胸苷酸合成酶與結直腸癌患者FOLFOX方案化療預后的相關性分析

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(新鄉醫學院附屬人民醫院，新鄉市第一人民醫院腫瘤科，河南 新鄉 453000)

·臨床醫學·

胸苷酸合成酶與結直腸癌患者FOLFOX方案化療預后的相關性分析

常偉*，周建華，張明雷，孟凡華，劉素風，馮文娜

(新鄉醫學院附屬人民醫院，新鄉市第一人民醫院腫瘤科，河南 新鄉 453000)

目的探討生物標志物胸苷酸合成酶(TS)基因表達與FOLFOX方案化療后結直腸癌患者短中期預后的關系。方法納入本院收治的116例結直腸癌患者，使用改良FOLFOX6(mFOLFOX6)或改良FOLFOX7(mFOLFOX7)方案治療12療程后隨訪1～3年，比較TS的陽性、陰性表達患者的療效、安全性和3年總生存率。結果TS+和TS-患者的療效分布間差異有顯著性(χ2=10.510,P=0.015)；TS+和TS-患者的惡心嘔吐(χ2=18.644,P<0.001)、腹瀉(χ2=16.518,P<0.001)和口腔黏膜炎(χ2=23.344,P<0.001)發生的嚴重程度分布差異有統計學意義；TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%(Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI:1.084～2.936)。結論TS基因表達情況對結直腸癌患者接受FOLFOX方案化療的療效和安全性具有一定預測作用，其中TS還可預測患者中期生存情況。

胸苷酸合成酶； 結直腸癌； 5-氟尿嘧啶

我國結直腸癌(colorectal carcinoma)的發病率約為萬分之三[1]，對于臨床分期低于III期的患者，其治療方式以手術切除為主，并可輔以放化療或免疫治療等，而對于IV期患者則行以放化療為主的保守治療[2]。晚期化療方案中應用最廣泛的是以5-Fu為基礎的FOLFOX系列方案[3]。與靶向藥物不同，該類藥物通過細胞毒作用殺傷腫瘤細胞，其療效主要受藥物在體內代謝的相關基因和蛋白的影響[4]。胸苷酸合成酶(thymidylate synthase,TS)一直被認為是與5-Fu療效相關的生物標志物[5]，然而他們對于以5-Fu為主的FOLFOX方案在結腸癌中的療效是否也具有預測價值尚無明確結論。本文旨在探討這些腫瘤生物標記物與FOLFOX方案化療的結直腸癌患者的短中期預后的關系，以進一步明確它們的臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象納入2013年5月～2015年4月本院腫瘤科和普外科收治的結直腸癌患者。納入標準：①結直腸原發惡性腫瘤，有明確的病理學診斷，AJCC[6]臨床分期為IV期；②在本院順利完成至少4周期的5-Fu為基礎的改良FOLFOX6(mFOLFOX6)和改良FOLFOX7(mFOLFOX7)方案初始化療；③未接受其它方式治療，包括手術、放療、介入術和靶向治療等；④患者及家屬知情同意。排除標準：①病理診斷不明確；②合并嚴重其它重要器官功能障礙；③患者或家屬不同意加入試驗。根據以上原則共計納入116例結直腸癌患者，平均年齡57.35±7.65歲，其中男性86例、女性30例，直腸和結腸部位腫瘤分別有61和55例；病理分型腺癌89例、黏液癌17例、未分化癌4例、其它類型6例；分化程度高、中、低(未)分化分別有48、45和23例；共計69例患者采用mFOLFOX6方案，47例采用mFOLFOX7方案化療。

