以反復喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報道并文獻復習

余 剛，王 磊，張海鄰*

·病例研究·

以反復喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報道并文獻復習

余 剛1，王 磊2，張海鄰1*

目的探討嬰幼兒反復喘息的診斷思路。方法分析1例以反復喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒的臨床診療過程，并復習相關文獻。結果患兒6個月，咳嗽、喘息病程反復發作1個月，均診斷“毛細支氣管炎”給予治療，長期誤診、誤治，直至查胸部X線片提示左肺占位病變，住院后確診成熟縱隔畸胎瘤，手術切除后癥狀消失。結論常規治療嬰幼兒反復喘息效果不佳時，醫生需調整診療思路，綜合考慮呼吸系統、心血管系統或者縱隔疾病等，并重視胸部X線片、過敏原檢測及支氣管鏡術在反復喘息診斷中發揮的作用。

畸胎瘤；縱隔；病例報告

喘息是嬰幼兒期呼吸道最常見的癥狀之一，且常反復發作，有濕疹病史或過敏性疾病家族史時尤為明顯。嬰幼兒反復喘息最常見原因是支氣管哮喘，但需要排除支氣管異物、縱隔占位及氣管發育畸形等方面病因。本文報道1例表現為反復喘息的成熟縱隔畸胎瘤患兒的診治過程，歸納反復喘息的診斷流程，以引起廣大兒科醫生對于嬰幼兒反復喘息診治的重視。

1 病例簡介

患兒男，6個月，無濕疹及喘息史。家族無過敏性鼻炎及支氣管哮喘等過敏性疾病病史。因“反復咳嗽、喘息1月余”于2015-11-03入住本院。患兒1個月前無明顯誘因下出現咳嗽，不劇，無犬吠樣咳嗽，無咳末雞鳴樣回聲，有喉頭痰鳴，伴輕微喘息，無呼吸困難，無發紺，無發熱，無嘔吐，無腹瀉，胃納好。曾多次到當地診所及本院門診就診，診斷“毛細支氣管炎”，予“霧化(布地奈德混懸液/吸入用復方異丙托溴銨溶液)、乙酰半胱氨酸顆粒、化痰中成藥及輸液(利巴韋林針、地塞米松針和氨溴索針)”等治療，患兒咳嗽基本痊愈，但喘息改善不明顯。2015-11-02再次到本院門診就診，予查胸部X線片，提示左肺占位性病變，并可見鈣化影(見圖1)。遂于2015-11-03收住兒童呼吸科，入院時診斷：左肺占位性病變，肺結核待排。體格檢查：神清，精神可，體溫37.3 ℃，心率135次/min，呼吸48次/min，呼吸稍促，三凹征弱陽性，無鼻翼扇動及發紺，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，神經系統檢查陰性，卡疤(+)。入院后完善相關實驗室檢查，血常規：白細胞計數10.7×109/L，嗜中性粒細胞分數0.39，C反應蛋白2 mg/L，總免疫球蛋白E 8 U/ml(參考范圍：0～15 U/ml)，γ干擾素釋放試驗分析技術(IGRA) 0.2 ng/L(參考范圍：0～14.0 ng/L)，免疫球蛋白G 359 mg/dl(參考范圍：370～830 mg/dl)，免疫球蛋白A 22 mg/dl(參考范圍：14～50 mg/dl)，免疫球蛋白M 49 mg/dl(參考范圍：33～125 mg/dl)。胸部增強CT提示左前縱隔巨大占位性病變，畸胎瘤首先考慮；雙肺感染，左下肺阻塞性氣腫改變(見圖2)。修正診斷為胸腔占位：畸胎瘤可能，支氣管肺炎。

經胸外科醫生會診，該患兒有手術指征，轉胸外科于2015-11-10行手術治療，術中發現左側前縱隔巨大腫塊，10.0 cm×8.5 cm×6.0 cm，有完整包膜，內有大量魚肉狀組織，血運不豐富，腫塊內有毛發、骨骼等組織，以及大量淡黃色液體。左肺受壓明顯，左上肺不張，發育較小。病理檢查提示左縱隔囊實性成熟畸胎瘤，灶區可見腦組織，周圍見胸腺組織等(見圖3)。患兒最后確診囊實性成熟縱隔畸胎瘤，術后半個月復查胸部X線片恢復良好(見圖4)，癥狀消失，辦理出院，囑家屬3個月后門診隨訪。

