中心靜脈半永久置管對維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血的影響

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(湘潭市中心醫院腎內科， 湖南 湘潭 411100)

·臨床醫學·

中心靜脈半永久置管對維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血的影響

成建釗*，劉妍，郭自炎

(湘潭市中心醫院腎內科， 湖南 湘潭 411100)

目的探討中心靜脈半永久置管對維持性血液透析患者微炎癥因子水平及腎性貧血的影響。方法對維持性血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，根據置入半永久中心靜脈導管方法不同將血透患者分為撕脫鞘組和導絲組。以門診健康體檢者20例為健康組。記錄導絲組及撕脫鞘組患者尿素下降率(URR)及尿素清除指數(Kt/V)、血常規、C反應蛋白、血清鐵蛋白等指標，比較組間差異。結果經不同方法治療后，兩組患者治療后URR及Kt/V水平差異無統計學意義。與健康組比較，進行血透患者體內C反應蛋白水平、血清鐵蛋白水平均明顯偏高(P<0.05)。維持性血液透析6月后，與撕脫鞘組比較，導絲組患者體內C反應蛋白水平明顯偏低，血清鐵蛋白水平下降，血紅蛋白及紅細胞比容水平下降趨勢減低(P<0.05)。結論維持性血液透析患者處于微炎癥及腎性貧血狀態，且撕脫鞘組微炎癥及腎性貧血狀態更為嚴重。

中心靜脈置管； 血液透析； 微炎癥因子； 腎性貧血

維持性血液透析是治療終末期腎病的主要方式，可有效維持和延長患者的生命。然而，血液透析只允許小分子(分子量為500道爾頓以下)和部分中分子(500～5000道爾頓)的物質通過，但不能完全替代腎臟功能，因此，患者生活質量低于正常人，且相關并發癥的發生率及死亡率依然很高。據報道，全球維持性血液透析患者年死亡率約為20%～30%[1]。目前認為，維持性血液透析患者的微炎癥狀態以及腎性貧血是引發心腦血管并發癥、加重病情、削弱免疫功能及影響患者生存率的原因之一[2]。不同方式的中心靜脈半永久置管對微炎癥狀態的影響鮮有報道。本文通過檢測維持性血液透析患者C反應蛋白、血清鐵蛋白及血紅蛋白等指標，探討導絲法及撕脫鞘法中心靜脈半永久置管對維持性血液透析患者微炎癥因子及腎性貧血影響的差異，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年8月～2016年8月期間于本院接受血液透析患者(血透組)的資料。入選標準：①內生肌酐清除率小于10 mL/min；②慢性腎臟疾病并進行維持性血液透析者；③每周透析2次以上；④對本次研究知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重語言障礙者；②意識模糊者；③精神類疾病者；④急性并發癥以及惡性腫瘤患者。同時納入20例健康志愿者，其中男12例，女8例，年齡20～78歲，平均年齡為42.4±6.8歲。健康組與血透組在年齡性別上差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

根據置入半永久中心靜脈導管方法不同將血透組患者分為撕脫鞘組和導絲組。2013年8月～2015年1月采用撕脫鞘法置入半永久中心靜脈導管(撕脫鞘組30例)，其中男18例，女12例，年齡20～78歲，平均年齡43.4±7.2歲。2015年2月～2016年8月采用導絲法置入半永久中心靜脈導管(導絲組30例)，其中男16例，女14例，年齡21～73歲，平均年齡41.3±6.8歲。兩組患者在性別、年齡、透析齡、體質量、血壓、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，eGFR)、血紅蛋白(Hb)、網織紅細胞(reticulocyte，RC)比例、紅細胞比容(hematocrit，Hct)以及血清鐵蛋白等基線資料方面差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，具體基線資料數據見表1。

表1 兩組患者治療前基線水平比較

1.2治療方法

1.2.1 撕脫鞘法[3]以右側頸靜脈為例，患者處于仰臥位，頭部左偏，暴露右側頸靜脈，以頸內動脈波動處外側0.5～1.0 cm、胸鎖乳突肌內緣、甲狀軟骨處為穿刺點。碘伏消毒，1%利多卡因局麻，將注射器沿乳頭方向插入皮膚，進針角度為30°～40°。為方便觀察針尖是否進入靜脈，插針時始終保持注射器內部呈負壓狀態。當針尖插入靜脈出現回血時，記錄進針角度、方向及針位深度，隨后拔出試穿針。 將穿刺針沿試穿針的方向插入靜脈，并將25 cm彎頭導絲插入穿刺針芯，拔出穿刺針后固定導絲。將隧道針從導管出口至皮下隧道穿刺口拉出。用12Fr擴張器將頸內靜脈擴張，隨后將帶撕脫鞘的擴張導管插入，拔出撕脫鞘內心及導絲。將導管沿撕脫鞘插入靜脈后拔除撕脫鞘。調整導管位置并檢查通暢性，使導管尖端處于胸骨右緣第3肋間，導管動脈端向心側，最后用肝素封管，縫合切口，無菌敷料包扎 。

