游離股前外側穿支皮瓣修復四肢蛇傷深層潰瘍療效分析

， ，，，昌雄

(南華大學附屬南華醫院手外骨科中心，湖南 衡陽 421002)

·臨床經驗·

游離股前外側穿支皮瓣修復四肢蛇傷深層潰瘍療效分析

劉鳴江，劉亮*，肖湘君，王鄭鋼，劉昌雄

(南華大學附屬南華醫院手外骨科中心，湖南 衡陽 421002)

目的探討游離股前外側穿支皮瓣修復四肢蛇傷深層潰瘍的臨床療效。方法回顧性分析本院2014年12月～2016年1月收治18例蛇傷致四肢深部潰瘍患者的臨床資料，其軟組織缺損范圍8 cm×5 cm～22 cm×10 cm，均采用游離股前外側穿支皮瓣修復創面，術后隨訪6～12個月。結果18例患者皮瓣全部存活，無一例皮瓣壞死或部分壞死，隨訪期間，皮瓣外形及功能良好。結論股前外側皮瓣薄，切取面積大，皮瓣血運好，抗感染能力強，是修復蛇傷感染創面的有效方法之一。

股前外側皮瓣； 蛇傷； 深部潰瘍

毒蛇咬傷后常導致皮膚及皮下軟組織壞死，伴骨、肌腱、神經等深部組織外露，易感染形成深部潰瘍，治療較為棘手。隨著顯微外科的發展，皮瓣修復蛇傷深部潰瘍成為外科治療的主要手段。本院采用游離股前外側穿支皮瓣修復蛇傷深部潰瘍18例，取得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年12月～2016年01月本院18例接受游離股前外側穿支皮瓣修復蛇傷深部潰瘍的患者作為研究對象。男性患者14例，女性患者4例。年齡16～62歲，平均年齡32.5歲。右手4例，左手2例，右前臂3例，右足背5例，左足部4例。軟組織缺損范圍 8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。皮瓣面積為9 cm×6 cm～23 cm×11 cm。18例患者均采取一期擴創，二期行穿支皮瓣修復。納入標準：深層潰瘍；排除標準：淺層潰瘍；合并血管病變者；合并嚴重臟器病變；合并糖尿病，精神異常者。

1.2手術方法

1.2.1 創面準備 可依據創面情況依次清除壞死皮緣，瘢痕，刮除深層壞死組織及膿性分泌物，采用過氧化氫、生理鹽水、氯已定、生理鹽水依次反復沖洗創面。清創徹底后，予以止血，慶大霉素紗布濕敷，加強換藥處理。有條件者可采用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆蓋創面，縫線固定，生物半透膜封閉，接進出水管，出水管接負壓引流，進水管接慶大霉素鹽水，常規持續負壓引流 7～10 天。待創面肉芽組織生長新鮮，無壞死組織及膿性分泌物，感染基本控制，多次細菌培養示無菌生長則準備行股前外側穿支皮瓣修復術。

1.2.2 術前準備 患者取仰臥位，取髂前上棘至髕骨外側緣連線中點為A點，髕骨外側緣軸線往近端10 cm為B點，以A點為圓心，半徑3 cm作圓，以B點為圓心，半徑為2 cm作圓，連接兩圓切線。采用彩色多普勒超聲在兩圓內重點探測，確定穿支大小及穿出闊筋膜位點在體表的投影，并在體表定位[1-2]。

1.2.3 穿支皮瓣設計與切取 術中再次清創，雙氧水、氯已定、生理鹽水反復沖洗創面，解剖受區可供吻合的動靜脈備用。依據缺損創面大小形狀剪取無菌布樣， 并以術前彩超定位的目標穿支為中心設計皮瓣，皮瓣周界較創面周徑大1 cm左右。切開皮瓣外側緣至闊筋膜，用顯微器械依次分離皮膚與闊筋膜，找到目標穿支血管，依據需要保留1～2支穿支血管，以穿支血管穿出闊筋膜位點為源頭，依次切開闊筋膜，肌肉等軟組織，直到找到穿支血管主干，依據需要確定所需血管蒂長度，并檢查皮瓣血運，確認皮瓣血運可靠后，斷蒂,并結扎血管蒂。皮瓣供區徹底止血后，放置硅膠引流管，依次縫合肌層、闊筋膜層、皮下及皮膚，供區切取面積大，縫合困難者，采用植皮修補供區創面。