術后3個月，患兒門診隨訪，無咳嗽，無喘息，無氣促等癥狀，肺部聽診雙側呼吸音對稱，未聞及干濕啰音。

圖1 患兒入院前胸部X線片

圖2 患兒胸部增強CT片

注：病理標本示囊實性成熟畸胎瘤，鏡下可見軟骨(A)、腦組織(B)、皮脂腺和鱗狀上皮(C)、胸腺和脂肪組織(D)

圖3 患兒病灶標本病理結果(HE染色，A、B、C×100，D×40)

Figure3 Pathological findings of the biopsy specimens of the focus stained by HE

圖4 患兒術后復查胸部X線片

Figure4 Findings by chest X-ray examining during the postoperative review

2 討論

喘息是一種類似音樂的，高音調和持續的，呼氣時在胸壁被聽到的聲音。任何引起氣管痙攣、分泌物增加、水腫的原因，均可引起氣流受阻，出現臨床癥狀——喘息。由于嬰幼兒正處于生長發育期以及呼吸道解剖生理的特點，喘息是該年齡段呼吸系統疾病最常見的癥狀之一，且常反復發作。全球大約40%的兒童有至少1次的喘息發作[1]，約20%發生于1歲以內的嬰兒期[2]，常伴隨咳嗽、呼吸急促、胸悶或缺氧等癥狀[3]。目前反復喘息次數和時間沒有統一標準，有學者將過去1年中超過1次喘息發作稱為反復喘息[4]。嬰幼兒反復喘息最常見的原因是哮喘，常由病毒等感染誘發，但6歲前僅約30%的反復喘息被確診為哮喘[5]。盡管如此，喘息也是呼吸系統、心血管系統或者縱隔疾病等多種疾病的共同表現，因此，診斷與治療是臨床中較為棘手的問題。

確定正確診斷結論是一種依賴時間考驗的臨床醫學方法，包括詳細詢問病史、仔細體格檢查、恰當的實驗室檢查和治療效果的評估，也需強調觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)的重要性[6]。針對反復喘息的嬰幼兒，筆者認為最基本的是胸部X線片，然后是過敏原檢測和支氣管鏡術。依據病史特點、實驗室檢查、治療效果，從而得出喘息的病因診斷，筆者總結出嬰幼兒反復喘息診治流程圖(見圖5)。

注：a反復喘息指超過3次或持續超過4周；b血管環指肺動脈吊帶或雙主動脈弓等，鏡下見氣管內壁有外壓改變時行胸部CTA確診；c支氣管肺泡灌洗液檢查包括細胞計數、分類和細菌培養

圖5 嬰幼兒反復喘息的診治流程圖

Figure5 Flowchart for the diagnosis and treatment of infants and toddlers with recurrent wheezing

2.1 確認是否為真正的喘息 盡管喘息已經被兒童呼吸內科醫師所熟知，但有些患兒家屬卻用喘息來描述其他一些呼吸系統癥狀，例如喉鳴、喉頭痰鳴或夜間打鼾等。我國人口、民族眾多，各地方言差異較大，人們受教育水平不同，對喘息的理解和描述會不同。國外已有患兒家屬描述喘息正確與否的研究，在葡萄牙南部地區，有一項針對患者和健康專家關于喘息理解的研究，共納入425例患者和299例健康專家，結果令人驚訝，34%的患者不能正確描述喘息，這與受教育程度、呼吸疾病歷史和區域術語相關[7]。英國兒科醫生提出了一種解決方案，給家屬觀看喘息視頻，提高描述喘息癥狀的準確性，研究發現觀看視頻后改變了1/3家屬的初始看法[8]。因此，當喘息病史不能確定時，醫生有必要清晰闡明喘息與其他癥狀的區別，并親自演示或提供視頻資料供家屬參考，以便能得到準確無誤的結果。