1.2.2 導絲法[4]在擴張頸靜脈時不用鞘套，而用導管內芯及擴張器擴張，由助手將導管從靜脈端插入，邊進導管邊退導絲，直至導管靜脈端露出2～3 cm導絲，助手拉住導絲，調整好位置，夾閉導管靜脈端接口。其余操作步驟與撕脫鞘法完全相同。

1.3評價方法

1.3.1 尿素下降率(urea reduction rate，URR)及尿素清除指數(urea clearance index，Kt/V)檢測 采用NKF-KDOQI推薦的采血方法對入選患者透析前后進行采血，其中透析前在0.9% NaCl的動脈管路內采血，透析結束時在血泵速度將至100 mL/min時，于動脈端采血2 mL。采用尿素氮試劑盒(南京凱基生物公司)測定兩組患者透析前后的尿素氮。URR及Kt/V用以下公式進行計算:URR(%)=100×(1-透析后尿素氮/透析前尿素氮)；Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W，可用于評估患者透析的充分性。

1.3.2 血紅蛋白、Hct、血清中C反應蛋白及血清鐵蛋白含量測定 兩組患者在進行本次研究治療前及本次研究觀察穩定血液透析后6 月，于清晨采集靜脈血6～7 mL，監測全血中血紅蛋白、Hct、血清中C反應蛋白及血清鐵蛋白含量。其中C反應蛋白采用免疫比濁法檢測，血清鐵蛋白采用放免法檢測，試劑盒購置于中國同位素公司。健康組入組前于清晨采血，按規定步驟測定體內全血中血紅蛋白、Hct、血清中C反應蛋白及鐵蛋白的含量。

2 結 果

2.1導絲組和撕脫鞘組患者透析療效比較從表2可見，經兩種不同方法治療后，兩組患者治療后URR及Kt/V水平組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 導絲組和撕脫鞘組患者透析療效比較

2.2各組血清C反應蛋白、血清鐵蛋白變化對比健康組與血透組血清C反應蛋白、血清鐵蛋白水平發現，維持性血液透析組血清C反應蛋白和鐵蛋白水平明顯高于健康組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 維持性血液透析患者血清C反應蛋白、血清鐵蛋白變化

2.3導絲組和撕脫鞘組血清鐵蛋白及C反應蛋白水平比較治療前，導絲組和撕脫鞘組患者血清鐵蛋白以及C反應蛋白水平間差異無顯著性(P>0.05)；經兩種不同方法治療后，兩組患者治療后體內血清C反應蛋白和鐵蛋白水平較治療前明顯升高(P<0.05)，且撕脫鞘組血清鐵蛋白以及C反應蛋白水平變化更為明顯(P<0.05，表4)。

表4 導絲組和撕脫鞘組血清鐵蛋白以及C反應蛋白水平比較

2.4導絲組和撕脫鞘組血紅蛋白及Hct水平比較治療前，兩組患者血紅蛋白以及Hct水平差異無顯著性(P>0.05)；治療后，兩組患者治療后體內血紅蛋白及Hct水平較治療前下降(予以促紅素支持的情況下，P<0.05)，且撕脫鞘組血紅蛋白及Hct水平變化更為明顯(P<0.05，表5)。

表5 導絲組和撕脫鞘組血紅蛋白以及Hct水平比較

2.5導絲組和撕脫鞘組不良反應發生情況比較兩組患者在觀察期間內均未出現半永久性中心靜脈插管導致的刺激反應、組織增生、局部炎癥及過敏反應；也未見出現材料磨損、腐蝕、生物降解、退化等現象。

3 討 論

慢性腎功能衰竭的患者體內常處于微炎癥狀態，這種狀態不僅能引發患者出現腎性貧血、營養不良、低白蛋白血癥、血透相關淀粉樣變性，同時還易促使動脈粥樣硬化斑塊形成、充血性心力衰竭發生，引發心血管疾病等多種并發癥[5]。單核—巨噬細胞系統在微炎癥狀態時處于激活狀態，多種促炎癥細胞因子被釋放，刺激腎小管上皮細胞活化，導致腎間質單核—巨噬細胞浸潤，對腎功能造成進一步惡化[6]。此外，因微炎癥狀態引發的各類炎癥性損傷，促使基質蛋白含量增多，細胞外基質沉積，形成腎臟纖維化，損害腎臟結構，堵塞腎小管毛細血管，降低有效腎單位，削弱腎小球濾過能力[7]。因此，如何控制和減輕慢性腎功能衰竭患者的微炎癥狀態，成為臨床上減少慢性腎功能衰竭并發癥發生率，降低病死率，提高患者生存質量的新突破點。

