血清微量元素水平與肝癌相關性的Meta分析

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(1.南華大學公共衛生學院疾病控制評價中心，湖南 衡陽 421001;2.衡陽市中醫醫院)

·基礎醫學·

血清微量元素水平與肝癌相關性的Meta分析

翦耀文1，熊文婧2，劉也1，劉洋1，付由戶1，王雷1，讓蔚清1*

(1.南華大學公共衛生學院疾病控制評價中心，湖南 衡陽 421001;2.衡陽市中醫醫院)

目的采用Meta分析法探討肝癌患者血清微量元素水平。方法系統檢索建庫以來2016年6月前有關肝癌與血清微量元素水平的文獻資料，采用RevMan5.2統計軟件進行分析，Q檢驗和I2檢驗驗證異質性大小，采用敏感性分析和亞組分析探討異質性的來源，采用漏斗圖法識別發表偏倚。結果共納入文獻14篇，肝癌組636例，對照組851例，血清銅、鋅、鐵水平合并標準化均數差和95%可信區間分別為(1.65,1.28～2.03)、(-1.52,-2.14～-0.91)、(-1.21,-1.79～-0.63)，差異有統計學意義(Z分別為8.69、4.85、2.70，P<0.001)，Mn、Mg水平在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論肝癌患者存在微量元素異常，血清Cu升高，血清Zn、Fe降低，Mn、Mg表現為不平衡狀態，說明肝癌與微量元素水平有關，有必要開展更廣泛和深入的微量元素研究。

肝癌； 微量元素； Meta分析

《2012年全球癌癥統計》資料顯示：全世界約有78.2萬肝癌新發病例，74.5萬死亡病例，且已成為全球惡性腫瘤第3位的死因[1]，其中，中國的新發病例及死亡病例數均約占50%。2015年中國癌癥登記中心數據報告顯示：肝癌發病率占所有惡性腫瘤13.84%，死亡率為20.4/10萬，占所有惡性腫瘤死亡的19.6%[2]。近年來研究證實，微量元素的貯積在惡性腫瘤的發生發展中起到非常重要的作用。但一些臨床研究發現，血清微量元素與腫瘤之間成負相關[3]，與健康對照組相比，腫瘤患者血清微量元素含量較低，血清微量元素可能具有抗腫瘤作用；而某些研究表明，血清微量元素水平與腫瘤之間不相關[4-5]。因而血清微量元素在肝癌的病因學及其病程進展仍存在爭議[6-7]。同時，肝患者體內微量元素代謝是否異常，從而影響患者的治療、預后，也亟待深入研究。本文通過查詢國內外相關文獻資料，采用Meta分析法探求血清微量元素水平與肝癌關系，可為進一步探討血清微量元素在肝癌發生中的作用機理、病因研究提供一個較為可靠的理論依據。

1 材料與方法

1.1材料來源及檢索方法檢索數據為Embase、Science direct、Medline、萬方、中國知網﹑維普、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫。語言限定為中文和英文。系統檢索2016年6月前有關肝癌與血清微量元素的相關研究文獻。檢索策略：以中文“原發性肝癌、肝癌、微量元素、銅、鋅、鐵、錳、鎂”為檢索詞，英文“Primary carcinoma of the liver、hepatic carcinoma、Liver cancer、Trace element、Copper、Zinc、Mn、Fe、Mg”為檢索詞。

1.2納入/排除標準納入標準：①選擇國內外公開發表的有關血清微量元素水平與肝癌的文獻；②納入文獻有肝癌患者和正常人血清微量元素的檢測；③多次發表的文獻選擇最新發表論文；④血清微量元素的檢測結果均用均數±標準差表示，單位統一用μmol/L。排除標準：①不符合納入標準中所列要求；②測定細胞內或其他組織的微量元素研究；③質量差，存在設計缺陷、信息、數據缺失的論文；④系統綜述性、非病例對照研究文獻；⑤重復報道的研究論文則排除質量較差和數據不完整的研究論文。

1.3資料提取和質量評價由兩名研究者獨立按照納入和排除標準進行查閱及篩選文獻資料，并按評價方法進行文獻質量評價，如存在分歧討論不能解決，與第三研究者共同商討。納入文獻資料提取包括作者、發表時間、發表雜志、研究地區、設計類型、病例-對照例數、血清微量元素種類、檢測方法基本信息。根據研究設計類型選擇質量評價量表，采用紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評價，評價者按照量表評分點進行綜合評價(8項條目9個給分點)，總分大于6分的資料為高質量文獻。通過質量評價提高本Meta分析的可行度。

