兇險型前置胎盤剖宮產術前腹主動脈球囊植入的應用價值

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(梅州市人民醫院產科， 廣東 梅州514031)

·臨床醫學·

兇險型前置胎盤剖宮產術前腹主動脈球囊植入的應用價值

林華蘭，藍柳冰，曾梅

(梅州市人民醫院產科， 廣東 梅州514031)

目的探討腹主動脈球囊植入在兇險型前置胎盤產婦剖宮產手術中的應用價值。方法將85例兇險型前置胎盤患者回顧性分為兩組，球囊植入組(44例)剖宮產術前行腹主動脈阻斷球囊植入術，剖宮產組(41例)僅行剖宮產術，比較兩組產婦出血量、輸血率、平均輸血量、平均術后惡露量、術后下肢靜脈血栓發生率，并比較兩組子宮切除率、新生兒窒息發生率、Apgar 評分。結果球囊植入組出血量≥3 000 mL患者的比例、輸血率、輸血量、子宮切除率均少于剖宮產組(P<0.05)，兩組術后惡露量、下肢靜脈血栓發生率、新生兒窒息發生率、新生兒Apgar 評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論腹主動脈阻斷球囊植入術可有效減少術中輸血量，降低子宮切除風險，應用于兇險型前置胎盤患者的剖宮產手術安全有效。

兇險型前置胎盤； 腹主動脈球囊； 剖宮產

兇險型前置胎盤是指前次為剖宮產，此次妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，約50%的兇險型前置胎盤孕婦可伴有胎盤植入[1]。近年來隨著剖宮產率的增加，疤痕子宮再次妊娠后兇險型前置胎盤的發生率也逐年上升，兇險型前置胎盤尤其合并胎盤植入是分娩期的嚴重并發癥，在剖宮產術中常發生嚴重的產科出血，處理不當可對周圍臟器產生損傷，嚴重者可造成產婦和新生兒的死亡[2]。本院婦產科從2013年起，對兇險型前置胎盤孕婦剖宮產術前植入腹主動脈球囊臨時阻斷腹主動脈血流，與同期僅行剖宮產術的兇險型前置胎盤孕婦(剖宮產組)比較，在減少術中出血，提高手術安全性方面效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月～2015年3月期間本院產科收治的兇險型前置胎盤孕婦85例，回顧性分為兩組，球囊植入組(44例)在剖宮產術前行腹主動脈阻斷球囊植入術，年齡23～37歲，平均(29.2±5.4)歲，孕次(3.8±1.2)次，產次(1.2±0.4)次，孕周(37.4±2.1)周；剖宮產組(41例)僅行剖宮產手術，年齡22～39歲，平均(29.6±5.8)歲，孕次(3.6±1.3)次，產次(1.3±0.5)次，孕周(37.7±2.0)周，兩組孕婦年齡、孕次、產次、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，所有患者均符合《婦產科學》[3]中兇險型前置胎盤的診斷標準，并經超聲或MRI檢查明確診斷，所有產婦均在知情同意基礎上簽署協議書。

1.2方法患者先于導管手術室進行腹主動脈阻斷球囊植入術，局麻下以Selding技術行右側股動脈穿刺，置入5F導管鞘，經導管鞘引入 5Fcobra 導管，注入造影劑進行腹主動脈造影，記錄腹主動脈杈上方5 cm處管徑，根據管徑大小置入相應的球囊擴張導管，然后將5F導管鞘撤出，置入8F導管鞘，并經8F導管鞘置入球囊導管，將球囊(廠家：深圳市益心達醫學新技術有限公司，型號：PPB-24F)定位于腎動脈水平下方，然后充盈球囊行阻斷試驗，記錄完全阻斷腹主動脈血流所需充盈量，將球囊導管固定，快速進入手術室進行剖宮產術，胎兒娩出后按所記錄的充盈量向阻斷球囊注入生理鹽水以阻斷血流，并靜脈滴注縮宮素注射液(甘肅大得力制藥有限公司生產)10～20單位，同時在子宮體注射卡前列素丁三醇(百靈威科技有限公司生產)250 μg，術中根據情況采用縫合、子宮動脈結扎等方法輔助止血，對于存在胎盤植入的產婦，則局部注射甲氨蝶呤后縫合子宮切口。對于胎盤植入面積較大、難以剝離，或剝離后難以修補者進行子宮切除。術后右下肢制動24 h，股動脈穿刺部位加壓包扎12 h，術后2 h如子宮收縮好、陰道出血量較少則取出腹主動脈球囊。剖宮產組僅行剖宮產術，術中大出血時行子宮動脈栓塞術止血，而對于出血迅猛，難以控制，可能發生DIC或者胎盤大面積植入無法剝離，或剝離后存在大面積子宮壁菲薄無法修補者，行子宮切除術或次全子宮切除術。腹主動脈球囊植入過程中X射線劑量由數字減影血管造影機自動記錄；采用稱重法和容積法評估出血量[4]。

1.3觀察指標比較兩組產婦出血量、輸血率、平均輸血量、平均術后惡露量、術后下肢靜脈血栓發生率，并比較兩組子宮切除率、新生兒窒息發生率、Apgar 評分，出院后采用門診復查的方式對兩組隨訪6個月，了解產婦月經恢復情況和嬰兒發育情況。

1.4統計學方法采用SPSS19.0版本軟件分析兩組數據，計量資料以均數±標準差表示，組間出血量、輸血量、惡露量及新生兒Apgar 評分比較采用t檢驗，組間百分率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

