淺議公立醫院內部控制存在的問題及優化對策

公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，其在解決居民基本醫療、體現社會公益性方面發揮著重要的作用，而公立醫院的管理水平高低直接關系著其為社會公眾服務的質量，影響管理水平的最直接因素則是內部控制，因此探討公立醫院內部控制的優化具有實踐意義。本文在分析公立醫院進行內部控制優化必要性的基礎上，總結當前我國公立醫院內部控制體系存在的一些問題，并針對問題提出相應的優化對策，以期能夠有效提升公立醫院的管理水平和為社會公眾服務的質量。

一、公立醫院內部控制概述

公立醫院作為差額事業單位與一般企業相比，其具有以一些獨特性：一是經營目標具有公益性，二是經營活動的獨立性較弱，三是內部管理復雜程度較高，四是公立醫院屬于高風險行業。

正因為如此，我們在此將公立醫院的內部控制定義如下：公立醫院內部控制是為了保證醫院各項業務活動合規合法、資產完整、財務信息可靠真實、提高醫院醫護人員的辦醫效果和效率而制定和實施的一系列制度、方法和流程的統稱。

二、公立醫院進行內部控制優化的必要性分析

公立醫院之所以有必要進行內部控制建設并對其進行優化，主要是因為：

（一）完善的內部控制能夠滿足公立醫院的發展需求

醫療資源的配置情況、醫院的工作效率和經濟運行情況是目前醫院發展的主題，是公立醫院能否提供高質量的社會公眾服務的關鍵，而完善的內部控制機制則在優化資源配置、提高人員的工作效率和保持單位健康穩定運行方面具有重要的推進作用。從這個角度來說，完善的內部控制是能夠滿足公立醫院的發展需求的。

（二）完善的內部控制能夠滿足公立醫院的管理需求

公立醫院較容易出現舞弊行為的地方主要在于藥品、器械、試劑等的采購和基建工程項目，所以公立醫院亟須在這些方面加強管理。內部控制體系中關于風險防范和具體業務層面的控制制度細節可以有效實現對這些經濟活動的監督。因此從這個角度來說，完善的內部控制能夠有效滿足公立醫院的管理需求。

三、公立醫院內部控制體系存在的問題

雖然完善的內部控制體系能夠滿足公立醫院的發展需求和管理需求，但是在實踐中受各種因素的制約，公立醫院的內部控制體系在運行中仍然存在較多問題，具體體現在：

（一）內部控制環境較為薄弱

當前公立醫院內部控制環境較為薄弱，主要體現在兩個方面：一方面是財務管理功能受內部組織機構層疊設置的影響而被弱化，即由于組織機構層次較多，財務管理的工作效率和相關制度的執行力受到影響，從而弱化了醫院的財務管理職能；另一方面則是人力資源管理中存在較多漏洞，即一方面公立醫院缺乏較為科學合理的人才引進機制和員工培訓機制，從而使得醫院內部工作人員普遍缺乏工作積極性，這種客觀上形成了內部控制推行的阻力。

（二）內部控制活動難以有效發揮作用

一直以來，公立醫院在內部控制體系建設中普遍存在“重制度編寫而輕制度執行”的問題，即管理者主要關注的是內部控制制度的建設是否到位，而忽視內部控制制度具體的執行流程，從而使得內部控制制度在實踐中落實時往往難以操作，造成醫院的內部控制活動難以有效發揮作用。

公立醫院的內部控制活動主要包括預算管理、收入管控、采購活動、資產管理等，在此我們以采購活動為例加以分析。公立醫院的采購活動控制存在的主要問題表現在：一是采購活動缺乏合理的預算，從而造成實際需求與采購物資不匹配，造成財政資金浪費，二是出于個人利益目的，利用化整為零的方式來規避《政府采購法》所規定的采購方式；三是在采購驗收環節不夠規范嚴謹，付款審核不夠嚴格，導致實際接收藥品等物資與采購合同上存在差異，造成財政資金的損失。

（三）內部監督不力

內部監督既是防范醫療事故、醫患糾紛發生的主要手段，同時也是提高內部控制有效性的重要方法。在實踐中，對于內部控制的監督主要依賴于內部審計部門。但是由于內部審計部門在實踐中存在如下問題，從而導致其內部監督力度較差：首先是對于內部審計的定位不夠明確的問題，即將內部審計職能與業務職能混淆，從而造成其內部監督的權威性和獨立性缺乏應有的保障；其次是內部審計部門和人員的獨立性不足，即內部審計部門和人員在醫院效益與自身利益相關的情況下，容易出于自身利益考慮而對內部控制存在的問題不能進行客觀評價，難以及時發現其存在的缺陷和問題，造成監督不力；最后則是內部審計在開展業務時存在審計重點不突出、不全面的問題，從而導致內部審計監督難以有效推進至事前和事中，存在滯后性。

四、優化公立醫院內部控制的對策

由于我國公立醫院在內部控制建設及運行過程中存在上述這些問題，從而導致公立醫院的內部控制的有效性普遍不足，亟待優化。筆者從實際工作經驗出發，結合上述這些問題提出如下優化措施：

（一）對公立醫院的內部控制環境進行改善

要改善公立醫院的內部控制環境，可從兩個方面入手：一是重新審視醫院內部的治理結構，并對其加以改善，即根據《衛生事業發展“十二五”規劃》的要求在醫院內部建立較為明晰的法人治理結構，明確所有者、利益相關者和經營者的責權利以形成內部牽制機制；二是對醫院的人力資源進行科學化管理，即既要制定完善的人才選拔機制和員工培訓計劃，又要建立較為完善的績效考核機制和獎懲機制，以有效提升醫院人才的各方面積極性，盡量減少內部控制體現在推進過程中的阻力。

（二）對內部控制活動進行強化

公立醫院應當采取各種有效措施來實現對醫院各項經濟活動進行全面控制：一是要注重內部控制新方法和新技術的應用，提高對內部控制活動的創新性管控；二是要對醫院的內外部經營環境進行梳理，以盡量識別其預期可能會發生的各類風險，并建立風險預警機制以盡量降低風險帶來經濟損失的可能性；三是重新審視醫院的各項經濟活動的風險點及關鍵控制點，找出漏洞并加以完善，防止各種舞弊行為的發生。

仍然以上文所提到的采購活動的內部控制為例，要對其加強管控，可從三個方面對其加以優化：一是設置采購活動“先預算，后計劃，再采購”的流程并嚴格執行，防止采購與實際需求不匹配的問題；二是要做好采購方面的分權和崗位分離制度，確保采購審核審批和需求提出者的有效分離；三是重大采購項目一定要聘請專業評估機構進行評審并經過管理層的集體決策，防止個人進行舞弊行為。

（三）強化內部審計監督

對于公立醫院來說要強化內部審計監督可從三個方面來入手：一是醫院管理層要充分重視內部審計部門在內部控制體系發揮作用中的重要性，并采取措施保障其在醫院中的地位；二是要保證內部審計部門不受管理層制約，提升其獨立性和權威性；三是要在內部審計監督過程中突出重點，盡量以事前和事中監督為主，降低監督的滯后性所帶來經濟損失的可能性。

五、結束語

內部控制體系完善與否關系著公立醫院為社會公眾提供醫療服務的質量，因此在實踐中有必要對其進行研究并加以完善。本文以公立醫院的內部控制為研究對象，在總結當前我國公立醫院內部控制體系存在問題的基礎上，結合公立醫院的實際提出了相應的優化對策，以期能夠對公立醫院內部控制有效性的提升有所啟示。（作者單位為鄭州大學第二附屬醫院）