超聲醫學科住院醫師規范化培訓肌骨超聲專業帶教體會

彭曉靜+杭菁+葉新華+李奧

摘要：住院醫師規范化培訓已成為臨床醫師培訓體系中的必需過程。本文針對肌骨超聲的專業特點，結合三個不同培訓階段學習重點，對肌骨超聲專業的培訓帶教模式進行了探討和摸索。

關鍵詞：住院醫師；培訓；肌骨超聲

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）52-0043-02

住院醫師規范化培訓的作用在于使醫學院校的畢業生經過一段時間二級學科規范化培訓后，能夠做到在臨床多發病、常見病的處理中獨當一面，較好地銜接了醫學院校的基礎教育和繼續醫學教育，有利于提高醫生隊伍的整體水平。

超聲醫學作為影像診斷的重要組成部分，在過去的十余年中隨著科技的發展，新技術、新領域層出不窮，肌肉骨骼超聲就是其中之一。有別于心臟、腹部、血管等傳統超聲應用領域，肌骨超聲起步較晚，但因其無放射性損傷，操作簡便，可同時檢查多個關節，易于雙側對比檢查等優點而受到臨床的歡迎。肌骨超聲作為超聲醫學亞專科建設不可缺少的組成部分，有其自身的專業特點。肌骨疾病的超聲正確診斷依賴于解剖知識的掌握及熟練應用。影像學的診斷包括定位和定性兩個方面。人體解剖學作為一門重要的醫學基礎學科，它為超聲醫生提供了必要的人體形態學知識。對人體正常解剖結構的熟悉和掌握，可以對病變的發生部位做出精確的定位。軟組織病變雖然種類繁多，如能正確地定位，對病變的定性診斷可提供幫助，如彈性纖維瘤的診斷。肌骨疾病常為某些細微的病變，對操作者儀器的調節能力要求高，并常需與健側對比才能發現。肌骨超聲有其特有的超聲偽像，如各向異性，而規范化操作技能的培訓可以幫助操作者正確識別，避免造成假陽性。

超聲專業的規培醫生雖然在學校里學習過系統性的超聲理論知識，但課時僅占影像醫學總課時的小部分，重視程度明顯不及放射醫學，而對于新近發展起來的肌骨超聲，更是知之甚少。肌骨超聲與解剖學關系密切，不同學校畢業的規培醫生在醫學院的學習均包括了解剖學教程，但均安排在第一或第二學年。由于事隔多年，大部分的解剖學知識都已記憶模糊，這給肌骨超聲教學帶來一定的困難。肌骨的部分正常組織結構比較精細，掃查起來就需要一定的技巧，更不要說疾病的診斷了。在短短數月的時間里掌握復雜的解剖學、疾病聲像圖特點及超聲檢查方法，難度不小。如果仍然按照腹部、心臟等其他亞專科的方法和模式進行肌骨超聲專業的規范化培訓，難以達到理想的培訓效果。

規培醫生在本院超聲醫學科的培訓共分三個階段：第一時段為理論學習和記錄報告時段；第二時段為帶教學習時段，學習操作程序和手法，學習超聲解剖學和常見病的超聲表現；第三時段為學習操作檢查患者時段，掌握常見疾病超聲診斷及鑒別診斷[1]。針對肌骨超聲的專業特點和規培醫生在學習中遇到的問題，我們在不同的培訓階段給予規培醫生針對性的指導和幫助，在實踐的基礎上對適合肌骨超聲專業的培訓帶教模式進行了探討和摸索。

第一階段主要的任務是理論學習，因此我們帶教的重點放在督促學生理論學習上。學習內容不僅包括肌骨超聲專業內容，還包括相關專業知識的綜合性學習。肌骨超聲專業理論學習內容主要包括解剖知識的溫故知新。解剖學內容雖然浩如煙海，但因為培訓的目的是為各級醫療機構培養能獨立和規范地承擔本專業常見病和多發病診療工作的臨床超聲醫學人才[2]，所以復習的重點放在常見病好發部位上，即四肢六大關節及關節周圍的肌腱神經等結構。理論知識的學習不僅是學生自學，帶教老師也對各類檢查指南進行講解。近幾年來，各亞專業的檢查指南都在逐步制定完善中，2017年出版的《中國肌骨超聲檢查指南》幫助肌骨超聲檢查更加規范化，也使教學有章可循。相關專業知識主要涉及其他影像學如CT、MR及康復醫學科及骨外科等臨床科室。第一階段時間為三個月，第一年的其他時間規培醫生都會在其他科室輪轉學習，輪轉學習可以幫助學員對影像和臨床相關知識有立體化了解，這些多學科基礎理論的積累可以幫助疾病的診斷和鑒別診斷。