1.4統計分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2進行異質性檢驗，異質性采用Q檢驗和I2統計量進行評估，異質性小則采用固定效應模型，反之，采用隨機效應模型，對異質性大的研究進行敏感性分析。此外，按照血樣采集、微量元素的檢測方法進行亞組分析，并采用漏斗圖觀察是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1納入文獻篩選嚴格根據PRISMA聲明進行文獻檢索，初篩檢出相關文獻共2 632篇(中文1 896，英文736)。剔除重復文獻后得到的文獻數量為2 304篇，根據研究主題，排除不符合研究的文獻2 271篇，初步納入33篇(中文26，英文7)。按納入排除標準進行篩選，最終納入文獻17篇(圖1)。

圖1 PRISMA聲明文獻篩選四階段流程

2.2文獻質量NOS量表評價(表1) 通過紐卡斯爾-渥太華量表評價納入文獻質量，大于6分的文獻有14篇，為高質量文獻，其中剔除佟英、袁榮鑫、孟祥軍文獻。袁榮鑫、孟祥軍缺少對病例確診的證據，佟英文獻在描述Mg含量時單位與正常含量及其他文獻相差1000倍。

表1納入文獻信息

作者文獻名稱期刊年?卷?期?頁微量元素血樣采集檢測方法質量評價趙玉萍原發性肝癌患者血中微量元素與氨基酸濃度的變化分析臨床肝膽病雜志2015，31(6)：915?918．ABCa①7佟 英原發性肝癌患者血清中4種微量元素含量分析中國臨床實用醫學2009；3(7)：94?95ABCb①7龔 群肝癌、膽管癌患者血清微量元素及酶活性水平的研究西南國防醫藥1999，9(5)：272?276．ADa①4于瑞珍肝癌患者化療前后微量元素含量變化的研究現代檢驗醫學雜志2004；19(5)：38?39ABDa①7袁榮鑫肝癌患者血清中銅鐵鋅元素的測定研究微量元素與健康研究1997，14(4)：26?35ABa①4李 玲肝癌患者血清中微量元素的測定研究實用癌癥雜志2006，21(2)：203?207ABDa①7劉春平血清鋅銅含量，銅藍蛋白活性變化對肝癌診斷價值的研究微量元素與健康研究2000，17(2)：17?52．Aa①9黨 俊乙型肝炎、肝硬化和肝癌與血清微量元素的關系河南醫藥信息1997，5(7)：29?30．Aa①8王俊雅原發性肝癌患者血清多種微量元素、銅藍蛋白、T淋巴細胞測定與分析廣東微量元素科學1994，1(3)：34?41ABDa②8朱海燕血清鋅銅含量檢測在肝臟疾病中的意義中國廠礦醫學2006，19(1)：76?83．Aa③6畢 亮32例原發性肝癌患者血清微量元素含量分析．臨床研究2012，2(13)：179?181ABCb①6劉維強肝癌肝硬化患者血清及腹水中銅鋅測定的臨床意義微量元素與健康研究1998，15(4)：42?45Ab①6黃納新肝癌患者血清銅、鋅的測定及其臨床意義廣東醫學院學報1997，15(3)：252?255Ab①6易 斌肝病患者血清銅、鋅含量研究湖南醫科大學學報2002，27(3)：295?301Aa④9孟祥軍血清銅及銅/鋅值對肝癌鑒別作用的研究綜合臨床醫學1997，13(4)：303?304Ab①4沈國釣肝硬化和原發性肝癌患者血清銅鋅測定的臨床意義江蘇醫藥1988，6(10)：534?539．Ab①6熊建光消化道惡性腫瘤患者血清微量元素水平研究現代預防醫學2012，39(22)：5918?5919ABCc①7

注：①:代表原子吸收光譜法(AAS)；②:代表高頻等離子體發射光譜法；③:比色法；④:全自動生化分析儀；A:Cu,Zn；B:Fe；C:Mg；D:Mn；a：空腹靜脈血；b：空腹肘部靜脈血；c：采集指尖血