1.2.4 創面修復 皮瓣斷蒂移植修復受區，確定皮瓣位置擺放，縫線臨時固定皮瓣與受區皮膚，采用10～0無損傷縫線在顯微鏡下將穿支血管主干與受區動靜脈做端端吻合或端側吻合，確定吻合口無滲血，并檢測血運情況，皮瓣邊緣滲血較多，毛細血管反應較好，依次縫線固定穿支皮瓣與受區皮膚，放置皮片引流，無菌敷料包扎。

1.2.5 術后處理 所有患者均使用敏感抗生素抗感染治療，并抬高患肢，予以消腫，活血，抗凝及抗血管痙攣等對癥處理，囑患者絕對臥床，并監測血運情況。

1.3隨訪時間18例患者隨訪6～12個月。

2 結 果

2.1療效本組18例患者皮瓣全部存活，無一例壞死或部分壞死，術后無血管危象發生，皮瓣全部一期甲級愈合；術后隨訪6～12個月，受區皮瓣色澤良好，質地優良，無感染再發，外形稍臃腫，供區感覺稍減退。肢體功能恢復良好，無疤痕攣縮發生。

2.2典型病例患者，女，60歲，因蛇傷后右手背感染并壞死6天入院(圖1)。入院診斷：右手背皮膚軟組織潰瘍并感染。患者入院后予以右手背清創，壞死病灶清除，VSD持續負壓引流，創面肉芽組織新鮮，細菌培養提示無菌生長，術前采用彩色多普勒超聲定位，術中以目標穿支設計皮瓣，二期術中予以再次擴創，游離股前外側穿支皮瓣修復創面(圖1)，創面一期愈合，感染無再發，皮瓣外形功能良好。

圖1 典型病例照片 A：右手背皮膚軟組織潰瘍并感染；B：右手背擴創術后；C：擴創VSD術后；D：術前彩色多普勒超聲定位血管；E：術中股前外側穿支皮瓣設計；F：股前外側皮瓣修復創面術后

3 討 論

3.1蛇傷潰瘍機理與特征毒蛇咬傷以南方地區多見，好發于夏秋季節，傷者多見于男性中青年，受傷部位以四肢為主。蛇毒中含有大量血循毒素以及卵磷脂酶A，透明質酸酶及蛋白水解酶等毒性物質，進入人體后嚴重損傷機體組織，尤其是對微血管的內皮細胞及細胞膜系統影響較大，使管壁通透性明顯增加，以致組織發生水腫及壞死性炎癥，甚至導致肌纖維斷裂，從而發生潰瘍及組織壞死，壞死可深至骨膜，使肌腱及骨骼外露[3]。病變早期患處皮膚局部常出現紅腫水泡等，2～3天皮膚出現臘黃，局部紅腫熱痛明顯，1周左右出現組織壞死溶解。在此期間若處理不當，極易出現皮膚軟組織感染，出現“壞死—感染—壞死”嚴重的惡性循環，也可因壞死毒物吸收而出現膿毒血癥，進而出現肝腎功能衰竭及感染性休克等嚴重并發癥，甚至危及生命可能。本組18例患者，采用抗毒血清及抗感染等對癥處理，均有不同程度的皮膚缺損，皮下軟組織壞死，脂肪液化，其中伴肌腱外露壞死12例，骨外露者4例，缺損面積為8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。

3.2蛇傷潰瘍修復皮瓣選取采用何種方式修復創面，依潰瘍創面的情況決定，對于淺部潰瘍，多采用刃厚皮、中厚皮等植皮處理，效果較好。而通常對于肌腱外露或骨髂外露等深部潰瘍，則需要皮瓣修復。背闊肌皮瓣具有吻合口管徑粗，抗感染能力強，供區隱蔽等優點，但其術后皮瓣臃腫，常需二期皮瓣修薄，且皮瓣感覺欠佳。帶蒂皮瓣具有血流豐富，手術成功率高等特點，但皮瓣臃腫，感覺差，需二次斷蒂，且肢體固定時間長不利于功能鍛煉。胸臍皮瓣具有血管蒂相對穩定，血管蒂長，血流豐富等特點，但供區不夠隱蔽，對于女性患者衣著及懷孕有影響，于老年患者易形成腹壁疝等[4]。隨著顯微外科的發展，股前外側皮瓣移植已廣泛應用于四肢皮膚軟組織缺損的修復，且療效肯定[5-6]。本組18例患者均采用游離股前外側穿支皮瓣修復，無一例壞死或部分壞死，術后隨訪，感覺及外形良好，效果確切。

