腭咽成形術與低溫等離子消融術治療小兒鼾癥的臨床療效分析

(成都醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500)

·臨床醫學·

腭咽成形術與低溫等離子消融術治療小兒鼾癥的臨床療效分析

李燕

(成都醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500)

目的探討經鼻內鏡腺樣體聯合扁桃體切除中腭咽成形術(PPP)與低溫等離子消融術治療小兒鼾癥(OSAHS)的臨床療效。方法回顧性分析OSAHS 136例臨床資料，68例采取經鼻內鏡PPP治療(對照組)，68例經鼻內鏡低溫等離子消融術治療(觀察組)。分析兩組患者術中情況、術后情況及并發癥、復發率、遠期療效等相關指標。結果與對照組相比，觀察組患者的手術時間、術中出血量、癥狀緩解時間、疼痛評分、并發癥發生率、復發率均降低；遠期療效增高；但兩組患者術后疼痛時間無差別。結論經鼻內鏡腺樣體聯合扁桃體切除中低溫等離子消融術較PPP臨床療效好。

鼻內鏡； 腺樣體聯合扁桃體切除； 腭咽成形術； 低溫等離子消融術； 小兒鼾癥； 臨床療效

鼾癥( Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS) 是一種常見的耳鼻咽喉科疾病，又稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。腺樣體或扁桃體肥大是患兒發病主要誘因，患者在睡眠的時候會反復出現低通氣或者反復呼吸暫停，而低通氣、反復呼吸暫停容易誘發患者發生低氧血癥、高碳酸血癥，患者機體會發生生理、病理變化，嚴重影響患者的生活質量及生命安全，相對于成年人，兒童發生此病的概率更大[1]。臨床上常見癥狀主要有睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸、遺尿、頭脹、多動、白天精神不振、注意力不集中等。患兒病情較輕時主要癥狀為睡眠時打鼾、遺尿、頭部脹痛、注意力難于集中、患兒多動等；病情嚴重時癥狀主要有肺動脈血管壓力增大、低氧血癥，病情更加嚴重時會出現肺心病等[2-3]。目前，手術切除肥大的病變的扁桃體與腺樣體治療鼾癥是較為有效的治療方法，但是，常規的手術方式，患兒需要忍受較大的疼痛，并且術后恢復時間較長有可能會導致患兒出現其它并發癥，扁桃體的切除也有可能引起功能完全喪失[4]。近幾年，低溫等離子消融術(low-temperature plasma ablation,LTPA)與鼾癥腭咽成形術(palatopharyngoplasty， PPP)治療小兒鼾癥顯示了良好的臨床效果[5]。因此，本研究探究經鼻內鏡腺樣體聯合扁桃體切除中PPP與LTPA治療小兒鼾癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析，將2014年5月～2016年5月在本院治療小兒鼾癥患兒入選病例136例，分為觀察組和對照組(各68例)。觀察組，女性患兒32例，男性患兒36例；年齡3～13歲，平均年齡7.63±1.47歲，平均病程4.21±0.65個月。對照組，女性患兒33例，男性患者35例；年齡3～14歲，平均年齡7.65±1.50歲，平均病程4.30±0.59個月。納入標準：①患兒均通過鼻咽鏡、鼻咽側位片確診腺樣體肥大或扁桃體肥大；②患兒均出現鼾癥的臨床常見現象，癥狀；③所有患兒研究通過本院倫理委員會批準；④患兒家長對于手術方案詳情了解，并簽署知情同意書。排除標準：①患者存在其它嚴重并發癥；②臨床資料不完整；③家長不配合醫護人員。兩組患兒年齡、性別、病程等無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 經鼻內鏡腭咽成形術 患者均經氣管插管，全麻，患兒身體處于平臥頭低位，在肩下墊著枕頭，將Davis開口器放于患兒的口腔內，置口咽部，檢測患兒的腺樣體及扁桃體的病變范圍、程度，經鼻腔注入適量腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜，選擇8號導尿管兩根分別插入二側鼻腔，拉起軟腭，采用彎頭切割吸引器切除患兒肥大的腺樣體(從上極開始，由兩側向中央切除)，注意刀口方向，防止損傷兩側其它組織，摘除患兒扁桃體，并進行止血，將腭咽弓與腭舌弓對位縫合3針，進行腭咽部成形，術后給予患兒止血劑、抗生素[6-7]。