2.3肝癌與5種微量元素的Meta分析

2.3.1 同質性檢驗及不同血清微量元素Meta分析

(1)針對血清銅含量，納入文獻共有14篇，分析結果顯示：χ2=110.86，P<0.01，表明存在異質性，采用隨機效應模型進行合并統計(圖2)。合并標準化均數差及 (95%Cl):1.65,1.28～2.03,P<0.01，即原發性肝癌患者血清中銅含量較正常組高，可認為肝癌組的血清銅與正常的對照組存在差異。(2)針對血清鋅含量，納入文獻共有14篇，分析結果顯示：χ2=289.99，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型進行合并統計(圖3)。合并標準化均數差及(95%Cl):-1.52,-2.14～-0.91,P<0.01。即原發性肝癌患者血清中鋅含量較正常組低，可認為肝癌組的血清鋅與正常的對照組存在差別。(3)針對血清鐵含量，納入文獻共有6篇，異質性檢驗結果：χ2=28.40，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型進行合并統計(圖4)。合并標準化均數差及(95%Cl):-1.21,-1.79～-0.63,P<0.05。即原發性肝癌患者血清中鐵含量較正常組高，可認為肝癌組的血清鐵與正常的對照組存在差別。(4)針對血清錳含量，納入文獻共有5篇，異質性檢驗結果：χ2=131.45，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型進行合并統計，合并標準化均數差及(95%Cl):-0.12,-1.53～1.28,P>0.05。(5)針對血清鎂含量，納入文獻共有3篇，異質性檢驗結果：χ2=169.67，P<0.01，存在異質性，采用隨機效應模型進行合并統計，合并標準化均數差及(95%Cl):-52,-2.85～1.81,P>0.05。

圖2 肝癌與血清Cu水平相關性的森林圖

圖3 肝癌與血清Zn水平相關性的森林圖

圖4 肝癌與血清Fe水平相關性的森林圖

2.3.2 敏感性分析 敏感性分析：采用逐一剔除法驗證是否由某單一文獻對本研究異質性的影響，對余下的文獻重新進行異質性分析，均顯示I2>75%，異質性顯著性改變。因此下一步對不同的血樣采集、檢測方法進行亞組分析，探索異質性的來源。

2.3.3 亞組分析 按照血樣采集進行分層分組，結果見表3，血銅、血鐵在排除空腹肘部靜脈采血進行檢測，異質性有所下降，血鋅研究組異質性仍然明顯，說明空腹肘部靜脈采血可能是影響異質性的原因之一，本研究的異質性來源可能是血樣采集。按照微量元素的檢測方法分組，剔除文獻王俊雅、朱海燕、易斌，結果見表4，分析結果顯示：異質性沒改變，仍屬于高度異質性，其異質性的來源不是由檢測方法造成的。說明存在其他影響異質性的原因，比如樣本量的大小、肝癌的類型、藥物使用情況、病程、疾病所處階段等，但由于納入文獻資料沒有提及，因此沒有列出分析。

2.3.4 發表偏倚 根據肝癌組與對照組血清微量元素的Meta分析繪制漏斗圖(圖5)，血清銅、鋅、鐵漏斗圖基本對稱，不存在發表偏倚。

表3 按血樣采集進行分層分析

表4 按微量元素檢測方法進行分層分析

圖5 血清微量元素漏斗圖 A：血清Cu的漏斗圖；B：血清Zn的漏斗圖；C：血清Fe的漏斗圖

3 討 論

全球微量元素水平缺乏嚴重，發展中國家血清微量元素含量缺乏更為常見。研究顯示：微量元素的缺乏與惡性腫瘤有密切的關聯，如肝癌、前列腺癌癥、肺癌等[8-9]，而血清微量元素水平是衡量營養狀況和敏感性的指標。本研究證實了微量元素銅、鋅、鐵水平與肝癌具有相關性，血清銅、鋅、鐵水平合并標準化均數差和95%可信區間分別為(1.65,1.28～2.03)、(-1.52,-2.14～-0.91)、(-1.21,-1.79 ～-0.63)，差別有統計學意義，Mg和Mn的水平與健康對照組比較差別無統計學意義，綜合研究表明：①肝癌患者血清Cu水平高于正常組，血清Zn、Fe水平低于正常組。其原因有可能是由于肝癌發生前血清中Zn、Cu、Fe含量就不同于正常人群，因而更易感或者是由于肝癌發生、發展過程中的血清中Cu、Zn、Fe的消耗異于正常人群。但研究表明，在一定的情況下銅的轉運蛋白載體低分化性增加[10]，也可能是肝癌血清銅增加的原因。另外，肝癌患者的病情與血清銅有關，病情越嚴重血清銅水平相應增高，可將血清銅水平作為肝癌患者的預后指標[11]；肝癌患者機體處于缺鋅狀態時，可能使機體抗氧化功能和細胞修復機制受損，且與鋅相關酶的功能下降，癌變生物信號的逆轉失靈。另外缺鋅與免疫功能低下有關，促進腫瘤的發生與發展[12]；血清鐵的差別可能是由于鐵轉運受體、鐵利用率或鐵蛋白表達的變化。另外，據報道，Fe過量或嚴重缺乏與腫瘤的發生有一定的關系[13]。②尚不能確定肝癌患者與正常人群血清中Mg、Mn含量是否有差別，無差異的原因可能是由于納入文獻太少或者肝癌患者和正常人群間的Mg、Mn含量確實沒有差別，即肝癌患者和正常人群血清中Mg、Mn水平可能是一致的。

