冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除臨床療效及12年隨訪分析研究

胡佳心，阮新民，林 宇

·論著·

冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除臨床療效及12年隨訪分析研究

胡佳心*，阮新民，林 宇

目的探討冠狀動脈旁路移植術(ONCABG)同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除的臨床療效及12年隨訪結果。方法選取1999年5月—2007年12月在廣東省中醫院完成ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術患者32例(同期手術組)和單純ONCABG患者97例(單純手術組)。收集其術前、術后臨床資料，并對其進行隨訪，隨訪至2016年10月，觀察心血管主要指標和生存狀況等。結果同期手術組術前左心室射血分數(LVEF)，術前不穩定型心絞痛、左主干病變所占比例，病變血管數，高血壓病史所占比例低于單純手術組，左心室舒張末期內徑高于單純手術組(P<0.05)。同期手術組平均遠端吻合口數低于單純手術組，手術時間、術后機械通氣時間、術后ICU時間、術后住院天數、低心排綜合征、術后腎功能不全、術后多巴胺用量、術后硝酸甘油用量、術后心律失常、住院死亡率高于單純手術組(P<0.05)。術后123例患者存活，83例(67.5%)患者隨訪8～18年，平均隨訪時間為(12.1±2.7)年；其中同期手術組隨訪率為85.2%(23/27)，單純手術組隨訪率為62.5%(60/96)。兩組胸悶、心絞痛等癥狀發生率、新出現的ST-T改變或心律失常發生率、再發急性心肌梗死(AMI)率、再次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)處理率、因心臟事件死亡率、因心臟以外事件死亡率、總死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；同期手術組心力衰竭癥狀發生率、左心室舒張末期內徑高于單純手術組，LVEF低于單純手術組(P<0.05)。單純手術組血管橋閉塞率為20.0%(17/85)，同期手術組為35.4%(17/48)；兩組血管橋閉塞率比較，差異無統計學意義(χ2=3.832，P=0.063)。結論ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除，圍術期并發癥和死亡率高，但術后長期隨訪與單純ONCABG相比，生存結局相似。

冠狀動脈旁路移植術；心臟瓣膜疾病；心臟室壁瘤；隨訪研究

隨著經濟文化水平的不斷提高，人們生活水平得到顯著改善，壽命明顯延長，我國逐步進入老齡化社會。老年冠心病和心臟瓣膜病患者呈逐年增加趨勢，患者多年齡大、病史長、合并疾病多，病情復雜且嚴重，常伴有慢性心力衰竭，生存質量明顯下降，手術風險也較大[1-2]。部分患者術前心功能較差，常合并多器官病變，如冠心病伴心臟瓣膜病和/或室壁瘤形成等，外科治療通常需同時行冠狀動脈旁路移植術(ONCABG)和心臟瓣膜手術和/或室壁瘤切除術[3]。國內外報道圍術期和短期效果不錯[4-5]，但長期隨訪的研究不多。本研究回顧性分析ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術患者和單純ONCABG患者的圍術期資料和12年隨訪資料，以期更好地了解同時行ONCABG和心臟瓣膜手術和/或室壁瘤切除術的長期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取1999年5月—2007年12月在廣東省中醫院完成ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術患者32例(同期手術組)和單純ONCABG患者97例(單純手術組)。排除標準：行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)患者。本研究已通過廣東省中醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 手術方式 單純手術組患者在全身麻醉和體外循環下進行，心肌保護采用10～12 ℃冷血含鉀晶體停跳液(鉀濃度為41.7 mmol/L)單次經主動脈根部順行灌注(240～360 ml)，心臟停跳，然后用含鉀晶體停跳液(鉀濃度為15.4 mmol/L)經冠狀靜脈竇持續逆行灌注(流量為500 ml/h)，先行冠狀動脈遠端吻合，開放循環后再行近端吻合。同期手術組麻醉和體外循環方法同單純手術組，心臟停跳后，先行心臟瓣膜處理(包括主動脈瓣置換、左房室瓣置換、右房室瓣置換、左房室瓣和/或右房室瓣成形等)和/或室壁瘤切除，再行冠狀動脈遠端吻合，最后開放循環后，行主動脈近端吻合。收集患者術前基線資料和術后臨床指標。