1.2治療方法根據患者病情、NCCN指南[7]，并結合患者及家屬的意愿選用治療方案。化療方案：①mFOLFOX6：奧沙利鉑85 mg/m2第1天靜脈滴注2 h +亞葉酸鈣 400 mg/m2第1天靜脈滴注2 h +5-FU 400 mg/m2靜脈推注，然后1 200 mg/m2×2持續靜滴(總量2 400 mg/m2，持續靜滴46～48 h)，每2周重復，共12個療程；②mFOLFOX7：奧沙利鉑 100 mg/m2第1天靜脈滴注3 h + 亞葉酸鈣400 mg/m2,第1天靜脈滴注2 h +氟尿嘧啶2 400 mg/m2靜脈持續滴注46 h，14天為1周期，12個周期。除化療外，所有患者均同時給予對癥支持治療，若患者出現疾病進展則按NCCN指南行二線方案化療或姑息治療。

1.3療效和不良反應評價療效評定采用腫瘤客觀療效判定標準(WHO)[8]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)4級。①完全緩解(CR)：所見腫瘤病變完全消失，并至少維持 4 周以上；②部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，并維持4周以上，無新的病變出現；③穩定(SD)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小50%以下或增大25%以內，無新的病變出現，并至少維持4周以上，判定SD，必須無新病灶出現；④惡化(PD)：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現新病灶；新出現胸腹水，且細胞呈陽性，亦判定為PD，新出現病理性骨折或骨折壓縮，不一定是PD。毒性反應按照WHO抗癌藥物毒副反應分級標準[8]評價，分為0～IV度。

1.4 TS基因表達檢測化療前對所有患者采靜脈血，送檢驗科采用DNA-液相芯片法檢測TS基因mRNA表達水平。待檢測物TS mRNA在液相反應體系中與分子探針特異性結合后加入熒光標記(報告分子)，經液相懸浮反應后的乳膠顆粒被微量液體傳送系統排成單列通過激光，從而測定微粒上報告分子的數量即熒光強度來決定TS mRNA的量，所得熒光強度數據經檢測系統處理后以百分比表示，以高表達(表達量≥75%)、中偏高表達(70%～<75%)、中表達(40%～<70%)、中偏低表達(25%～<40%)和低表達(表達量<25%)表示檢測結果，將mRNA高表達、中偏高表達和中表達(≥40%)判定為陽性(+)，中偏低表達和低表達(<40%)判定為陰性(-)[9]。

1.5隨訪治療后采用門診和電話隨訪相結合形式進行隨訪，隨訪終點為2016年5月30日，患者出院后隨訪終點事件為腫瘤特異性死亡，記錄3年總生存(5-years overall survival,OS)情況。

1.6統計學分析應用SPSS 18.0軟件進行數據管理和分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料使用構成比或率表示，計量資料采用Student’st檢驗或方差分析，計數資料采用卡方檢驗或秩和檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier曲線法，生存率的比較采用Log rank檢驗，雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TS基因表達與療效的關系TS+和TS-患者的療效分布間差異有顯著性(χ2=10.510,P=0.015)，TS+患者的FOLFOX方案化療有效率高于TS-患者(表1)。

表1 TS基因表達與療效的關系(例，%)

CR:完全緩解；PR:部分緩解；SD：穩定；PD：惡化

2.2 TS基因表達與安全性的關系TS+和TS-患者的惡心嘔吐(χ2=18.644,P<0.001)、腹瀉(χ2=16.518,P<0.001)和口腔黏膜炎(χ2=23.344,P<0.001)發生的嚴重程度間差異有顯著性(表2)。

表2 TS基因表達與安全性的關系(例，%)

2.3 TS基因表達與生存狀態的相關性

本研究的中位隨訪期為17.5個月，到截止日期，共計12例患者發生脫落或非腫瘤特異性死亡。TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%，兩者比較差異有統計學意義(Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI: 1.084～2.936)，見圖1。

圖1 生存分析

3 討 論

本研究分析了生物標志物TS基因表達與FOLFOX方案化療后結直腸癌短中期預后的關系，發現：TS+和TS-患者的療效分布差異具有統計學意義；TS+和TS-患者的惡心嘔吐、腹瀉和口腔黏膜炎發生的嚴重程度分布差異有統計學意義；TS+患者的3年總生存率為38.3%，而TS-為31.4%，兩者比較差異有統計學意義。