本研究發現肝癌患者血清銅上升，血清鋅、鐵下降，血清鎂、錳可能處于不平衡狀態。因此血清微量元素不平衡狀態可能是影響肝癌的重要因素，應引起重視，并且加強監測肝癌患者的身體營養狀況，對肝癌患者定期監測血清微量元素，發現低于正常應及時補充或開展預防性治療，及時采取干預措施，也為進一步探索血清微量元素的健康效應提供了研究線索，同時對進一步研究肝癌的危險因素、預防和診療手段以及提供膳食指導都具有重要的科學意義。

本Meta分析的異質性檢驗提示均有較大異質性，針對每個血清微量元素分別進行敏感性分析，仍存在的異質。按微量元素的檢測方法、血樣采集進行亞組分析后，其中按血樣采集進行分層分析時，血清鐵的異質性降低至中度，推測血樣采集可能是異質性的來源之一，但其他血清微量元素水平與肝癌仍存在異質性，不能充分解釋微量元素水平與肝癌關系異質性來源。各個研究對象的年齡和性別不同、研究地區、肝癌患者所在地的經濟狀況和是否有微量元素污染源、家庭狀況等特征有所差異，尚未考慮可能導致影響血清微量元素水平的因素，同時，很難獲取某些“灰色文獻”以及未提供詳細數據的研究未被納入，使得本研究的結果不大可能真實反應微量元素水平與肝癌的相關性，建議對影響微量元素水平的因素展開針對性的調查，以獲取準確可靠的信息。

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Meta-analysisofthecorrelationbetweentraceelementlevelsandlivercancer

JIAN Yaowen,XIONG Wenjing,LIU Ye,et al

(CenterforDiseaseControlandEvaluation,SchoolofPublicHealth,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo estimate the association between trace element levels and liver cancer by using Meta-analysis.MethodsSearching and collecting Chinese and English literatures for articles on trace element levels of liver cancer including CNKI,Wanfang database and Weipu database,Medline,Database,Embase,Cochrane Library Database and Science Direct Database from the inception to/through June 2016.Statistical analysis was conducted using RevMan 5.2.Cochrane’sQtest andI2statistic were used to explore the heterogeneity across studies while subgroup analysis and sensitivity analysis for the sources of heterogeneity.The possibility of publication bias was assessed by funnel plot.Results14 eligible studies were identified which involved 636 cases of liver cancer and 851 cases in control group.The combined standardization mean difference (SMD) and 95% confidence intervals (95%CI) of Cu,Zn,Fe between two groups were (1.65,1.28～2.03)、(-1.52,-2.14～-0.91)、(-1.21,-1.79～-0.63) respectively，and the difference was statistically significant (Z= 8.69、4.85、2.70，P<0.001).ConclusionOur finding suggests that there was abnormality in trace elements of patients with hepatocellular carcinoma: compared to the control group,the concentration of serum Cu in liver cancer cases was increased,the concentration of serum Zn and Fe were decreased,while the concentration of serum Mn and Mg were unbalanced,indicating that the concentration of trace elements were related to the risk of liver cancer.Thus,it is necessary to carry out more extensive and in-depth studies of trace elements.

liver cancer; trace element; Meta-analysis

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.010

2016-09-18；

2016-12-29

“公共衛生與預防醫學”湖南省重點學科經費資助；“疾病控制評價中心”南華大學校級重點點實驗室經費資助(NHSYS04)；湖南省教育廳科學研究重點項目資助(16A185)，湖南省高層次衛生人才“225”工程學科帶頭人項目基金資助.

*通訊作者，E-mail：nhurwq@126.com.

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蔣湘蓮)