1.3 隨訪 對患者進行門診和住院隨訪，部分外地患者電話隨訪，隨訪1～2次/年。隨訪時間截至2016年10月，主要隨訪內容為有無胸悶心絞痛癥狀、心電圖(ECG)、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑、冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查及生存狀況等。

2 結果

2.1 兩組術前基線資料比較 兩組年齡，術前急性心肌梗死、術前陳舊性心肌梗死、糖尿病病史、術前腦血管病變、高血脂、術前腎功能損害〔肌酐(Cr)>132 mmol/L〕所占比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組性別、術前LVEF水平、術前左心室舒張末期內徑，術前不穩定型心絞痛、左主干病變所占比例，病變血管數，高血壓病史所占比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組術后臨床指標比較 同期手術組ONCABG+左房室瓣置換14例(其中生物瓣和機械瓣各7例)，ONCABG+室壁瘤切除8例，ONCABG+主動脈瓣置換(均為機械瓣)6例，ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣置換1例，ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣成形1例，ONCABG+左房室瓣成形1例，ONCABG+左房室瓣成形+右房室瓣成形1例。同期手術組和單純手術組主動脈球囊反搏(IABP)使用率、術后心絞痛發生率、術后腎上腺素用量、術后硝普鈉用量、術后紅細胞用量、術后血漿用量、術后引流量、術后腦血管病變發生率、肺部感染發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組平均遠端吻合口數、手術時間、術后機械通氣時間、術后ICU時間、術后住院天數、低心排綜合征、術后腎功能不全、術后多巴胺用量、術后硝酸甘油用量、術后心律失常、住院死亡率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 術后隨訪資料 術后123例患者存活，83例(67.5%)患者隨訪8～18年，平均隨訪時間為(12.1±2.7)年；其中同期手術組隨訪率為85.2%(23/27)，單純手術組隨訪率為62.5%(60/96)。兩組胸悶、心絞痛等癥狀發生率、新出現的ST-T改變或心律失常發生率、再發急性心肌梗死(AMI)率、再次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)處理率、因心臟事件死亡率、因心臟以外事件死亡率、總死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；同期手術組心力衰竭癥狀發生率、左心室舒張末期內徑高于單純手術組，LVEF低于單純手術組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。血管橋閉塞情況檢查通過冠狀動脈CTA或選擇性血管橋造影進行，冠狀動脈CTA通過外周靜脈注射造影劑，使用64排以上高速螺旋CT掃描，獲得橫切面圖像，再通過計算機重建技術，將血管橋重建，以了解血管橋通暢情況；選擇性血管橋造影是將造影導管置于血管橋開口或內乳動脈開口進行造影，以了解血管橋通暢情況(見圖1)。單純手術組共24例85根血管橋進行冠狀動脈CTA或選擇性血管橋造影，其中17根血管橋閉塞，閉塞率為20.0%；同期手術組共18例48根血管橋進行冠狀動脈CTA或選擇性血管橋造影，其中17根血管橋閉塞，閉塞率為35.4%；兩組血管橋閉塞率比較，差異無統計學意義(χ2=3.832，P=0.063)。

注：A=冠狀動脈CTA檢查示左側內乳動脈橋(LIMA橋)和靜脈橋情況，B=選擇性大隱靜脈橋造影顯示橋血管通暢

圖1 冠狀動脈CTA和選擇性冠狀動脈造影顯示橋血管狹窄或閉塞情況

Figure1 Vascular graft stenosis or occlusion detected by coronary CTA and angiography

3 討論

隨著人口老齡化和生活方式的改變，高血壓、糖尿病和高脂血癥等冠心病高危因素明顯增多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患病率顯著增加，發生心肌梗死后室壁瘤形成率也逐年上升，另外，冠心病合并退行性或風濕性瓣膜病患者也越來越多，對合并多種疾病的患者，在外科手術時，需一并處理[4-9]。