TS是胸苷酸合成限速酶，通過抑制TS生成能有效抑制DNA的生物合成，從而抑制細胞生長及增殖[10]。5-Fu可通過抑制TS生成而發揮抗癌活性，TS被認為是5-Fu及其衍生物殺滅癌細胞的靶點[11]。早期，馮莉等[12]探討了老年晚期結直腸癌患者腫瘤組織胸苷酸合成酶表達與氟尿嘧啶敏感性、副反應及預后的關系，認為TS高表達水平與結直腸癌發生及病情進展具有密切的關系，結直腸癌組織中TS表達可作為患者化療敏感性、化療副反應及預后的評價指標。馬韜等[13]分析TS在結直腸癌中的表達及預后價值，發現在接受5-FU為主輔助化療的結直腸癌患者中，TS表達與臨床分期密切相關，可視為結直腸癌進展的生物學標志。本研究結果與其基本一致，認為TS基因表達陽性患者的療效優于陰性者，但其FOLFOX化療的毒副反應如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔黏膜炎的發生較陰性者更重，但本文作者認為TS陽性表達患者的3年生存率也相對較高，而馬韜等[13]的分析認為他們的5年總生存率無顯著差異。考慮差異主要是納入研究的病例基線水平的差異，本文作者的研究為IV患者，而馬韜等[13]的為II和III期患者，而實際上不同臨床分期患者的生存預后也有明顯差異。

綜上所述，本研究結果認為TS基因表達情況對結直腸癌患者接受FOLFOX方案化療的療效和安全性具有一定預測作用，其中TS還可預測患者中期生存情況。但研究仍存在不足，一方面，本研究由于受到樣本量的局限，無法進行深入的分層分析，因此仍無法排除諸如腫瘤大小、病理類型、化療方案(FOLFOX6 vs.FOLFOX7)等差異對結果的影響，另一方面，本研究的脫落率高達10%，后期的隨訪工作稍顯不足，因此進一步研究應繼續收入樣本，擴大樣本量，延長患者的隨訪時間，以獲得關于TS基因生物標志物與FOLFOX方案化療療效和安全性之間更多的數據，為結直腸癌的個體化治療提高更充分的數據參考。

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AssociationbetweenthymidylatesynthaseandshortandmediumtermprognosisofFOLFOXchemotherapyincolorectalcancer

CHANG Wei,ZHOU Jianhua,ZHANG Minglei,et al

(DepartmentofOncology,XinxiangFirstPeopleHospital,theAffiliatedPeopleHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,Henan，China)

ObjectiveTo investigate the association between the gene expression of thymidylate synthase (TS) and short mid-term prognosis of FOLFOX chemotherapy in colorectal cancer.Methods116 patients with colorectal cancer treated during May 2013 to April 2015 in our hospital were included.A modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) or FOLFOX7 (mFOLFOX7) program was used for 12 cycles,followed up for 1～3 years,then curative effect,safety,and 3-year overall survival rate of TS positive,negative expression of patients were compared.ResultsThe distribution of efficacy for patients with TS+ and TS- had significant difference (χ2=10.510,P=0.015); the severity of nausea and vomiting (χ2=18.644,P<0.001),diarrhea (χ2=16.518,P<0.001) and oral mucositis (χ2=23.344,P<0.001) in TS + and TS- patients had significant difference; 3-year overall survival rate in patients with TS+ and TS- were 38.3% and 31.4%,respectively,the difference between the two groups was significant (Log rankχ2=6.417,P=0.011,HR=1.784,95%CI: 1.084～2.936).

ConclusionGene expression of TS had some predictive values in the efficacy and safety in patients with colorectal cancer received FOLFOX chemotherapy,in which TS could predict patient’s medium term survival.

thymidylate synthase (TS); colorectal cancer; 5-fluorouracil

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.020

2016-07-10；

2016-12-30

*通訊作者，E-mail:changwei0373@sina.com.

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蔣湘蓮)