第一階段的任務還包括超聲檢查報告的書寫。這是超聲醫生工作中的一項重要內容，是我們和臨床醫生之間溝通的媒介[3]，因此在第一階段專門安排醫療文書講座，由各亞專業組長進行各專業超聲報告書寫的講解，介紹報告模板，使超聲描述和診斷趨于統一。肌骨超聲報告原則上和其他亞專業相似，特殊之處在于涉及的解剖術語較多，規培醫生通過第一階段的理論學習后不管是正常報告、常見病報告還是復雜病變報告的書寫均可勝任。

第二階段的主要任務是學習操作程序和手法。超聲檢查是在動態掃查的過程中發現異常、診斷疾病；掃查時探頭方向或角度稍微改變，超聲切面就會“失之毫厘，謬以千里”，因此超聲的實踐性、應用性決定了第二年的培訓重點在于幫助住院醫生掌握規范化操作技能。超聲可對人體組織器官的運動情況進行實時觀察，非常適用于與運動密切相關的肌骨系統[4]。和其他人體系統不一樣，肌骨系統的正常結構如肌腱、神經等，圖像比較細小，對于學生而言顯示存在一定的困難，因此不同于其他亞專業，肌骨的帶教分為四個環節：首先我們結合機旁講解和示范，強調肌骨超聲掃查中動態、雙側對比等特點，對于最常見的各向異性偽像需手把手示范用調整探頭或改變體位的方法解決，其次規培學員在自己身體上練習正常標準切面的掃查，這樣做的好處之一是因為掌握肌骨超聲的正常切面所耗時較長，如在患者身上練習會產生醫患矛盾，以自身為目標，身體和探頭的配合會更協調，方便初學者調整探頭角度、力度和放置部位。熟練后進入學生之間的互練環節，在此階段練習用語言指導掃查對象擺放體位，學會根據不同掃查對象的具體情況選擇不同的角度、力度和機器條件。肌骨超聲的正常結構比較細小，對機器條件的調節技巧要求高，要根據掃查對象自身的實際情況或病變特點在預設值的基礎上實時進行儀器調節，才能得到高質量的標準的切面圖像，這是今后保證超聲診斷準確性的基礎。要熟悉操作界面上的各種功能鍵。規培醫生考核合格后進入最后檢查患者一對一幫教環節，即規培醫生在帶教老師的指導下對患者進行檢查并做出診斷。在此環節規培醫生先檢查患者，帶教老師再核實一遍。對于不一致的地方和學生進行討論，是機器條件調節不恰當，還是切面不標準？在實踐中逐步鞏固和提高臨床分析能力。

在實踐中我們發現規培醫生常不會主動詢問病史，也不擅長觸診，以為超聲診斷是僅僅就圖像論圖像，因此在此階段不僅要教會操作，還要指導問診和觸診，學習根據患者的臨床表現來綜合判斷。

第三階段主要是在具體操作實踐中加強臨床思維能力和科研能力的培養。根據患者的主訴及臨床的要求，肌骨超聲盡可能對疾病進行定位、定性診斷，在臨床實踐中建立全面系統思維理念，如懷疑第一背側骨間肌萎縮的患者先要進行健側和患側對比，確認萎縮的存在后再進行神經掃查，不僅要對尺神經卡壓的最常見部位肘管處進行掃查，還應檢查尺神經全程及其分支；檢查不僅要針對神經，對神經周圍的結構如滑膜、血管等也應一并掃查，盡量找到病因。臨床思維能力培養的重要性在于不僅能夠使醫師全面系統地分析病變、診斷病變，而且有利于住院醫師在以后遇到未曾見過的復雜疑難病例時能夠運用所學方法進行分析，得到正確的診斷結果[5]。

超聲技術的迅速發展給超聲醫生提出了更高的要求，即合格的超聲科醫師不僅要具有過硬的臨床診斷技術水平，同時還應注重科研能力的培養。帶教老師通過疑難病例討論督促規培醫生對病例的隨訪和相關文獻的閱讀，幫助規培醫生在日常工作中發掘科研命題，有效收集和積累科研素材。

綜上所述，在規培醫生的肌骨超聲帶教中我們針對肌骨超聲的特點，結合不同階段的學習重點有的放矢地給予指導，兼顧了操作技能的培訓以及能力的培養，對肌骨超聲專業的培訓模式進行了一定的探索。

參考文獻：

[1]高俊雪，張萬蕾，宋奕寧，等.超聲醫學住院醫師規范化培訓模式的構建[J].中華醫學教育雜志，2015，35（3）：445-447.

[2]劉麗云，王春梅，穆玉明.超聲專業住院醫師規范化培訓的實踐與思考[J].繼續醫學教育，2016，30（4）：7-8.

[3]張群霞，冉海濤，任建麗.超聲科住院醫師規范化培訓帶教體會[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（6）：424-425.

[4]劉巧媚，周丹，徐蕓，等.借助超聲輔助手段促進針刀治療可視化發展[J].湖北中醫藥大學學報，2016，18（4）：117-120.

[5]賈凌云，華揚.血管超聲專業住院醫師規范化培訓策略探討[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14（9）：949-952.