表1 兩組術前基線資料比較

注：a為t值；LVEF=左心室射血分數，Cr=肌酐

表2 兩組術后臨床指標比較

注：a為χ2值；IABP=主動脈球囊反搏

表3 兩組12年隨訪資料比較

注：a為t值；AMI=急性心肌梗死，PCI=經皮冠狀動脈介入治療

本研究結果顯示，因同期手術組以瓣膜病或左心室室壁瘤合并冠心病者居多，故術前反映心功能的指標如LVEF和左心室舒張末期內徑，均較單純手術組差，與文獻報道類似[6-7，10-11]。而術前不穩定型心絞痛、左主干病變、冠狀動脈病變數和高血壓病史等與冠心病相關的指標，則單純手術組高于同期手術組，提示單純手術組冠狀動脈病變較嚴重。

有研究顯示，ONCABG同期行室壁瘤切除術或心臟瓣膜置換術后恢復均較慢，術后機械通氣時間達15～25 h，ICU停留時間達1.5～3.6 d，術后住院天數為10～36 d[5-6，8，11]；本研究結果顯示，同期手術組術后機械通氣時間、術后ICU時間、術后住院天數均長于單純手術組。殷恩智等[5]報道同期ONCABG和瓣膜置換術41例患者，術后腎功能不全發生率為14.6%，低心排綜合征發生率為14.6%，圍術期死亡率為13.6%，本研究同期手術組結果與之類似，也有報道其術后死亡率較低[5，8]。本研究結果顯示，同期手術組平均遠端吻合口數較單純手術組減少，與術前冠狀動脈病變數少有關，但也有文獻報道存在遠端吻合口數較多者〔(3.4±1.5)支〕[12]。手術時間較單純手術組長，與同期手術組需同期行ONCABG和心臟瓣膜處理或室壁瘤切除相關。同期手術組術后低心排綜合征、腎功能不全、心律失常、血管活血藥物用量和住院死亡率等均高于單純手術組，與同期手術組術前病情較嚴重、心功能較差直接相關。

研究結果顯示，同期ONCABG和心臟瓣膜置換術或室壁瘤切除術，心功能均得到顯著改善，心絞痛基本消失，左心室舒張末期內徑較術前縮小[6-8,12-14]。但長期隨訪研究較少，本研究患者隨訪8～18年，平均隨訪時間為(12.1±2.7)年，隨訪率達67.5%。同期手術組在心力衰竭癥狀、左心室舒張末期內徑均較單純手術組高，而LVEF低于單純手術組，可能是由于術前同期手術組心功能較差所致，但長期隨訪結果顯示，兩組死亡率和橋血管閉塞率比較無差異，提示生存結局相似。

本研究對同期行ONCABG與心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術患者的術前、術中、術后結果以及術后平均長達12年的隨訪結果進行比較分析，國內報道較少。然而，本研究屬于回顧性隊列研究，例數偏少，且部分患者未隨訪到，有待進一步研究和隨訪。

作者貢獻：胡佳心進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集、數據整理、統計學處理、撰寫論文；胡佳心、林宇進行結果的分析與解釋、論文的修訂；胡佳心、阮新民負責文章的質量控制及審校；胡佳心、阮新民、林宇對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]馬黎明，褚衍林，徐向明，等.心臟瓣膜替換并冠狀動脈旁路移植同期施行手術40例報告[J].心肺血管病雜志，2009，28(5):301-303.DOI:10.3969/j.issn.1007.5062.2009.05.003.

MA L M,CHU Y L,XU X M,et al.Combined valve replacement with coronary artery bypass grafting:report of 40 cases[J].Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases,2009,28(5)：301-303.DOI:10.3969/j.issn.1007.5062.2009.05.003.

[2]SUTTON M G,SHARPE N.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy[J].Circulation,2000,101(25):2981.DOI:10.1161/01.CIR.101.25.2981.