球囊植入組均順利完成腹主動脈球預置，操作時間平均(1.5±0.3)min，X射線總劑量平均(44.6±13.8)mGy。兩組產婦均成功完成剖宮產手術。球囊植入組出血量≥3 000 mL患者的比例、輸血率、輸血量、子宮切除率均少于剖宮產組(P<0.05)；兩組產婦術后1～5天惡露量、術后下肢靜脈血栓發生率間差異無顯著性(P>0.05，表1)；兩組產婦均未發生術后感染、晚期產后出血等并發癥。兩組新生兒均為單胎，85例均存活，球囊植入組發生重度窒息2例，剖宮產組發生重度窒息1例，均為產婦陰道出血量多而行急診手術，兩組新生兒窒息發生率、出生后1 min、5 min Apgar 評分比較差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。實驗組術后腎功能正常，雙下肢感覺、運動功能均正常，足背動脈搏動正常，均未發生與介入治療相關的并發癥。術后6周復查彩超顯示兩組產婦子宮復原良好，術后6個月時兩組產婦恢復正常月經周期，門診隨訪檢查嬰兒各個臟器發育正常。

表1 兩組產婦圍手術期情況比較

表2 兩組新生兒情況比較

3 討 論

兇險型前置胎盤主要采用剖宮產的形式終止妊娠，但國外有報道顯示兇險型前置胎盤尤其合并胎盤植入患者術后出血量可達3 000～5 000 mL[4]，對產婦的生命產生嚴重威脅，盡管可采用子宮切除的方式控制出血、保護生命，但術后勢必會造成卵巢功能下降[5]，影響產婦日后的生活質量。另外，產婦的大量輸血也會增加過敏反應、發熱、傳染性疾病的發生風險，如何控制減少兇險型前置胎盤患者術中、術后失血是改善妊娠結局的關鍵。

腹主動脈阻斷球囊植入是近年來發展起來的介入治療新技術，該技術操作簡單，有介入治療經驗的醫師均可操作完成。本文結果顯示球囊植入組出血量≥3 000 mL患者比例、輸血率、輸血量均少于剖宮產組，子宮切除率低于剖宮產組，表明兇險型前置胎盤患者剖產術前采用腹主動脈阻斷球囊植入在減少子宮出血、降低子宮切除率方面具有積極的作用。腹主動脈球囊阻斷可有效減少胎盤剝離面出血，不僅控制了術中出血，還保證了手術視野清晰，產科醫師有充足的時間處理子宮和胎盤，從而減少了輸血的概率，降低了輸血量，剖宮產組子宮切除率高的原因可能與術中失血多、凝血機制障礙、手術醫師處理過程更為復雜及胎盤植入面積較大有關。球囊植入組術后1～5天惡露量與剖宮產組差異無統計學意義，提示腹主動脈球囊阻斷血流可能對剖宮產術后子宮復舊和出血無明顯影響。本文兩組產婦下肢靜脈血栓發生率間差異無統計學意義，剖宮產術后下肢靜脈血栓的形成主要與臥床時間長、血液處于高凝狀態等因素有關[6]，是否與腹主動脈球囊阻斷血流有關有待于進一步研究。另外本文兩組新生兒窒息發生率和Apgar 評分差異無統計學意義，術后隨訪兩組母兒結局良好，阻斷主動脈血流并未增加孕產婦和新生兒的不良結局。但兇險性前置胎盤產婦應提前入院擇期手術，避免陰道大出血和胎兒窘迫后行急診手術對新生兒產生不良影響[7]。本文球囊植入組均未發生與介入相關的并發癥，術后下肢功能正常，腎功能正常，術中嬰兒接受X射線劑量為(44.6±13.8)mGy，遠遠低于文獻中的標準，腹主動脈阻斷球囊植入術對產婦胎兒是安全的。

綜上所述，腹主動脈阻斷球囊植入術可有效減少術中輸血量，降低子宮切除風險，應用于兇險型前置胎盤患者的剖宮產手術安全有效，對于改善兇險型前置胎盤產婦妊娠結局、保留生育功能具有重要意義。

[1] 凌波，梅劼，謝蘭.腹主動脈阻斷球囊植入術在高危前置胎盤剖宮產手術中的應用[J].實用婦產科雜志，2015，31(9)：709-711.

[2] 劉毅，林永紅，周輝，等. 雙側髂內動脈球囊封堵術控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2014,30(7)：552-554.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：126-127.

[4] 翟敬芳， 尹鳳玲，張蓓，等.髂內動脈球囊封堵在兇險型前置胎盤剖宮產圍手術期的臨床應用[J].現代婦產科進展，2015，24(10)：755-758.

[5] Angstmann T，Gard G，Harrington T，et al．Surgical management ofplacenta accreta:a cohort series and suggested approach[J].Am JObstet Gynecol，2010，202(1)：38.e1-e9．

[6] Moorman PG，Myers ER，Schildkraut JM，et al．Effect ofhysterectomy with ovarian preservation on ovarian function[J].Obstet Gynecol，2011，118(6)：629-630.

[7] 楊紅兵，舒丹，張利，等.兇險型前置胎盤剖宮產 28 例臨床分析[J].海南醫學，2014，25(16)：2373-2375.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.023

2016-06-20；

2016-12-26

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蔣湘蓮)