2.2 胸部X線片、過敏原檢測和支氣管鏡術在診斷引起反復喘息的不同疾病中的價值 畸胎瘤是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，來源于生殖細胞，分為成熟畸胎瘤(也稱良性畸胎瘤)和未成熟畸胎瘤(也稱惡性畸胎瘤)。縱隔畸胎瘤多起源于前縱隔及胸腺，少數位于后縱隔，發病率低。囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，是畸胎瘤的一種，內含外胚層與中胚層組織，多呈單房囊狀，壁的外層為纖維組織，內層為復層鱗狀上皮及脂肪、汗腺、毛發、毛囊肌肉組織，也可有鈣化、牙齒及骨骼。畸胎瘤早期無明顯癥狀，瘤體增大壓迫周圍臟器而引起臨床表現，如咳嗽、喘息、胸痛或呼氣性呼吸困難等，甚至出現咯血、上呼吸道阻塞、暈厥、上腔靜脈綜合征、肺不張或心臟填塞等嚴重癥狀[9-12]。手術切除是理想的治療手段。由于縱隔畸胎瘤沒有特異性臨床表現，患者可以在產前超聲檢查時被發現，亞急性起病在加重時引起呼吸系統癥狀后被確診[13]。該患兒是瘤體增大壓迫呼吸道引起反復持續喘息，伴有咳嗽，無明顯呼吸困難，均診斷為毛細支氣管炎進行治療，重要的誤診原因是醫生沒有重視喘息的診療流程。當療效不理想時，首先應該對患兒查胸部X線片排除肺部病變，如閉塞性細支氣管炎、支氣管異物等，或縱隔病變，如畸胎瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等。如果胸部X線片提示有肺部病變或縱隔增寬等異常，可以針對性地行支氣管鏡術、血管超聲或高分辨率CT(HRCT)、增強CT掃描以明確性質。

當胸部X線片正常時，第二步是過敏原檢測。嬰幼兒第1次喘息發作稱為毛細支氣管炎，是1歲以內最常見的病毒性下呼吸道感染[14]。病毒包含了呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)、副流感病毒、鼻病毒等。發病高峰是秋冬季節，1歲以內兒童患病率約為10%，2歲則高達90%[15]。一項針對美國3個縣的研究發現，5歲以下兒童RSV感染率大約為20%[16]。對RSV毛細支氣管炎住院患兒隨訪1年發現，大多數均有反復喘息發作[17]。針對有誘發因素、過敏性疾病家族史和自身特應性體質的反復喘息患兒，需要高度警惕哮喘，其是嬰幼兒反復喘息發作的最常見原因。特應性體質(例如總免疫球蛋白E和特異性免疫球蛋白E)可以是哮喘的指向性診斷因素之一[18]。嬰幼兒肺功能檢測的重復性差，其在哮喘診斷中的價值較低[19]。對于3歲以內，過去1年喘息>3次的患兒，可以使用哮喘預測指數(asthma predictor index，API)預測持續性哮喘的危險性。如API陽性，排除其他疾病引起的喘息，臨床考慮哮喘，建議按哮喘規范治療[20]。對于3歲以內，患兒無特應性表現，無過敏性疾病家族史，喘息癥狀反復或持續通常考慮病毒感染誘發的喘息，一般持續至學齡期，部分在12歲時仍然有癥狀[21]。病毒首先感染呼吸道上皮細胞，導致防御反應產生大量細胞因子和趨化因子，激活和募集炎性細胞，啟動免疫應答，損傷的上皮和抗病毒反應引起呼吸道水腫、黏液高分泌和血管通透性增高，從而導致小氣道狹窄引起喘息發作。RSV是嬰幼兒喘息疾病最常見的病原體，流行季節占50%以上。

胸部X線片和過敏原檢測均正常，反復喘息疾病診斷不明確時，支氣管鏡術發揮著重要的作用，特別是確診或協助診斷氣管/支氣管軟化、狹窄、異物、遷延性細菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)和血管環等。氣管/支氣管軟化、狹窄等先天性畸形在新生兒和嬰兒期起病，可表現為持續性或反復喘息、呼吸困難，小嬰兒多有喘息，而大齡兒以慢性咳嗽為主，對β2-受體激動劑、激素及氨茶堿等支氣管擴張劑治療無效，可隨年齡增長，癥狀逐漸改善或消失。支氣管鏡術是診斷氣管/支氣管軟化、狹窄的金標準，其可直觀反映氣管動力性塌陷或狹窄程度。夏宇等[22]報道了229例行纖維支氣管鏡檢查的患兒，確診53例，其中術前臨床初診氣管/支氣管軟化51例，但術后確診僅22例，術前未考慮病例卻有31例通過纖維支氣管鏡檢查確診，漏診率達58.5%，誤診率為16.5%。對于新生兒和嬰兒期起病，常規治療效果不佳，表現為反復或持續喘息的患兒，臨床高度懷疑氣管/支氣管軟化，主張早期行支氣管鏡術，避免漏診、誤診。