[3]KOHAYASHI K J,WILLISMS J A,NWAKANMA L,et al.Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass:assending the impact of multiple grafts[J].Ann Thorac Surg,2007,83(3):969-978.DOI:10.1016/j.athoracsur.2006.10.027.

[4]葛廣全，何書武，陳道虎，等.心臟瓣膜手術同期冠狀動脈旁路手術治療冠心病合并瓣膜病的臨床觀察[J].實用預防醫學，2012，19(1):96-98.DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2012.01.040.

GE G Q,HE S W,CHEN D H,et al.Clinical study of combined cardiac valve operation and coronary artery bypass grafting in elderly patients with coronary heart disease and valvular disease[J].Practical Preventive Medicine，2012，19(1)：96-98.DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2012.01.040.

[5]殷恩智，田偉臣，李剛，等.同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術治療冠心病合并心臟瓣膜病的臨床研究[J].現代生物醫學進展，2014，14(10):1890-1892.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2014.10.020.

YIN E Z,TIAN W C,LI G，et al.Clinical study on the synchronous cardiac valve operation plus coronary artery bypass grafting in the treatment of coronary heart disease combined with valvular heart disease[J].Progress in Modern Biomedicine，2014，14(10):1890-1892.DOI:10.13241/j.cnki.pmb.2014.10.020.

[6]宋士秋，劉曉川，張健群，等.非體外循環下左心室重建聯合冠狀動脈旁路移植術治療左心室室壁瘤[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(1):36-38.

SONG S Q,LIU X C,ZHANG J Q，et al.Off-pump left ventricular reconstruction and coronary artery bypass grafting for left ventricular aneurysm[J].Journal of Practical Diagnosis and Therapy，2012，26(1)：36-38.

[7]張巖，孫寒松，胡盛壽，等.冠心病合并室壁瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(4):410-413.

ZHANG Y,SUN H S,HU S S，et al.Surgical treatment for patients with coronary heart disease and ventricular aneurysm[J].Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，20(4)：410-413.

[8]馬紅艷，胡大清.冠心病合并左室室壁瘤行冠狀動脈旁路移植術未同期行左心室成形術的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(2):207-211.

MA H Y，HU D Q.Clinical analysis of patients with coronary artery disease and left ventricular aneurysm undergoing coronary artery bypass grafting without concomitant surgical ventricular restoration[J].Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，21(2)：207-211.

[9]陳勁進，肖穎彬，陳林，等.同期心臟瓣膜置換與冠狀動脈旁路移植術73例臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2011，33(4):411-413.

CHEN J J,XIAO Y B,CHEN L,et al.Combined coronary artery bypass grafting and cardiac valve replacements：report of 73 cases[J].Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2011，33(4)：411-413.

[10]張海波，孟旭，韓杰，等.278例心臟瓣膜手術同期行冠狀動脈旁路移植術的臨床分析[J].中國綜合臨床，2007，23(12):1097-1099.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2007.12.019.

ZHANG H B,MENG X,HAN J，et al.Coronary bypass grafting combined with concomitant valve operations in 278 cases[J].Clinical Medicine of China，2007，23(12)：1097-1099.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2007.12.019.

[11]董然，陳寶田，劉韜帥，等.非體外及體外循環下左心室運動異常型室壁瘤切除術的臨床療效比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(6):421-425.

DONG R,CHEN B T,LIU T S，et al.Comparison of clinic results of left ventricular dyskinetic aneurysmectomy between off-pump and on-pump[J].Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery，2009，16(6)：421-425.

[12]于洋，顧承雄，韋華，等.心臟不停跳下行瓣膜置換及冠狀動脈旁路移植術[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24(4):242-244.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2008.04.011.

YU Y,GU C X,WEI H，et al.Valve replacement and coronary artery bypass grafting on beating heart[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2008，24(4)：242-244.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2008.04.011.

[13]王忠明，張宇兵，黃瑩山，等.瓣膜置換同期行冠狀動脈旁路移植術21例總結[J].長春中醫藥大學學報，2009，25(4):587-588.