1.2.2 經鼻內鏡低溫等離子消融術 患兒麻醉、身體位置及Davis開口器使用均與對照組患兒一致，探測完患兒病情，通過患兒的鼻腔注入一定量的腎上腺素鹽水(1：10)，達到收縮鼻腔黏膜的效果，使用2根導尿管(8號)插入鼻腔，每側一根，拉起軟腭，系成活結，通過內鏡(70°)，觀察患兒腺樣體、后鼻孔、咽鼓管圓枕各結構的具體關系，采取合適的切割刀頭及系統切除患兒的腺樣體，將注有腎上腺素鹽水后膨脹海綿系于導尿管，然后拉出，達到壓迫腺樣體創面的效果，然后采用低溫等離子射頻儀(Celonlab ENT，德國)射頻消融患兒雙側扁桃體，根據患兒病情選擇合適數量的治療點、治療時間及功率，自上而下切除扁桃體，并止血[8]。

1.3觀察指標以手術時間、術中出血量、術后患者疼痛緩解時間、鼾癥緩解時間、患兒治療有效率及手術后的疼痛評分(6 h、24 h、48 h、72 h)、并發癥、復發率為觀察指標。

1.4診斷標準、療效標準

1.4.1 診斷標準 患兒均通過鼻咽鏡、側位X線片確診腺樣體肥大或扁桃體肥大。扁桃體肥大的診斷標準為雙側扁桃體Ⅱ度以上或單側Ⅲ度肥大，腺樣體肥大的診斷標準為鼻咽鏡檢查顯示腺樣體堵塞后鼻孔>50%。

1.4.2 療效標準 治愈：患兒臨床出現的癥狀幾乎全部消失，每小時呼吸暫停次數小于5次；好轉：癥狀變輕，好轉，每小時患兒呼吸暫停次數大大降低；無效：無治愈和好轉的現象為無效

1.5統計學方法本研究所有數據均應用軟件SPSS22.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗表示計量資料組間差異，計量資料以百分比(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗，當P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術中基本情況觀察組患者的手術時間、術中出血量分別明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后疼痛時間與對照組無統計學差異(P>0.05)；觀察組患者癥狀緩解時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術中基本情況對比

2.2臨床療效觀察組患者治愈和好轉的人數分別為48例、17例，治療有效患者65例，治療有效率為95.59%(65/68)，患者治愈和好轉的人數分別為36例、22例，治療有效患者58例，治療有效率為85.29%(58/68)，觀察組治療有效率明顯高于對照組高于對照組，見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2.3術后不同時間段疼痛評分兩組術后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分見表3，對照組各時間段疼痛評分均高于觀察組，差異有統計學意義。

表3 兩組患者術后不同時間段疼痛評分對比

2.4兩組患者并發癥與復發情況對比觀察組患者有8例患者發生并發癥，并發癥發生率為11.76%，有2例患者復發，復發率為2.94%，對照組患者并發癥發生率、復發率分別為16.18%(11/68)，7.35%(5/68)，對照組患者的并發癥發生率、復發率均高于觀察組，差異有統計學意義(見表4)。

表4 兩組患者并發癥與復發情況對比(例，%)

2.5遠期療效出院后18個月對患兒情況進行回訪與復查，觀察組患兒63例治療有效，遠期治療有效率為92.65%(63/68)，對照組患兒53例治療有效，遠期治療有效率為77.94%(53/68)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

兒童鼾癥多由扁桃體及腺樣體肥大造成，可引發患兒睡眠中呼吸道變窄，氣體交換受阻，血氧飽和度不足，組織尤其是腦組織缺氧，最終造成患兒智力發育不良，后果嚴重。鼾癥患兒隨著病程延長可出現特征性面容，部分患兒甚至可伴有分泌性中耳炎，造成聽力下降。鑒于鼾癥對小兒的巨大影響，臨床醫生多建議早期性手術切除病變扁桃體及腺樣體[9]。鼾癥手術治療原則為徹底切除病變組織，減少手術出血，避免對咽鼓管等正常組織的損傷[10]。

