

1005-913X（2017）11-0098-02

2017-05-17

2017年度保監(jiān)會部級課題(CIRCRP2017-021)；2017年度河北省社會科學(xué)發(fā)展研究課題(201704020102)

劉 軼(1981-)，男，河北保定人，中央司法警官學(xué)院講師，河北大學(xué)博士，研究方向：保險法、保險學(xué)、法經(jīng)濟學(xué)。

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