反復喘息伴隨慢性濕性咳嗽時，需考慮PBB。PBB是超過4周的濕性咳嗽，50%～75%患者伴喘息[23]，并可合并哮喘、氣管/支氣管軟化等疾病[24-25]。PBB是由細菌引起的支氣管內膜持續性感染，對抗菌藥物反應敏感，胸部HRCT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查中性粒細胞計數升高和/或細菌培養陽性[6]。

異物吸入多發生于2歲以內的兒童，這類患兒常因反復咳嗽或喘息在門診就醫，肺部體征發現單側呼吸音偏低或單側哮鳴音，易與哮喘誤診。典型支氣管異物胸部X線片提示局限性肺氣腫或肺不張。如臨床高度懷疑氣管/支氣管異物，可以行支氣管鏡術明確。

血管環是一類引起氣管和/或食管壓迫的先天性血管畸形，占先天性心臟病的1%～2%。當臨床出現持續或反復喘息、氣促、呼吸困難或吞咽困難、進食緩慢，安靜時減輕，哭鬧或繼發感染時加重，且內科治療效果不佳，支氣管鏡術發現氣管下段或左主支氣管存在外壓性狹窄和氣管內腔狹窄處隨血管搏動時，應考慮到血管環可能。超聲心動圖聯合胸部CTA是血管環診斷和術前評估的最佳實驗室檢查，早期診斷和及時手術是生存的關鍵[26]。

綜上所述，嬰幼兒呼吸道發育尚不完善，喘息常反復發作，最常見的原因是感染誘發的支氣管哮喘，但患兒對常規治療反應欠佳時，臨床醫生需要調整診斷思路，考慮到引起反復喘息的其他呼吸系統、心血管系統或者縱隔疾病等。嬰幼兒反復喘息的診斷仍面臨很大挑戰，兒科醫生需要重視診治流程，胸部X線片、過敏原檢測及支氣管鏡術可發揮重要作用。

作者貢獻：余剛進行課題設計與實施，成文并對文章負責；王磊進行負責收集整理病例資料及查閱文獻；余剛、張海鄰進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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PediatricMediastinalTeratomawithRecurrentWheezing：OneCaseReportandLiteratureReview

YUGang1,WANGLei2,ZHANGHai-lin1*

1.DepartmentofPediatricRespiratoryMedicine,theSecondAffiliatedHospitalandYuyingChildren′sHospitalofWMU,Wenzhou325000,China2.2012AdmittedStudentinPediatricClass,WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

*Correspondingauthor：ZHANGHai-lin,Chiefphysician；E-mail：zhlwz97@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the diagnosis for recurrent wheezing in infants and toddlers.MethodsWe analyzed the clinical diagnosis and treatment for one case of pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing and reviewed the associated literature.ResultsThe six-month-old patient was misdiagnosed and treated as bronchiolitis long-termly for 1-month recurrent cough and wheezing.The symptoms disappeared after resection of the mature mediastinal teratoma which was confirmed during hospitalization treatment after being found by chest X-ray examining as a space-occupying lesion in the left lung.ConclusionWhen an infant or toddler with recurrent wheezing is unresponsive to the conventional therapy,doctors need to adjust the previous ideas about diagnosis and treatment,and think whether the patient has respiratory,cardiovascular,or mediastinal diseases.Moreover,the role of chest X-ray examining,allergen testing and bronchoscopy testing should be valued during the diagnosis.

Teratoma；Mediastinum；Case reports

R 730.265.7

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y25

余剛，王磊，張海鄰.以反復喘息為主要癥狀的成熟縱隔畸胎瘤患兒一例報道并文獻復習[J].中國全科醫學，2017，20(35)：4454-4458.[www.chinagp.net]

YU G,WANG L,ZHANG H L.Pediatric mediastinal teratoma with recurrent wheezing：one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(35)：4454-4458.

1.325000浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬第二醫院 育英兒童醫院兒童呼吸科

2.325000浙江省溫州市，溫州醫科大學2012級兒科班

*通信作者：張海鄰，主任醫師；E-mail：zhlwz97@hotmail.com

2016-12-09；

2017-05-31)

陳素芳)