近年來，LTPT在臨床上較為廣泛的應用于軟組織手術，因為其治療溫度低，止血、消融等效果好，且治療中病變組織的周圍組織損傷非常小，因此可以有效的聯合低溫切割、消融技術應用于臨床手術，不僅治療效果良好，患者術后恢復效果也較好，得到了臨床人員的青睞。目前，關于LTPT與PPP的治療效果比較方面的研究較少，一方面可能與該技術沒有完全普及，另一方面可能是由于設備較為昂貴。LTPT不僅無輻射，止血效果良好，而且由于設備中的刀頭細長，韌性好，因而其應用在鼻腔疾病中更加顯示了優越性[11]。LTPT工作原理是通過超低頻率電能激發介質產生等離子體，在低溫下，蛋白質變性后可逆變的溫度內，通過等離子來干擾分子，可以將患者的生物大分子裂解為低分子量氣體，從而達到對患者組織的消融、止血、切割、打孔等功能。由于其具有不同角度、型號、直徑、長度的刀頭，因此應用在咽喉部狹小空間，配合腺樣體切除術，可以有效的進行治療，在鼾癥患者手術干預中有其顯著優勢[12]。而PPP在腺樣體和扁桃體切除中，不僅可以避免暴露扁桃體窩手術后創面，可以減低傷口出血的概率，而且可以大大降低咽側壁及軟腭的張力，從而擴大患兒的口咽腔，對上氣道阻力進一步降低，利于小兒的恢復，也有利于鼾癥的治療[13]。

本研究中，觀察組采取經鼻內鏡LTPT治療，對照組采取經鼻內鏡PPP治療。結果研究顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量分別明顯低于對照組，是由于低溫等離子技術可以有效的進行止血，因此縮短患者的手術時間及出血量；但不影響兩組患者術后疼痛時間；觀察組患者癥狀緩解時間較對照組短，有效率高于對照組，可能是因為低溫等離子術中止血方便，對周圍組織熱損傷小，癥狀緩解時間短，有效率高；術后6 h、24 h、48 h、72 h，對照組疼痛評分均高于觀察組，觀察組的并發癥發生率、復發率分別低于對照組。出院后18個月對患兒情況進行回訪與復查，觀察組患兒遠期治療有效率也高于對照組。兩種方法較傳統的腺樣體聯合扁桃體切除術治療有效率高，手術時間少，是因為手術中聯合使用了鼻內鏡，可以有效放大視野，利于醫生操作。

綜上所述，經鼻內鏡腺樣體聯合扁桃體切除中LTPT較PPP術中時間及出血量少，疼痛緩解快，臨床療效較好，值得臨床推廣。

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Analysisofefficacyofpalatopharyngoplastyandlowtemperatureplasmaablationinthetreatmentofpediatricsnoring

LI Yan

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandnecksurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500，Sichuan,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tonsillectomywith palatopharyngoplasty (PPP) and low temperature plasma ablation (LTPA) in the treatment of pediatric snoring (OSAHS).Methods136 cases of OSAHS were divided into the observation group (68 cases)and control group (68 cases),and their clinical data were analyzed.The control group was treated by nasal endoscopic PPP,and the observation group was treated by nasal endoscopic LTPA.Their intraoperative situation,postoperative condition and complication,recurrence rate and long-term efficacy were analyzed.ResultsCompared to the control group,the operation time,intraoperative blood loss,symptom relief time,pain score,complication rate and recurrence rate were lower in the observation group,and the long-term efficacy of the observation group was higher.But the pain time was no significant difference between the two groups.ConclusionEndoscopic adenoidectomy combined with tonsillectomy in LTPA is more effective than PPP.

endoscopy; adenoidectomy combined with tonsillectomy; palatopharyngoplasty; low temperature plasma ablation; pediatric snoring; clinical efficacy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.06.027

2016-12-15；

2017-09-04

R392

A

秦旭平)