3.3股前外側穿支皮瓣修復潰瘍優點股前外側穿支皮瓣修復四肢蛇傷深部潰瘍優點如下：①皮瓣血管相對穩定，血管管徑粗，血管蒂長，便于術中吻合血管[7]；②皮瓣可切取面積大(最大40 cm×20 cm[8])，能滿足臨床需求；③皮瓣血流豐富，抗感染能力強；④皮瓣供區外形及功能損傷小，且較為隱蔽，易于被患者接受；⑤皮瓣較薄，修復手足等創面外形良好；⑥保留股外側肌皮支神經可重建受區皮瓣感覺[9-10]；因此，對于蛇傷深部潰瘍選擇股前外側穿支皮瓣是一種理想的手術方法。

3.4股前外側穿支皮瓣修復潰瘍注意事項蛇傷深層潰瘍的修復有別于一般四肢皮膚軟組織缺損，強調早期徹底擴創，清除壞死皮緣及軟組織，并充分引流，蛇傷潰瘍易出現感染，因此需全程使用敏感抗生素抗感染處理，并多次取分泌物培養，提示無菌生長，創面肉芽新鮮后，再二期行皮瓣修復。術前采用彩色多普勒超聲定位血管，可縮短手術時間，對于血管變異者，可提前更改手術方案，減少供區的損傷。術中操作盡可能輕柔細致，采用顯微器械分離軟組織，減少血管不必要的牽拉及破裂損傷，并間斷使用利多卡因預防血管痙攣，減少缺血再灌注損傷發生。特別強調動靜脈血管的精準吻合，保證皮瓣良好供血及靜脈回流。

[1] Yu P,Youssef A.Efficacy of the handheld Doppler in pre-operative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]．Plast Reconstr Surg,2006,118 (4):928- 933．

[2] 劉昌雄,黃雄杰,黃新鋒,等.多普勒超聲在股前外側穿支皮瓣術前評估中的應用[J].臨床醫學,2016,44(2):198-200.

[3] 曾仲意.蛇傷致局部組織壞死的機理和防治研究現況[J].蛇志，2001,13[4]:73-75.

[4] 王斌,邵新中,高順紅,等.游離胸臍皮瓣修復四肢軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(3):383-384.

[5] Rozen WM,Ashton MW,Pan WR,et al.Anatomical varia-tions in the harvest of anterolateral thigh lap perforators:acadaveric and clinical study[J].Microsurgery,2009,29(1):16- 23.

[6] Tang CL,Wu YC,Lai CH,et al．Salvage for pectoralismajor myocu- taneous lap failure in head and neck recon-struction by microvascu- lar lap[J]．J Plast Surg HandSurg，2012,46(5):335- 338.

[7] Sananpanich K,Tu YK,Chalidapong PK.Flow-through anterolater-al thigh flap for simultaneous soft tissue and long vascular gap re-construction in extremity injuries:anatomical study and case report[J].Injury,2008,39(4):47-54.

[8] Chen HC,Tang YB.Anterolateral thigh flap:an ideal soft tissueflap[J].Clin Plast Surg,2003,30(3):383-401.

[9] 唐舉玉,李康華,劉俊,等.股前外側游離皮瓣修復足跟大面積軟組織缺損 [J].中華整形外科雜志,2006,22(60):436-438.

[10] Yildirim S,Gideroglu K,Akoz T.Anterolateral thigh flap:ideal free flap choice for lower extremity soft tissue reconstruction [J].J Reconstr Microsurg,2003,19(4):225-233.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.025

2016-08-15；

2016-12-21

*通訊作者，E-mail:1098938198@qq.com.

R628

A

蔣湘蓮)