維持性血液透析是維持終末期腎病患者生命體征的主要方式，而穩定的血管通路則成為保證血液透析順利進行的關鍵因素。半永久性中心靜脈導管的應用，是對因各種原因不明，長期血液透析且不能行內瘺手術患者的首選方法，該法不僅能保證導管血流量的充足，同時能免去患者每日穿刺的痛苦，提高患者生活質量。但該法與自體動—靜脈內瘺法比較，更容易加重患者體內微炎癥狀態[8]。故對于行中心靜脈半永久置管患者體內微炎癥狀態的關注不容忽視。

C反應蛋白為目前臨床上公認的微炎癥狀態的指標，與心血管疾病關系密切[9]，因其廣泛分布于人體腦脊液、血清、胸腹水、關節滑膜液中，檢測方便，故被譽為重要的炎癥反應標志物[10]。慢性病及慢性炎癥狀態患者體內，血清鐵蛋白水平升高，并與患者炎癥呈正相關，可作為微炎癥狀態的評價指標。研究中對比健康組與維持性血液透析組體內C反應蛋白、血清鐵蛋白水平，結果發現，維持性血液透析患者體內C反應蛋白和血清鐵蛋白水平明顯高于健康組(P<0.05)，證實了維持性血液透析患者存在微炎癥狀態，與文獻[11]報道相似。為尋找更好的血液透析置管方法，對比導絲法與撕脫鞘法兩組患者血液透析6個月后體內C反應蛋白和血清鐵蛋白水平，結果發現，撕脫鞘組患者體內微炎癥反應狀態更為明顯，患者血清中C反應蛋白和血清鐵蛋白水平明顯高于導絲組(P<0.05)。

腎性貧血作為終末期腎病患者并發癥之一，其發病率高達40%～50%[12]。紅細胞生成素在腎性貧血治療中發揮著關鍵作用，體內鐵的缺乏是造成紅細胞生成素作用減弱的重要原因[13]。同時，患者微炎癥狀態會抑制靶細胞對紅細胞生成素敏感性，使得腎性貧血進一步惡化。采用中心靜脈半永久置管的維持性血液透析患者，由于在置管過程中使用一定劑量的封管肝素，在封管后一段時間內容易引起患者出現全身性的凝血障礙，嚴重時還易引發出血事件[14]。故對于中心靜脈半永久置管患者體內腎性貧血狀態更應加以留意。本研究發現，維持性血液透析患者體內血紅蛋白含量低于健康志愿者，說明中心靜脈半永久置管會加重患者腎性貧血的發生率。對比導絲法與撕脫鞘法兩組患者血液透析6個月后體內血紅蛋白水平，結果發現，撕脫鞘組患者體內腎性貧血狀態更為明顯，患者血清中血紅蛋白含量低于導絲組(P<0.05)。導絲法不采用鞘套，能有效避免撕鞘時造成的靜脈損傷，降低術中血流量[15]，可能成為減輕體內微炎癥狀態及腎性貧血的主要原因。

綜上所述，中心靜脈半永久置管會加重維持性血液透析患者體內微炎癥反應及腎性貧血，且撕脫鞘法置管更易影響患者體內微炎癥狀態，臨床上應予以重視。

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Effectofsemi-permanentdouble-lumencentralvenouscatheteronmicro-inflammatorystateandrenalanemiainmaintenancehemodialysispatients

CHENG Jianzhao,LIU Yan,GUO Ziyan

(DepartmentofNephrology,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

ObjectiveTo observe the effect of semi-permanent double-lumen central venous catheter on micro-inflammatory state and renal anemia in maintenance hemodialysis patients.MethodsClinical data of patients undergoing maintenance hemodialysis was retrospectively ananlyzed.The patients were classified into guidewire group and scabbard group.Twenty healthy people were selected as healthy volunteer group.The URR,Hct,blood routine,serum C-reactive protein and serum ferritin of the maintenance hemodialysi group and the normal control group were detected.ResultsThe URR and Hct of the maintenance hemodialysis patients had no significant difference with those of the healthy volunteer group(P>0.05).The serum C-reactive protein of the maintenance hemodialysis patients were significantly higher than those of the healthy volunteer group.The serum ferritin of the maintenance hemodialysis patients were significantly higher than those of healthy volunteer group (P<0.05).After six months maintenance hemodialysis,the serum C-reactive protein， and the serum ferritinof guidewire group were significantly lower than those of scabbard group,while the hemoglobin and the haematocrit of guidewire group were significantly declined lower than those of scabbard group (P<0.05).ConclusionMicro-inflammatory state and renal anemia exists in maintenance hemodialysis patients,and these phenomenon had much more serious state in scabbard group.

semi-permanent double-lumen central venous catheter； maintenance hemodialysis； micro-inflammatory state； renal anemia

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.024

2017-04-20；

2017-09-28

*通訊作者，E-mail：57989846@qq.com.

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蔣湘蓮)