WANG Z M，ZHANG Y B，HUANG Y S，et al.Combined valve replacement with coronary artery bypass grafting:report of 21 cases[J].Journal of Changchun College of Traditional Chinese Medicine，2009，25(4)：587-588.

[14]肖平蘭.心臟瓣膜病伴發冠心病的流行病學研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2008,16(11)：11-13.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2008.11.005.

XIAO P L.The epidemiology analysis of heart valve diseases combining with coronary artery diseases[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2008,16(11)：11-13.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2008.11.005.

OutcomeofConcomitantCoronaryArteryBypassGraftingwithHeartValveReplacementand/orVentricularAneurysmResection:a12-yearFollow-upStudy

HUJia-xin*,RUANXin-min,LINYu

DepartmentofNo.2Cardiovascular,DaxuechengHospital,GuangdongProvincialHospitalofTCM,Guangzhou510105,China

*Correspondingauthor:HUJia-xin,Associateprofessor,Associatechiefphysician;E-mail:1453386845@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of concomitant on-pump coronary artery bypass grafting(ONCABG) with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection by analyzing the results of a 12-year follow-up.MethodsThe enrolled participants were 32 cases underwent concomitant ONCABG with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection(concomitant group) and 97 cases underwent ONCABG(ONCABG group) in Guangdong Provincial Hospital of TCM between May 1999 and December 2007.All of them were followed up till October 2016.The preoperative and postoperative clinical data of them were collected,including major cardiovascular indicators and survival status.ResultsBefore the surgery,the left ventricular ejection fraction(LVEF),prevalence of unstable angina pectoris,left main coronary artery lesions and hypertension,number of lesion vessels in the concomitant group were less than those in the ONCABG group(P<0.05),but left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) was higher than that in the ONCABG group(P<0.05).Patients in the concomitant group had less mean number of distal anastomoses,but longer mean duration of surgery,duration of mechanical ventilation,length of postoperative ICU stay,and length of postoperative hospital stay,higher incidence of postoperative low cardiac output syndrome,postoperative renal dysfunction and postoperative arrhythmia,more average total dose of dopamine and nitroglycerin used postoperatively and higher in-hospital mortality than those in the ONCABG group(P<0.05).Among the 123 case survived,83(67.5%) cases were followed up for 8 to 18 years,with an average of (12.1±2.7) years.The rate of follow-up was 85.2%(23/27) for the concomitant group,while 62.5%(60/96) for the ONCABG group.During the follow-up period,two groups presented similar incidence of chest distress and angina pectoris,lower incidence of ST-T wave changes or arrhythmia and recurrent acute myocardial infarction(AMI),similar rate of retreatment by PCI,rates of deaths from cardiac causes and non-cardiac causes and total death rate(P>0.05),but concomitant group had higher incidence of cardiac failure and higher rate of increased LVEDD,but lower rate of decreased LVEF than the ONCABG group(P<0.05).The rate of vascular graft occlusion in the ONCABG group was not significantly different from that in the concomitant group during the follow-up period〔20.0%(17/85) vs. 35.4%(17/48),χ2=3.832,P=0.063〕.ConclusionAlthough patients in the concomitant group have more perioperative complications and higher in-hospital mortality,they have similar long-term survival outcome as those in the ONCABG group.

Coronary artery bypass;Heart valve diseases;Heart aneurysm;Follow-up studies

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.054

胡佳心，阮新民，林宇.冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除臨床療效及12年隨訪分析研究[J].中國全科醫學，2017，20(35)：4367-4371.[www.chinagp.net]

HU J X,RUAN X M,LIN Y.Outcome of concomitant coronary artery bypass grafting with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection:a 12-year follow-up study[J].Chinese General Practice,2017，20(35)：4367-4371.

廣東省科技計劃資助項目(2014A020212271)——基于PI3K/AKT/Fox01通路研究調脾護心方抑制靜脈橋狹窄的分子機制

510105廣東省廣州市，廣東省中醫院大學城醫院心血管二科

*通信作者：胡佳心，副教授，副主任醫師；E-mail：1453386845@qq.com

2016-12-06；

2017-07-20)

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